膈下逐瘀湯對加速肝臟膽道術(shù)后康復(fù)的影響

蔣 金趙國強(qiáng)張 楠苑軍正張兆宏

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2015級，鄭州 450000；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外二區(qū)，鄭州 450000）

膈下逐瘀湯對加速肝臟膽道術(shù)后康復(fù)的影響

蔣 金1趙國強(qiáng)2張 楠2苑軍正2張兆宏2

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2015級，鄭州 450000；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外二區(qū)，鄭州 450000）

目的 觀察膈下逐瘀湯對加快肝臟膽道術(shù)后康復(fù)的臨床療效。方法 選取病區(qū)2016年1月—2017年4月施行肝臟膽道手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為2組。對照組30例，按肝臟和膽道手術(shù)后常規(guī)治療；治療組30例，術(shù)后常規(guī)治療聯(lián)合膈下逐瘀湯治療。對2組患者性別、年齡、麻醉時間、手術(shù)時間、手術(shù)方式、住院時間進(jìn)行記錄和分析。比較2組第1次排氣時間、排便時間、腹痛、腹脹、惡心納差等臨床癥狀及相關(guān)肝臟酶學(xué)指標(biāo)變化。結(jié)果 治療結(jié)束時，治療組在恢復(fù)術(shù)后胃腸道功能，改善術(shù)后腹痛、腹脹、肝損傷方面效果優(yōu)于對照組，p＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 膈下逐瘀湯能夠減少肝膽手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時間，改善術(shù)后臨床癥狀。促進(jìn)肝膽手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

膈下逐瘀湯；肝膽手術(shù)；康復(fù)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)水平的提高，外科手術(shù)方式和技術(shù)也得到了很大的改善和提高。伴隨著腔鏡微創(chuàng)外科的發(fā)展，以及精準(zhǔn)外科理念的完善，外科醫(yī)師在追求減少手術(shù)創(chuàng)傷和縮短患者恢復(fù)時間的研究方面，不斷加強(qiáng)探索，并取得了較好的成果。近年來，以縮短患者住院時間，改善患者術(shù)后康復(fù)速度為研究內(nèi)容的加速康復(fù)外科（FTS）理念迅速興起。加速康復(fù)外科也被稱為術(shù)后快速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS），自丹麥的Kehlet教授[1]首次提出以后，迅速被外科醫(yī)師所關(guān)注，其理念和臨床方案也得到了不斷的完善。加速康復(fù)外科主要是通過采取有效的圍手術(shù)期處理措施，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，如術(shù)前適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持、預(yù)防性藥物應(yīng)用、術(shù)中術(shù)后控制補(bǔ)液量、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、積極控制并發(fā)癥等等，以達(dá)到減輕患者心理和生理創(chuàng)傷，術(shù)后快速康復(fù)的目的。

肝膽手術(shù)是普外科最常見的手術(shù)，其對肝臟的直接損傷和腹腔鏡手術(shù)中高能器械的電灼損傷，都是患者術(shù)后肝損傷和影響康復(fù)的主要原因[2-3]。術(shù)后多表現(xiàn)為肝酶升高，腹部疼痛不適，惡心納差，腹脹等。如何加速改善患者癥狀，促進(jìn)肝膽手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)，成為普外科醫(yī)師需要探索的新課題。在加速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下，中醫(yī)中藥治療成為患者術(shù)后快速改善癥狀的新途徑。中醫(yī)多認(rèn)為肝膽術(shù)后不適病機(jī)多為氣滯血瘀，日久化火所致。治療上多活血化瘀，行氣止痛。膈下逐瘀湯作為五大逐瘀湯之一，在治療瘀血結(jié)于膈下，脘腹疼痛不適方面有很大的優(yōu)勢[4]。本項(xiàng)目對我病區(qū)2016年1月—2017年4月期間施行肝臟膽道手術(shù)患者進(jìn)行研究，術(shù)后應(yīng)用膈下逐瘀湯取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月—2017年4月我病區(qū)收治的患者中符合納入標(biāo)準(zhǔn)者以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，共入選60例。其中包括肝部分切除術(shù)10例，肝膿腫切開引流術(shù)4例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)35例，腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)11例。對照組術(shù)后給予常規(guī)保肝降酶治療30例。其中男13例，女17例；年齡25～71歲，平均 (50.47±13.572)歲。治療組除常規(guī)保肝降酶治療外，聯(lián)合血府逐瘀湯治療30例。其中男12例，女18例；年齡27～72歲，平均 (52.67±14.437)歲。治療組與對照組在性別、年齡等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》[5]，設(shè)定如下標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肝部分切除，肝膿腫切開引流，膽囊切除，膽道切開取石手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；（2） 年齡18～75周歲；（3） 無傳染性疾?。唬?） 內(nèi)科治療無效的膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽囊息肉；（5）術(shù)前評估有手術(shù)適應(yīng)證，無明顯手術(shù)禁忌；（6）除肝膽疾病外，無其他影響術(shù)后康復(fù)的基礎(chǔ)疾?。唬?） 患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 患有慢性肝??； （2） 患有嚴(yán)重的心腦血管疾病或其他重要臟器嚴(yán)重疾病及惡性腫瘤等；（3） 妊娠期婦女；（4） 有其他腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌癥；（5） 不適合進(jìn)行研究的其他因素。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后治療時間未滿5天；（2）術(shù)后病理結(jié)果提示惡性腫瘤；（3）患者主動要求退出。

1.5 分組治療方案 手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。術(shù)后對照組按肝膽手術(shù)術(shù)后常規(guī)治療方案，給予補(bǔ)液，預(yù)防和控制感染、保肝降酶治療等。治療組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合口服膈下逐瘀湯（五靈脂6 g，當(dāng)歸9 g，川芎6 g， 桃仁9 g，牡丹皮6 g， 赤芍6 g， 烏藥6 g，延胡索3 g，甘草9 g，香附6 g，紅花9 g，枳殼6 g。同一批號顆粒劑配成，由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科提供，1劑/d，分2次溫服）。1.6觀察指標(biāo)及評定

1.6.1 主要臨床癥狀指標(biāo) 記錄患者術(shù)后排氣、排便時間。根據(jù)肝膽手術(shù)術(shù)后常見臨床癥狀，擬定4項(xiàng)作為觀察評價內(nèi)容，分別為排氣、排便時間、腹脹、腹痛。肝功能生化指標(biāo)選取谷草轉(zhuǎn)氨酶 (AST)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，總膽紅素 (TBiL)做為觀察內(nèi)容。

1.6.2 腹脹程度評價 0級（0分）：無腹脹感覺；1級（1分）：輕度腹脹，腹壁張力略大，不影響休息和睡眠；2級（2分）：中度腹脹，腹壁張力較大，影響休息睡眠，3級（3分）：重度腹脹，腹壁張力大，不能休息和睡眠。

腹痛程度判斷標(biāo)準(zhǔn)（Prince-Henry法）：0分：咳嗽時無疼痛；1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生；2分：安靜時無疼痛但深呼吸時有疼痛發(fā)生；3分：靜息狀態(tài)時即有疼痛，但較輕微，可忍受；4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，并難以忍受。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理，計量資料：計算均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，分析采用t檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)等。計數(shù)資料：計算各指標(biāo)的構(gòu)成及分布，分析采用卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)等，檢驗(yàn)顯著性標(biāo)準(zhǔn)取a=0.05.

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組性別、年齡、麻醉時間、手術(shù)時間、手術(shù)方式對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

2.2 2組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間對比 結(jié)果見表1。對2組結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)，治療組在術(shù)后第1次肛門排氣時間和第1次排便時間較對照組明顯縮短，p＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明膈下逐瘀湯能夠加速肝膽手術(shù)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。

表1 2組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間對比 （x±s，h）

2.3 2組術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天腹脹腹痛程度比較 結(jié)果見表2～3。

表2 2組術(shù)后第1天、第3天、第5天腹脹程度主觀評分比較（例）

對2組腹脹癥狀主觀評分進(jìn)行Wilcoxon Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。術(shù)后第1天2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組術(shù)后第3天、術(shù)后第5天腹脹程度主觀評分均低于對照組，2組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。說明膈下逐瘀湯在改善術(shù)后腹脹癥狀方面，效果顯著。

表3 2組術(shù)后第1天、第3天、第5天腹痛程度主觀評分比較（例）

對2組腹痛癥狀主觀評分進(jìn)行Wilcoxon Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。治療組術(shù)后第1天、第3天、第5天腹痛程度主觀評分均低于對照組，但術(shù)后第1天、第3天2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第5天腹痛程度主觀評分2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。說明膈下逐瘀湯在改善術(shù)后腹痛癥狀方面，效果顯著。

通過表2～3可以看出，治療組與對照組均有明顯改善術(shù)后臨床癥狀的作用。膈下逐瘀湯治療組在改善臨床癥狀和治療效果方面，明顯優(yōu)于常規(guī)治療。

2.4 肝功能實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)對比 治療結(jié)束，2組肝功能生化指標(biāo)對比見表4。

表4 對照組與治療組治療前后肝功能生化指標(biāo)比較 （x±s）

對照組和治療組術(shù)后第5天與第1天對比，AST、ALT、TBIL含量均明顯下降，p＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后第5天治療組與對照組對比，治療組ALT、TBIL含量均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。2組治療后AST差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明聯(lián)合膈下逐瘀湯治療在改善肝膽手術(shù)術(shù)后肝損傷方面，效果略優(yōu)于單純西藥常規(guī)治療。

3 討論

膈下逐瘀湯對治療肝膽手術(shù)后肝損傷等并發(fā)癥有著明顯的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。膈下逐瘀湯是清代王清任《醫(yī)林改錯》中五大活血化瘀名方之一，受各大醫(yī)家所追捧，在活血化瘀行氣止痛方面效果顯著。其方中當(dāng)歸、桃仁、川芎、紅花能夠活血祛瘀以及通利血脈；烏藥、枳殼、香附能夠發(fā)揮疏肝行氣、止痛的功效；延胡索、五靈脂能化瘀止痛，行氣活血；牡丹皮、赤芍則清熱涼血，有活血散瘀之效；甘草用于調(diào)和諸藥；對治療肝膽術(shù)后癥狀有顯著療效。對其進(jìn)行的現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究大大拓展了膈下逐瘀湯的臨床使用范圍?，F(xiàn)已廣泛用于治療心腦血管疾病、肝膽、脾胃、腸道、胰腺婦科疾病等[5]。且其在婦科，普外科和骨科手術(shù)后的廣泛應(yīng)用，也取得了很好的效果[6-8]，突破了膈下逐瘀湯應(yīng)用的一些禁區(qū)，為手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)提供了新的臨床途徑。

加速康復(fù)外科推薦術(shù)后早期進(jìn)食，不需要等到患者腸道通氣或排便后再恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，而是鼓勵在術(shù)后第1天就可以開始進(jìn)食少量的水或者全流質(zhì)飲食[9]，在術(shù)后第3～4天就可以恢復(fù)半流質(zhì)飲食，并逐漸減少或停止靜脈輸液[10]。在這種理念的引導(dǎo)下，摒棄了常規(guī)術(shù)后無法口服中藥的弊端，也讓中藥的治療效果在術(shù)后康復(fù)過程中得以有效發(fā)揮，無異是加速康復(fù)外科理念的最好詮釋，也為未來中藥在圍手術(shù)期的應(yīng)用和研究提供了廣闊的空間。但是本研究也有一些不足之處，對患者癥狀觀察值評判較為主觀，易造成差異?？陀^指標(biāo)較少，影響結(jié)果可信度。另外樣本量較少，病種較為單一，證型要求度低等，需要通過進(jìn)一步的研究不斷分析，完善評價結(jié)果。

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The Effect of Gexia Zhuyu Decoction on Accelerated Rehabilitation of Liveror Biliary Tract Surgery

JIANG Jin1,ZHAO Guoqiang2,ZHANG Nan2,YUAN Junzheng2,ZHANG Zhaohong2
(1.Grade 2015 Graduate,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 450000,China;2.Ward Two of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 450000,China)

Objective To observe the therapeutic effect of Gexia Zhuyu decoction on accelerated rehabilitation of liveror biliary tract surgery.Methods 60 patients with liver or biliary tract surgery during January 2016 to April 2017 were randomly divided into control group of 30 cases were treated with routine therapy after operation and treatment group of 30 cases were treated with routine treatment combined with Gexia Zhuyu decoction.The age,gender,anesthesia time,surgical operation time,surgical operation method and the length of hospital stay of two groups was compared and analyzed.The clinical symptoms like the first exhaust time,defecation time,abdominal pain,abdominal distention,nausea and inappetence and index changes of related liver enzyme was compared.Results At the end of the treatment,the treatment group was better than control group in the recovery of gastrointestinal function,the improving of postoperative abdominal pain,abdominal distension and liver injury.The result had statistically significant differencep＜0.05.Conclusion Gexia Zhuyu decoction can reduce the recovery time of liver and biliary tract surgery,improve the postoperative clinical symptoms,promote the rapid recovery of patients with liver or biliary tract surgery,and it is worthy to be popularized and applied.

Gexia Zhuyu decoction;hepatobiliary surgery;rehabilitation

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.23.043

1672-2779（2017）-23-0099-03

2017-09-14）