貧血性疾病舌象與血象、骨髓象相關(guān)性研究*

夏小軍，段 赟，崔 杰，姜俊峰，姚金華，開金龍，郭炳濤

(1.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.慶陽市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000)

·臨床研究·

貧血性疾病舌象與血象、骨髓象相關(guān)性研究*

夏小軍1，段 赟1，崔 杰1，姜俊峰1，姚金華2，開金龍2，郭炳濤1

(1.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.慶陽市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000)

目的：總結(jié)、歸納貧血性疾病的舌象特征，探索其與血象、骨髓象的相關(guān)性。方法：采用調(diào)查研究的方法對(duì)976例貧血性疾病患者的舌象進(jìn)行分析，總結(jié)其舌象的主要表現(xiàn)形式，并對(duì)舌象與血象、骨髓象的相關(guān)性進(jìn)行研究。結(jié)果：貧血性疾病舌象中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例與厚、膩苔發(fā)生率呈顯著負(fù)相關(guān)；中性粒細(xì)胞比例與黃苔發(fā)生率呈顯著正相關(guān)；淋巴細(xì)胞比例與胖大舌發(fā)生率呈顯著正相關(guān)；平均紅細(xì)胞體積與滑苔、瘀斑舌發(fā)生率呈極顯著正相關(guān)；血紅蛋白含量與淡紅舌發(fā)生率呈極顯著正相關(guān)；骨髓增生活躍與齒痕舌體、滑苔發(fā)生率呈顯著正相關(guān)；骨髓增生減低與暗舌發(fā)生率呈顯著正相關(guān)；骨髓紅系比與黃苔發(fā)生率呈顯著正相關(guān)；骨髓淋巴細(xì)胞比例與白苔舌發(fā)生率呈顯著正相關(guān)。結(jié)論：貧血性疾病舌象與血象、骨髓象中的部分指標(biāo)存在一定相關(guān)性，值得臨床借鑒運(yùn)用和繼續(xù)深化研究。

舌象；外周血象；骨髓象；貧血

舌為心之苗，又為脾之外候。臟腑化生的氣血可通過經(jīng)脈循行周身，而經(jīng)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋將五臟與舌緊密聯(lián)系起來。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：骨髓與血的生成密切相關(guān)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸肮撬鑸?jiān)固,氣血皆從?！闭f明骨髓對(duì)于氣血的重要性?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》曰：“腎生骨髓。”指出骨髓造血的功能與腎之盛衰密切相關(guān)。由此可知，舌象、血和骨髓3者之間有密切聯(lián)系。“有諸于內(nèi)，必形于外”，臟腑之精氣可上榮于舌，故臟腑之虛實(shí)、氣血之盛衰、津液之存亡、邪氣之深淺等均可通過舌象變化反映出來。清代吳坤安言：“病之經(jīng)絡(luò)臟腑，營衛(wèi)氣血，表里陰陽，寒熱虛實(shí)皆形于舌?！币虼?，舌可視為內(nèi)窺臟腑氣血盛衰的外候器官。2012年7月—2015年12月，筆者對(duì)976例貧血性疾病患者舌象與血象、骨髓象的相關(guān)性進(jìn)行調(diào)查研究，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇2012年7月—2015年12月甘肅省慶陽市中醫(yī)醫(yī)院、甘肅省腫瘤醫(yī)院血液科門診和住院的部分貧血性疾病患者976例，其中男367例，女609例；年齡平均(40.15±12.12)歲；病程平均(7.25±5.45)月；缺鐵性貧血(IDA)402例，巨幼細(xì)胞性貧血(MA)259例，溶血性貧血(HA)143例，再生障礙性貧血(AA)75例，骨髓增生異常綜合征-難治性貧血(MDS-RA)97例。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中貧血性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合IDA、MA、HA、AA、MDS-RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初發(fā)病例未經(jīng)藥物干預(yù)治療，或治療后復(fù)發(fā)且停藥1個(gè)月以上者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①同時(shí)符合2種或2種以上的貧血性疾病者；②除外IDA、MA、HA、AA、MDS-RA的其他貧血性疾病者；③合并血小板減少性紫癜、白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液系統(tǒng)其他疾病者；④合并較嚴(yán)重的口腔疾病和消化系統(tǒng)疾病者；⑤有藥物、特殊食物、刮苔等因素干擾，影響舌象正常判定者。

4 臨床研究方法

4.1 制定病例信息資料調(diào)查表

由課題組制定統(tǒng)一的病例信息資料調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容主要包括：患者的一般信息，如性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等；舌體、舌質(zhì)、舌苔等舌象表現(xiàn)形式；血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；疾病診斷及證候診斷結(jié)果等。

4.2 舌象資料采集方法與質(zhì)量控制

所有病例均于晨起空腹?fàn)顟B(tài)下，采用中醫(yī)四診儀(舌面脈信息采集體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng))進(jìn)行神象信息采集；按照《中醫(yī)舌診》[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，由經(jīng)過培訓(xùn)的高年資中醫(yī)師進(jìn)行人工復(fù)核。

4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。相關(guān)系數(shù)(r)按積方差方法計(jì)算，r值介于-1～1。當(dāng)r>0時(shí)，表示兩變量正相關(guān)；當(dāng)r<0時(shí)，表示兩變量負(fù)相關(guān)。

5 結(jié) 果

5.1 貧血性疾病舌象表現(xiàn)形式與分布情況

5.1.1 舌體的表現(xiàn)形式與分布情況

見表1。由表1可見:976例貧血性疾病中，符合不同舌體特征的累計(jì)1447例。其中，正常舌體為105例，占10.76%；異常相兼舌體366例，占37.50%；異常單純舌體502例，占51.74%。

表1 貧血性疾病常見舌體分布情況 例(%)

5.1.2 貧血性疾病舌質(zhì)的表現(xiàn)形式與分布情況

見表2。由表2可見:不同舌質(zhì)在貧血性疾病分布中，淡白舌占79.20%，明顯高于其他舌質(zhì)分布比例；暗舌比例次之，占8.30%；淡紅舌占5.84%；瘀斑舌、青舌、絳紫舌分布比例最低。

表2 貧血性疾病常見舌質(zhì)分布情況 例(%)

5.1.3 貧血性疾病舌苔表現(xiàn)形式與分布情況

見表3。由表3可見:976例貧血性疾病中，符合不同舌苔特征的累計(jì)1 237例。其中，相兼舌苔261例，占26.74%；單純舌苔715例，占73.26%。不同舌苔在貧血性疾病的分布中，滑苔比例最高，占24.59%；白苔、薄苔比例較高，分別占21.41%、18.95%；剝脫苔比例最低。

表3 貧血性疾病常見舌苔分布情況 例(%)

5.2 貧血性疾病舌象與外周血象、骨髓象變化的相關(guān)性

976例貧血性疾病中，共采集舌體1 447例、舌苔1 237例；排除相兼舌體與相兼舌苔，同時(shí)符合單純舌象特征的病例有349例。

5.2.1 舌象與外周血象的相關(guān)性

349例患者舌象與外周血象的相關(guān)性見表4。

其中外周血象指標(biāo)包括白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(N)、淋巴細(xì)胞(L)、血紅蛋白濃度(HGB)、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、血小板(PLT)和網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)。由表4可見:白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例與厚、膩苔發(fā)生率呈顯著負(fù)相關(guān)。

表4 349例舌象特征與外周血象變化的相關(guān)系數(shù)

注：*P≤0.05。

5.2.2 舌象與骨髓象的相關(guān)性

349例患者舌象與骨髓象的相關(guān)性見表5。 由表5可見:骨髓增生活躍與齒痕舌體、滑苔發(fā)生率呈顯著正相關(guān)，提示淋巴細(xì)胞比例越高時(shí)，白苔舌相對(duì)較多。

表5 349例舌象特征與骨髓象變化的相關(guān)系數(shù)

注：*P≤0.05。

6 討 論

6.1 貧血性疾病舌象與外周血象的相關(guān)性探討

現(xiàn)代舌診研究證實(shí)：舌象的變化與多項(xiàng)理化指標(biāo)具有一定的相關(guān)性。然而，舌象與血象相關(guān)性方面的研究資料極少。本研究通過觀察發(fā)現(xiàn)：中醫(yī)學(xué)的舌象與西醫(yī)學(xué)的血象可能存在某種關(guān)聯(lián)性；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例與厚、膩苔發(fā)生率呈顯著負(fù)相關(guān)。但有關(guān)報(bào)道與本次研究結(jié)論不符。如黃小波等[3]對(duì)重癥急性呼吸綜合征(SARS)患者舌苔與血象的相關(guān)性研究表明：SARS患者的WBC與舌苔腐膩呈極顯著正相關(guān)，與舌苔厚薄呈顯著負(fù)相關(guān)；N與舌苔腐膩呈顯著正相關(guān)。與本次研究結(jié)論不符的原因可能是由于SARS與貧血性疾病影響舌苔形成機(jī)制存在差異；另外，貧血性疾病白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞多處于正?；蚱偷臓顟B(tài)，與SARS白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞偏高狀態(tài)不一致，從而導(dǎo)致研究結(jié)果不同。

本研究發(fā)現(xiàn)：中性粒細(xì)胞比例與黃苔發(fā)生率呈顯著正相關(guān)，提示中性粒細(xì)胞比例越高，黃苔相對(duì)較多。中性粒細(xì)胞在黃苔形成中是否會(huì)產(chǎn)生某種作用，目前尚無相關(guān)報(bào)道。雖然本研究結(jié)果顯示黃苔在HA中比例最高，但是中性粒細(xì)胞在HA中的均值是否高于其他貧血性疾病，以及其他中性粒細(xì)胞偏高的疾病是否也存在黃苔發(fā)生率高的情況，目前都尚不明了。王琦[4]從依微生物角度觀察舌苔，研究發(fā)現(xiàn)：舌象黃苔者的胃黏膜幽門螺旋桿菌(Hp)陽性率達(dá)81.9%,白苔僅為18.1%，兩者對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。此表明：黃苔可間接提示胃內(nèi)Hp感染情況，有較大的實(shí)用價(jià)值。至于Hp與中性粒細(xì)胞，以及Hp與HA是否存在某種相關(guān)性，還有待于進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)：淋巴細(xì)胞比例與胖大舌發(fā)生率呈顯著正相關(guān)，提示淋巴細(xì)胞比例越高時(shí)，胖舌相對(duì)較多。本研究結(jié)果顯示：胖大舌在HA、AA中分布比例最高。淋巴細(xì)胞在HA中所占比例尚不明確；在AA中的比例雖然偏高，但絕對(duì)值一般處于較低水平。淋巴細(xì)胞增多，及其比例升高是否與胖大舌形成有關(guān)，目前也無相關(guān)研究報(bào)道。NK細(xì)胞是一群異質(zhì)的淋巴細(xì)胞，能發(fā)揮對(duì)腫瘤的免疫監(jiān)視功能。馬翠玉等[5]通過對(duì)41例慢性乙型肝炎淡嫩舌患者及20例健康人的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)：淡嫩舌患者的自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)水平較健康人降低(P<0.01)。因此，淋巴細(xì)胞中的NK細(xì)胞與胖大舌形成是否存在某種相關(guān)性，可作為一個(gè)方向深入研究。

本研究發(fā)現(xiàn)：MCV與滑苔、瘀斑舌發(fā)生率呈極顯著正相關(guān)，提示紅細(xì)胞體積越大，滑苔、瘀斑舌相對(duì)較多。從本研究舌苔、舌質(zhì)分布情況來看，滑苔在MA中分布比例最高，瘀斑在MDS-RA、AA中分布比例比高。MA、 MDS-RA均為大細(xì)胞性貧血，MCV偏高符合此正相關(guān)性之特點(diǎn)；但是AA系正細(xì)胞性貧血，MCV一般不高，與此相關(guān)性不太符合。MCV值增大對(duì)瘀斑舌的影響可從血流動(dòng)力學(xué)角度進(jìn)行推測：MCV值增大提示紅細(xì)胞體積增大，特別是在MA中還會(huì)伴有不同程度的粒細(xì)胞、血小板體積增大，假設(shè)在血漿容量、血沉較恒定的前提下，隨著MCV值的增大，紅細(xì)胞比容(HCT)將會(huì)增加，從而使全血黏度增加，舌面微循環(huán)阻力增加，很可能促進(jìn)瘀斑舌的形成。至于MCV與滑苔的形成，可能是由于隨著MCV值增大，舌面甚至機(jī)體微循環(huán)動(dòng)力學(xué)或許發(fā)生改變，組織間液與血管內(nèi)液調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致影響舌面的組織間液回流障礙，從而促成滑苔形成。

本研究發(fā)現(xiàn)：血紅蛋白含量與淡紅舌發(fā)生率呈極顯著正相關(guān)，提示血紅蛋白含量越高時(shí)，淡紅舌相對(duì)較多。此可能與血紅蛋白可以反映紅細(xì)胞在貧血性疾病舌表面微循環(huán)的灌注量有關(guān)，當(dāng)血紅蛋白水平較高時(shí)，舌表面微循環(huán)的紅細(xì)胞灌注量也較多，故淡紅舌較多。

6.2 貧血性疾病舌象與骨髓象的相關(guān)性探討

貧血性疾病一般都有骨髓細(xì)胞增生程度、骨髓細(xì)胞計(jì)數(shù)、粒紅比例、其他系統(tǒng)某階段血細(xì)胞比例等發(fā)生改變的現(xiàn)象，即骨髓象改變。骨髓象往往能較早地且在一定程度上較血象更能反映疾病的本質(zhì)，故有血象是骨髓象的延續(xù)之說法。但二者在對(duì)貧血的反映方面有時(shí)并不協(xié)調(diào)一致，如：骨髓象相似而血象有顯著的區(qū)別，或血象相似而骨髓象有顯著的區(qū)別；或骨髓象變化不顯著而血象有顯著變化，或骨髓象有顯著變化而血象變化不顯著等。因此，探討貧血性疾病舌象和骨髓象的相關(guān)性與探討其和血象的相關(guān)性同樣重要，不但可以相互印證、補(bǔ)充，而且有助于對(duì)貧血的病情變化、預(yù)后估計(jì)較早地作出判斷。

本研究發(fā)現(xiàn)：骨髓增生活躍與齒痕舌體、滑苔發(fā)生率呈顯著正相關(guān)，提示骨髓增生活躍越多，齒痕舌體、滑苔相對(duì)較多。本次對(duì)舌苔、舌質(zhì)分布情況的研究顯示：齒痕舌在MA、HA分布比例最高，滑苔在MA、IDA分布比例最高?，F(xiàn)代細(xì)胞形態(tài)學(xué)研究[6]表明：MA、HA、IDA均為增生性貧血，其骨髓象一般具有骨髓增生活躍或明顯活躍、紅細(xì)胞比例增高、粒紅比例倒置等特點(diǎn)。因此，MA、HA、IDA符合舌象與骨髓象呈正相關(guān)的關(guān)系。然而，骨髓增生程度與舌象是否存在內(nèi)在的、必然的聯(lián)系，目前還沒有足夠的證據(jù)來證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)：骨髓增生減低與暗舌發(fā)生率呈顯著正相關(guān)，提示骨髓增生減低越多，暗舌質(zhì)相對(duì)較多。本次對(duì)舌質(zhì)分布情況的研究顯示：暗舌在AA中比例最高，MDS-RA次之?，F(xiàn)代細(xì)胞形態(tài)學(xué)研究[6]表明：AA為增生不良性貧血，其骨髓象特點(diǎn)為骨髓增生明顯或極度低下、非造血細(xì)胞增多、巨核細(xì)胞減少。研究[6]顯示：90%的MDS患者確診時(shí)骨髓增生活躍，約10%患者表現(xiàn)為骨髓增生減低，其主要特點(diǎn)為一系或多系病態(tài)造血。因此，AA的骨髓象特點(diǎn)支持骨髓增生減低與暗舌呈顯著正相關(guān)之結(jié)論；但MDS-RA似乎與之不符。從MDS骨髓象特點(diǎn)來分析：病態(tài)造血可能與暗舌形成存在某種相關(guān)性。骨髓病理學(xué)研究[7]顯示：AA患者的骨髓活檢標(biāo)本中，除造血細(xì)胞減少外，尚有骨髓靜脈竇壁水腫、網(wǎng)狀纖維輕度增加、出血和脈細(xì)血管壞死、成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞增加。此從解剖學(xué)上證實(shí)了AA存在造血微環(huán)境的改變。MDS骨髓微環(huán)境改變有基質(zhì)纖維化、網(wǎng)硬蛋白增多、水腫、血管周圍纖維化、炎癥反應(yīng)，以及所謂的未成熟前體細(xì)胞骨髓異常定位等[7]。由此可以推測：AA、MDS-RA造血微環(huán)境的改變可能影響外周血流變的異常，使外周微循環(huán)發(fā)生障礙、舌末梢血血流速度減慢，故暗舌出現(xiàn)相對(duì)較多。

本研究發(fā)現(xiàn)：骨髓紅系比與黃苔發(fā)生率呈顯著正相關(guān)，提示骨髓紅系比例越高，黃苔相對(duì)較多。本次對(duì)舌苔分布情況的研究顯示：黃苔在HA中最多。HA骨髓象特點(diǎn)為骨髓增生明顯活躍，紅系增生明顯活躍，有核紅細(xì)胞比例高達(dá)0.25～0.6，粒系巨核系未見明顯異常[7]，骨髓破碎、退化、畸形紅細(xì)胞明顯增多。目前研究認(rèn)為：舌面酸堿度對(duì)舌苔形成有一定的影響。袁氏[8]認(rèn)為：正常舌苔和薄苔類患者pH值呈弱堿性或中性，厚苔類患者pH值呈偏酸性，無苔患者pH值更低。至于HA破碎、退化、紅細(xì)胞增多后，其代謝產(chǎn)物迅速堆積是否可能造成血漿、舌面酸堿改變，進(jìn)而促成黃苔形成，目前還未見相關(guān)報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)：淋巴細(xì)胞比例與白苔舌發(fā)生率呈顯著正相關(guān)，提示淋巴細(xì)胞比例越高時(shí)，白苔舌相對(duì)較多。本次對(duì)舌苔分布情況的研究顯示：白苔在AA中比例最高。AA骨髓非造血細(xì)胞如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等比例基本是增高的[6]。淋巴細(xì)胞如何影響舌苔變化，目前還無直接的證據(jù)。大量的體外實(shí)驗(yàn)[9]證實(shí)：AA患者的T淋巴細(xì)胞(主要是CD8+T細(xì)胞亞群)與造血衰密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[9]表明：骨髓是B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生地，并向胸腺提供造血干細(xì)胞，在胸腺發(fā)育成T淋巴細(xì)胞；骨髓中還存在有漿細(xì)胞，可分泌免疫球蛋白，從而發(fā)揮免疫功能。以上均表明：T淋巴細(xì)胞在AA的發(fā)生及機(jī)體免疫功能調(diào)節(jié)方面，具有重要的作用。目前有研究表明：舌苔變化和T細(xì)胞亞群有一定的相關(guān)性。陳文強(qiáng)等[10]對(duì)170例SARS患者的舌苔變化和T細(xì)胞亞群的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：SARS患者CD3降低時(shí)多見薄苔、白苔或腐膩苔，CD8和CD4/CD8降低時(shí)多見薄苔，說明SARS患者所表現(xiàn)的薄苔、白苔或腐膩苔與體內(nèi)細(xì)胞免疫功能低于正常有關(guān)。那么，T淋巴細(xì)胞在促使AA發(fā)生并使其免疫功能下降的同時(shí)是否還通過多種途徑影響AA白苔的形成，尚有待于進(jìn)一步探討。

雖然本研究獲得了諸多方面的可靠結(jié)論，但在進(jìn)一步證實(shí)某些相關(guān)性及其內(nèi)在、深層的因果關(guān)系時(shí)，個(gè)別部分還缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)支持。因此，本研究還有待于中醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、細(xì)胞流體力學(xué)、生物化學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)等諸多交叉學(xué)科一起介入，共同致力于此項(xiàng)工作的深化研究，如此方可取得突破性進(jìn)展。

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B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.12.32

1001-6910(2017)12-0072-06

夏小軍(1965—)，男(漢族)，甘肅靈臺(tái)人，碩士學(xué)位，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)檠翰〖捌洳l(fā)癥的中醫(yī)藥防治。

段赟，副主任醫(yī)師，binbinduan@126.com

2011年甘肅省普通中醫(yī)藥科研立項(xiàng)資助項(xiàng)目(GZK-2011-56)

2017-02-11；

2017-10-26

(編輯 顏 冬)