中醫(yī)外治法治療過敏性紫癜的Meta分析※

王艷輝李 涵李新民

（1 河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，鄭州 450000；2 河南中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，鄭州 450000）

中醫(yī)外治法治療過敏性紫癜的Meta分析※

王艷輝1李 涵1李新民2*

（1 河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，鄭州 450000；2 河南中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，鄭州 450000）

目的 系統(tǒng)評價中醫(yī)外治法治療過敏性紫癜的療效及安全性。方法 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，以及Cochrane Library與PubMed等國外數(shù)據(jù)庫，查找中醫(yī)外治法治療過敏性紫癜的隨機對照試驗，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2017年4月9日。2位研究人員分別獨立進行文獻檢索、篩選、質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取，通過RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果 共納入10個隨機對照試驗研究，總樣本量為1340例。Meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)外治法治療過敏性紫癜的治療組與對照組相比，臨床療效總有效率[RR=1.12，95%CI（1.06，1.18），p＜0.0001]，治愈率[RR=1.70，95%CI（1.52，1.91），p＜0.00001]，復發(fā)率[RR=0.45，95%CI （0.27，0.76），P=0.002]，皮膚紫癜療效[RR=1.06，95%CI（1.01，1.11），P=0.01]，皮疹消失時間[MD=-3.15，95%CI（-3.65，-2.65），p＜0.00001]，其差異均具有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。納入研究有1項報道了不良反應情況，其余未加以報道。結(jié)論 中醫(yī)外治法治療過敏性紫癜的療效顯著，與常規(guī)西藥及部分中藥治療相比具有一定優(yōu)勢，但由于本系統(tǒng)評價納入的研究總體質(zhì)量較低，研究數(shù)量較少，結(jié)局指標較單一，故仍需更多大樣本、高質(zhì)量的隨機雙盲對照試驗對中醫(yī)外治法治療過敏性紫癜的療效及安全性加以驗證。

中醫(yī)外治法；過敏性紫癜；隨機對照試驗；Meta分析；不良反應；文獻研究

過敏性紫癜是以小血管炎為主要病變的毛細血管變態(tài)反應性疾病，主要臨床表現(xiàn)為皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛，嚴重者可伴有便血、血尿及蛋白尿[1]。它好發(fā)于冬春季節(jié)，易感人群為2～8歲的兒童，且男性多于女性[2]。它的發(fā)病機制迄今尚未完全明確，但多數(shù)資料認為主要與機體免疫及遺傳因素有關(guān)[3]。中醫(yī)古籍中無此病名記載，現(xiàn)今常將它歸入中醫(yī)學“肌衄”“葡萄疫”等范疇。在治療方面，中西醫(yī)各有其優(yōu)勢，而中醫(yī)外治法更是其中的一朵奇葩，臨床上通過中藥熏洗、中藥熏蒸、中藥泡洗及中藥低溫噴霧等外治方法取得了肯定的療效。但目前尚無針對中醫(yī)外治法治療過敏性紫癜的系統(tǒng)評價，故筆者通過對中醫(yī)外治法治療過敏性紫癜隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，探討其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫包括中文和外文數(shù)據(jù)庫。檢索年限從建庫到2017年4月9日，中文文獻檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。外文文獻檢索PubMed和Cochrane Library。根據(jù)各數(shù)據(jù)庫的不同特點而采取相應的檢索策略，中文檢索詞包括過敏性紫癜、亨諾綜合征、中藥、中醫(yī)藥、中醫(yī)、隨機、對照。英文檢索詞包括allergic purpura、Chinese medicine、Chinese herb、randomized controlled trial。

1.2 研究類型 隨機對照試驗（RCT）。

1.3 納入標準 ①采用隨機對照設計方案；②納入患者均被確診為過敏性紫癜；③治療組采用中醫(yī)外治法包括中藥熏蒸、中藥熏洗、中藥泡洗及中藥低溫噴霧治療和常規(guī)治療，對照組只采用常規(guī)治療。

1.4 排除標準 ①存在其他基礎疾病，本研究方法可能加重基礎疾病病情者；②皮膚存在嚴重血皰及破潰者；③患有其他原因?qū)е碌难苎准白像罢?；④合并使用其他針對皮疹的外用藥物者；⑤綜述、動物實驗及其他非臨床隨機對照試驗的研究；⑥無法明確診斷或資料不全者；⑦數(shù)據(jù)有誤、不完整和無法獲得數(shù)據(jù)以及重復發(fā)表的研究。

1.5 資料提取與質(zhì)量評價 通過中文及外文數(shù)據(jù)庫查找文獻，使用Endnote X7軟件建立文獻管理數(shù)據(jù)庫，將所得文獻導入并刪除重復文獻，然后通過閱讀題目與摘要刪除與本研究明顯無關(guān)的文獻，最后全文下載初篩后的文獻，查看全文再確定最終納入的文獻。資料提取及質(zhì)量評價過程分別由兩名研究者獨立完成，如果產(chǎn)生分歧，通過討論或由另外的研究者協(xié)助解決。文獻質(zhì)量評價工作采用Cochrane評價員手冊對納入文獻的偏倚風險進行評估，主要內(nèi)容包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、受試者及研究人員盲法、結(jié)局評價者盲法、數(shù)據(jù)的完整性、選擇報告結(jié)果及其他偏倚。

1.6 資料分析 使用RevMan 5.3軟件對納入的最終研究進行Meta分析。根據(jù)納入研究提供的不同數(shù)據(jù)類型采用相應的分析方式，其中二分類資料使用相對危險度（RR）描述，以95%CI表示，連續(xù)變量資料使用均數(shù)差（MD）描述，以95%CI表示。在進行統(tǒng)計學異質(zhì)性檢驗時，若P＞0.1，I2＜50%，表示納入研究無異質(zhì)性或者存在異質(zhì)性但尚可接受，此時可采用固定效應模型；若p＜0.1，I2＞50%，表示納入研究存在異質(zhì)性且不可忽略，此時采用隨機效應模型，并分析導致異質(zhì)性的可能原因。當納入研究數(shù)量超過10個時，使用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析[4]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢出相關(guān)研究568篇，包括中文文獻與外文文獻，其中中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫226篇，萬方數(shù)據(jù)庫121篇，維普數(shù)據(jù)庫70篇，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫148篇，PubMed2篇，Cochrane Library 1篇。將全部文獻導入Endnote X7軟件，查重后剩余244篇，閱讀題目與摘要后刪除218篇，將剩余的26篇文獻下載全文并閱讀，根據(jù)納入與排除標準篩選文獻，最終納入研究10項。見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入研究一般特征 共納入10項研究[5-14]包括1340例受試者，發(fā)表時間為2008—2016年，受試者年齡0～70歲，10項研究均報道了男女比例，其中男性797例，女性543例，無受試者脫落或失訪記錄，10項研究均對治療組和對照組的基線情況（性別、年齡、病程、基本癥狀）進行了比較，且均有可比性。見表1。

對于診斷標準，10項研究均進行了報道，其中4項研究[5，8，10-11]采用了《諸福堂實用兒科學》中的診斷標準；2項研究[13-14]采用了《實用兒科學》中的診斷標準；1項研究[7]采用了《臨床皮膚病學》中的診斷標準；1項研究[9]采用了《血液病診斷及療效標準》中的診斷標準；2項研究[6，12]只說明受試者符合過敏性紫癜的診斷標準，未給出具體參照標準。

2.3 方法學質(zhì)量評價 納入10項研究均報道了隨機分組，其中4項研究[8-11]介紹了具體的隨機分組方法，包括隨機表法、按病案號分組、按住院先后順序分組及按就診先后順序分組；10項研究均未進行分配隱藏；均未提及盲法；均保證了結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；均無選擇性報告結(jié)果；其他偏倚來源均不清楚。見表2。

2.4 結(jié)局指標 10項研究均報道了臨床療效總有效率；9項研究[5，7-14]報道了臨床治愈率；2項研究[5，12]報道了皮膚紫癜療效；2項研究[5，12]報道了臨床復發(fā)率；4項研究[5，7，9-10]報道了皮疹癥狀的消失時間；1項研究[10]報道了關(guān)節(jié)腫痛消失時間；1項研究[13]報道了治愈所需時間。見表1。

表1 納入研究一般特征

表2 文獻質(zhì)量評價

2.5 Meta分析結(jié)果

2.5.1 臨床療效總有效率 10項研究共收集病例1340例，治療組675例，有效655例，對照組665例有效570例。異質(zhì)性檢驗顯示P=0.01＜0.1，I2=57%＞50%，提示上述研究存在異質(zhì)性且不可忽略，異質(zhì)性可能來源于治療組中醫(yī)外治法之間的差異等，故采用隨機效應模型進行Meta分 析 ， 結(jié) 果 顯 示RR（95%CI） 為1.12[1.06，1.18]，p＜0.0001，具有統(tǒng)計學差異，提示治療組和對照組的臨床療效總有效率有顯著性差異，且優(yōu)于對照組，表明中醫(yī)外治法治療過敏性紫癜的療效較為肯定。見圖2。

圖2 治療組與對照組臨床療效總有效率比較

2.5.2 治愈率 9項研究[5，7-14]對治療組與對照組的治愈率進行了比較，共收集病例1262例，治療組636例，治愈409例，對照組626例，治愈236例。異質(zhì)性檢驗顯示P=0.05＜0.1，I2=48%＜50%，提示上述研究無異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示RR（95%CI） 為1.70[1.52，1.91]，p＜0.00001，差異具有統(tǒng)計學意義，提示治療組與對照組的治愈率相比有顯著差異，且高于對照組，表明中醫(yī)外治法治療過敏性紫癜的治愈效果值得肯定。見圖3。

圖3 治療組與對照組治愈率比較

2.5.3 復發(fā)率 2項研究[5，12]對治療組及對照組的復發(fā)率進行了比較，共收集病例327例，治療組163例，復發(fā)18例，對照組164例，復發(fā)40例。異質(zhì)性檢驗顯示P=0.95＞0.1，I2=0%＜50%，提示上述研究無異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示RR（95%CI）為0.45[0.27，0.6]，P=0.002，差異具有統(tǒng)計學意義，提示治療組與對照組的復發(fā)率相比有顯著差異，且治療組低于對照組，表明中醫(yī)外治法治療過敏性紫癜的復發(fā)率控制較好。見圖4。

圖4 治療組與對照組復發(fā)率比較

2.5.4 皮膚紫癜療效 2項研究[5，12]對治療組及對照組的皮膚紫癜療效進行了比較，共收集病例327例，治療組163例，有效161例，對照組164例，有效153例。異質(zhì)性檢驗顯示P=0.72＞0.1，I2=0%＜50%，提示上述研究無異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示RR （95%CI） 為1.06[1.01，1.11]，P=0.01，差異具有統(tǒng)計學意義，提示治療組與對照組的皮膚紫癜療效相比有顯著差異，且高于對照組，表明中醫(yī)外治法在治療過敏性紫癜中對減輕皮膚紫癜療效較為肯定。見圖5。

圖5 治療組與對照組皮膚紫癜療效比較

2.5.5 皮疹消失時間 3項研究[5，7，10]對治療組及對照組的皮疹消失時間進行了比較，共收集病例608例，異質(zhì)性檢驗顯示P=0.67＞0.1，I2=0%＜50%，提示上述研究無異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示MD （95%CI） 為 -3.15[-3.65，-2.65]，p＜0.00001，差異具有統(tǒng)計學意義，提示治療組與對照組的皮疹消失時間相比有顯著差異，且低于對照組，表明中醫(yī)外治法在治療過敏性紫癜中對消退皮疹療效較為肯定。見圖6。

圖6 治療組與對照組皮疹消失時間比較

2.6 不良反應 1項研究報道了在治療過程中未出現(xiàn)不良反應[8]，其余9項研究未加以報道。說明在利用中醫(yī)外治法治療過敏性紫癜過程中對不良反應關(guān)注較少，還需大量臨床試驗加以驗證。

2.7 敏感性分析 本研究在進行敏感性分析時，對結(jié)局指標包括臨床總有效率、治愈率、復發(fā)率、皮膚紫癜療效及皮疹消失時間采用固定效應模型與隨機效應模型的方式，結(jié)果表明在使用不同效應模型時，上述指標結(jié)果的方向性及顯著性均未發(fā)生改變。說明本研究的指標結(jié)果在一定程度上較為穩(wěn)定。

2.8 發(fā)表偏倚 對臨床療效總有效率進行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示倒漏斗圖兩側(cè)不對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較大，究其原因可能是納入研究質(zhì)量較低。見圖7。

圖7 臨床總有效率倒漏斗圖

3 討論

3.1 研究結(jié)果 本研究共納入10篇文獻，Meta分析結(jié)果顯示，在臨床療效總有效率、治愈率、復發(fā)率、皮膚紫癜療效及皮疹消失時間這5個方面，治療組與對照組相比均有顯著性差異，且差異具有統(tǒng)計學意義（p＜0.05），提示中醫(yī)外治法治療過敏性紫癜臨床療效顯著，值得推廣。在安全性評價方面，只有1項研究報道了未出現(xiàn)不良反應，故還需更多臨床試驗對中醫(yī)外治法治療過敏性紫癜的安全性加以驗證。

3.2 研究局限性 本系統(tǒng)評價的局限性來源于多個方面，首先，納入的10項研究方法學質(zhì)量較低，只有4項研究[8-11]報道了隨機分組方法，且其中3項為高風險偏倚[9-11]，納入研究均未報道分配方案隱藏及盲法，這些均可能引起偏倚。且各項研究之間納入病例病情嚴重程度不一，治療組采用的中醫(yī)外治方法也不完全相同，這些均會影響到結(jié)果的可比性。另外，納入研究中無外文文獻，這使得本研究的結(jié)果應用范圍存在一定局限性。在發(fā)表偏倚方面，倒漏斗圖結(jié)果顯示為不對稱分布，提示很大可能存在發(fā)表偏倚。以上種種因素在一定程度上均會影響研究結(jié)果的準確性。

3.3 小結(jié) 綜上所述，中醫(yī)外治法治療過敏性紫癜的臨床療效較為顯著，與單一使用西藥相比效果更佳，但由于本次系統(tǒng)評價納入研究質(zhì)量較低，結(jié)局指標較少等原因，還不能得出十分肯定的結(jié)論，仍需要更多高質(zhì)量、多中心、大樣本、嚴格設計的隨機對照試驗來進一步驗證中醫(yī)外治法治療過敏性紫癜的療效及安全性。

[1]陳平，沈群.過敏性紫癜的中醫(yī)研究進展[J].江蘇中醫(yī)藥，2015，47（3）：83-85.

[2]劉金鳳，朱永琴.過敏性紫癜中西醫(yī)病因病機的研究進展[J].中國中醫(yī)急癥，2012，21（1）:99-101.

[3]溫檸如，張君.過敏性紫癜病因及發(fā)病機制的研究進展[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（7）:45-4.

[4]劉銘.系統(tǒng)評價、Meta分析設計與實施方法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:100.

[5]栗京燕，王晨飛，劉翠蘭.中藥泡洗治療兒童過敏性紫癜的觀察和治理[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（18）:2210-2211.

[6]張蕾.運用中醫(yī)外治法治療兒童過敏性紫癜78例療效觀察[A].2014年河南省兒科優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)范管理培訓班及學術(shù)交流會議文集[C].河南：河南省護理學會.2014：623-625.

[7]王津，王?，B.中藥低溫噴霧療法治療過敏性紫癜的臨床應用及護理[J].中國中醫(yī)急癥，2014，23（3）：555-556.

[8]王蔚華，鄢素琪，鄧玉萍，等.中藥泡洗治療皮膚型過敏性紫癜療效觀察[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2012，32（13）:1052-1053.

[9]黃靜，楊燕，李歆，等.中藥外洗聯(lián)合西藥治療兒童過敏性紫癜皮膚型113 例[J].中醫(yī)雜志，2014，55（1）:68-69.

[10]曹廣海，劉翠華，云鷹.中藥熏洗輔助治療兒童過敏性紫癜100例[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2013，11（17）:40-41.

[11]侯艷君.中藥熏洗治療過敏性紫癜（皮膚型）患兒70例臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導刊，2009，11（7）:1233.

[12]李詠梅.中藥熏洗治療過敏性紫癜87例臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（21）:31-32.

[13]侯艷君.中藥熏蒸治療過敏性紫癜（皮膚型）20例臨床觀察[A].第25屆全國中醫(yī)兒科學學術(shù)研討會暨中醫(yī)藥高等教育兒科教學研究會會議學術(shù)論文集[C].遼寧：中華中醫(yī)藥學會.2008：303-304.

[14]黃麗娜，翁麗莎，陳賽珠，等.中藥蒸汽浴輔助治療兒童過敏性紫癜護理觀察[J].中醫(yī)兒科雜志，2016，12（6）:91-93.

The Meta-analysis on External Therapies of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Allergic Purpura

WANG Yanhui1,LI Han1,LI Xinmin2
(1.The First Clinical Medical School,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 450000,China;2.The Basic Medical School,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 450000,China)

Objective To systematically evaluate the efficacy and safety of external therapies of traditional Chinese medicine for allergic purpura.Methods All researches on the randomized controlled trials of allergic purpura treated by external therapies of traditional Chinese medicine were retrieved and collected from Cochrane Library,PubMed,CNKI,WANFANG,VIP,CBM,each database retrieval time until April 9,2017.Two researchers respectively retrieved,screened,assessed quality and extracted data.Revman5.3 software was used to analyze.Results Ten studies involving 1340 participants were included.The Meta analysis results showed that the treatment group of external therapies of traditional Chinese medicine on the clinical efficiency was compared with the controlled group [RR=1.12,95%CI(1.06,1.18),p＜0.0001],the cure rate [RR=1.70,95%CI(1.52,1.91),p＜0.00001],the recurrence rate [RR=0.45,95%CI(0.27,0.76),P=0.002],the curative effect of skin purpura [RR=1.06,95%CI(1.01,1.11),P=0.01],the rash disappearance time [MD=-3.15,95%CI (-3.65,-2.65),p＜0.00001],and the differences were statistically significant (p＜0.05).There was one research that reported untoward effect.Conclusion The external therapies of traditional Chinese medicine for allergic purpura has distinct advantages comparing with conventional Western medicine.But the included researches had low quality,a small quantity and single outcome indicators,so this study still need more large sample and high quality randomized controlled trials to verify.

external therapies of traditional Chinese medicine;allergic purpura;randomized controlled trials;Meta-analysis;adverse reaction;literature research

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.23.029

1672-2779（2017）-23-0065-04

河南中醫(yī)藥大學教育教學改革研究項目【No.2017JX45】

*通訊作者：Xinming081682@126.com

2017-07-07）