m-CIMT對腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動功能及ADL影響的meta分析*

徐承建 譚冬平 沈 惠

（1.廣東體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 廣州 510663；2.上海體育學(xué)院研究生部，上海 200438）

m-CIMT對腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動功能及ADL影響的meta分析*

徐承建1譚冬平1沈 惠2

（1.廣東體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 廣州 510663；2.上海體育學(xué)院研究生部，上海 200438）

目的：系統(tǒng)評估改良強(qiáng)制性運(yùn)動療法（m-CIMT）對腦卒中偏癱患者M(jìn)BI與STEF等指標(biāo)的影響效果。方法：采用計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)期刊、萬方、維普、中國知網(wǎng)、中國科技期刊全文等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于m-CIMT對腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動功能恢復(fù)及日常生活能力的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），運(yùn)用Cochranc偏倚風(fēng)險評估工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，對符合相同結(jié)局指標(biāo)的RCT進(jìn)行合并數(shù)據(jù)的Meta分析。結(jié)果：MBI亞組分析，m-CIMT與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義MD=12.92（95%CI，I2=0%，P=0.15）；m-CIMT結(jié)合常規(guī)康復(fù)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義MD=9.34（95%CI ，I2=0%，P=0.07）；實(shí)驗(yàn)組（包括所有干預(yù)方式）與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義MD=10.23（95%CI，I2=0%，P =0.02）。STEF量表meta分析，實(shí)驗(yàn)組（包括所有干預(yù)方式）與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義MD=13.03（95%CI，I2=0%，P =0.01）。結(jié)論：綜合組對MBI的評分均有顯著影響；m-CIMT對腦卒中患者M(jìn)BI無顯著影響，對STEF有顯著影響；m-CIMT結(jié)合常規(guī)康復(fù)對腦卒中患者對STEF無顯著影響。

改良強(qiáng)制性運(yùn)動療法；腦卒中；運(yùn)動功能；Meta分析；隨機(jī)對照試驗(yàn)

腦卒中主要是指腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能障礙。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果推算 ，我國每年腦卒中的發(fā)病率為217/10萬人，全國每年發(fā)病人數(shù)逾150萬人，病殘率高達(dá)86．5%[1-2]。有研究顯示40%-50%的腦卒中患者遺留不同程度的慢性上肢功能損傷[3]，影響卒中患者運(yùn)動功能和日常生活能力。

改良強(qiáng)制性運(yùn)動療法（modified constraint-induced movement therapy ,m-CIMT）在CIMT的基礎(chǔ)上改進(jìn)而得的一種治療方法，對腦卒中后上肢功能障礙的恢復(fù)有積極治療作用[4]。因此，對國內(nèi) m-CIMT治療腦卒中偏癱患者上肢功能障礙及提高 ADL的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）進(jìn)行全面嚴(yán)格的meta分析，力圖找到可以解決上述問題的科學(xué)客觀的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.研究設(shè)計 隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。

1.1.2 研究對象的入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為18歲以上，經(jīng)頭顱CT或MRT檢查證實(shí)的患者，符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的標(biāo)準(zhǔn)。②治療組接受m-CIMT治療或m-CIMT治療結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療，對照組接受常規(guī)康復(fù)治療等。③生命體征平穩(wěn)、無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、意識清晰，可聽從指令。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組干預(yù)措施為改良強(qiáng)制性運(yùn)動療法（m-CIMT）或改良強(qiáng)制性運(yùn)動療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；對照組采用常規(guī)康復(fù)療法等。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)反映患者上肢運(yùn)動功能及日常生活能力的改變。（主要結(jié)局指標(biāo)：①簡易上肢機(jī)能檢查量表（Simple Test for Evaluating Hand Function STEF）此方法是通過手拿不同的物品，記錄整個動作的完成時間，根據(jù)消耗時間的多少來計算得分；②改良 Barthel 指數(shù)量表（modify barthel index, MBI）評定患者日常生活能力。次要結(jié)局指標(biāo)：上肢動作研究量表（the action research arm test, ARAT）、Wolf 運(yùn)動功能測試(wolf motor function test，WMFT) 等。

1.2 檢索策略

以“腦卒中”“改良強(qiáng)制性運(yùn)動療法”“上肢”“日常生活能力”為主題詞，計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)期刊、萬方、維普、中國知網(wǎng)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫中相關(guān)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索截止時間為2016年4月3日。

1.3 數(shù)據(jù)信息提取

由研究人員采用標(biāo)準(zhǔn)化的流程按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選及提取信息，內(nèi)容包括基本信息（作者、發(fā)表年份）、樣本量、受試者年齡、實(shí)驗(yàn)干預(yù)方案、實(shí)驗(yàn)總時間、結(jié)局指標(biāo)等做出初步判斷；如遇分歧、則通過討論解決。指標(biāo)數(shù)據(jù)結(jié)果：受試者實(shí)驗(yàn)前后FMA、MBI、STEF等指標(biāo)及效應(yīng)量的平均數(shù)（Mean）與標(biāo)準(zhǔn)差（SD）。本文納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)處理方式不同，根據(jù)本研究所需數(shù)據(jù)及使用ReMan5.3.5軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換計算器對納入文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)進(jìn)行提取并轉(zhuǎn)換為統(tǒng)一的格式。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理軟件為 ReMan5.3.5，主要對納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚性評估、異質(zhì)性檢驗(yàn)、數(shù)據(jù)合并和繪制偏倚圖和森林圖。異質(zhì)性P值討論：異質(zhì)性檢驗(yàn)中P＞0.10時則納入文獻(xiàn)不具有異質(zhì)性或異質(zhì)性可忽略，P≤0.10則納入文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性；P≤0.10異質(zhì)性判斷以 I2的值為主，I2≤50%則可以忽略異質(zhì)性，50%＜I2≤70%則具有中度的異質(zhì)性，I2＞70%則異質(zhì)性較高不可忽略需要討論異質(zhì)性來源并使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)；效應(yīng)量中P值與統(tǒng)計學(xué)中相同以0.05為臨界點(diǎn)。本文對3種不同運(yùn)動干預(yù)方式的進(jìn)行比較分析，處理數(shù)據(jù)為連續(xù)型數(shù)據(jù)，效應(yīng)量MD95%的置信區(qū)間；每組數(shù)據(jù)間存在較大的異質(zhì)性，故本文采取隨機(jī)效應(yīng)模型和亞組分析的方式對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況和質(zhì)量討論

表1為納入meta分析文獻(xiàn)的基本信息表，關(guān)于改良性強(qiáng)制性運(yùn)動療法對腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動功能及日常生活能力的影響研究僅8篇文獻(xiàn)（共24篇）滿足文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，共涉及樣本量 348人（男：197人，女：125人，未知 26人），5項(xiàng)研究為m-CIMT，3項(xiàng)研究為m-CIMT結(jié)合常規(guī)康復(fù)。

從表1可知納入分析文獻(xiàn)中存在一定的方法學(xué)異質(zhì)性；上官士娜、秦茵、章志超、王文清以及何宗穎的實(shí)驗(yàn)方案為m-CIMT， 張偉明、唐雪琴和曹全榮的實(shí)驗(yàn)方案為 m-CIMT結(jié)合康復(fù)療法；兩種方案綜合訓(xùn)練組運(yùn)動量存在一定差異，實(shí)驗(yàn)周期也存在一定差異；秦茵、章志超實(shí)驗(yàn)周期為2周[5-6]，上官士娜實(shí)驗(yàn)周期為4周[7]，唐雪琴實(shí)驗(yàn)周期為6周[8]，何宗穎、曹全榮實(shí)驗(yàn)周期為8周[9-10]、王文清實(shí)驗(yàn)周期10周[11]，張偉明實(shí)驗(yàn)周期12周[12]，上述可能是異質(zhì)性的主要來源。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息表

2.2 文獻(xiàn)偏倚性評估

圖1為納入文獻(xiàn)偏倚評價圖，Cochrane系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)分別從隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生、隱蔽分組、雙盲實(shí)驗(yàn)、效應(yīng)指標(biāo)盲檢、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不完整、試驗(yàn)指標(biāo)選擇性報告及其他偏倚等 7個評價指標(biāo)對納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險進(jìn)行綜合評價。由圖1知納入分析文獻(xiàn)存在一定偏倚性，共納入8篇文獻(xiàn)，均描述了隨機(jī)分組，所有研究均制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)整體質(zhì)量中等。所有文獻(xiàn)均沒有清晰描述是否采用盲檢，對結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生影響的風(fēng)險較高，章志超的研究信息不全也增加了對結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生影響的風(fēng)險，研究納入文獻(xiàn)數(shù)量＜10 篇，故未作倒置漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

圖1 納入文獻(xiàn)偏倚評價圖

圖2 m-CIMT與對照組STEF評分比較的meta分析

2.3 m-CIMT對STEF評分的影響

有4個研究共計167例患者采用STEF量表評定，比較了m-CIMT與對照組間腦卒中患者上肢運(yùn)動功能狀態(tài)，圖2可知實(shí)驗(yàn)組與對照組納入研究結(jié)果不存在異質(zhì)性（X2=0.66，P=0.88，I2=0%），95%置信區(qū)間總效應(yīng)量13.03（2.98 ，23.07），結(jié)果顯示m-CIMT訓(xùn)練后，腦卒中患者上肢運(yùn)動功能較對照組稍有改善，有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01）。2.4 MBI效應(yīng)量的meta分析

2.4.1 MBI效應(yīng)量綜合分析

有4個研究共計185例患者采用MBI量表評定，比較實(shí)驗(yàn)組與對照組間腦卒中患者日常生活能力，圖3可知實(shí)驗(yàn)組與對照組納入研究結(jié)果不存在異質(zhì)性（X2=0.41，P=0.94，I2=0%），95%置信區(qū)間總效應(yīng)量10.23（1.40 ，19.06），有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02）。

圖3 實(shí)驗(yàn)組（m-CIMT/m-CIMT結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練）與對照組MBI評分比較的meta分析

2.4.2 MBI效應(yīng)量不同干預(yù)方式的亞組分析

納入的8篇文獻(xiàn)中，關(guān)于MBI指標(biāo)的分為兩種干預(yù)方式進(jìn)行干預(yù)：m-CIMT干預(yù)2項(xiàng)，m-CIMT結(jié)合常規(guī)康復(fù)干預(yù)2項(xiàng)。圖5為納入文獻(xiàn)中m-CIMT、m-CIMT結(jié)合常規(guī)康復(fù)和對照組腦卒中患者M(jìn)BI效應(yīng)量數(shù)據(jù)合并的meta亞組分析。由圖 4可知，m-CIMT與對照組合并數(shù)據(jù)異質(zhì)性 X2=0.00，P=1.00，I2=0%），95%置信區(qū)間總效應(yīng)量 12.92（-4.78,30.62），P=0.15。；m-CIMT結(jié)合常規(guī)康復(fù)與對照組合并數(shù)據(jù)異質(zhì)性（X2=0.29，P=0.59，I2=0%），95%置信區(qū)間總效應(yīng)量9.34（-0.85 ，19.53），P=0.07。

圖4 MBI效應(yīng)量meta亞組分析森林圖

3 討論

從實(shí)際治療情況來說，CIMT雖然提高了患者的上肢功能，但過度強(qiáng)調(diào)患側(cè)上肢的單獨(dú)運(yùn)動，從而忽視了上肢的協(xié)同配合運(yùn)動，沒有將治療效果更好的轉(zhuǎn)移到日常的生活中。而 m-CIMT 借鑒了“腦的可塑性”和“大腦功能重組”理論，根據(jù)“可塑”以及“重組”理論，研發(fā)了一系列治療與評定技術(shù)，強(qiáng)調(diào)患者的主動性以及在日常生活中的功能運(yùn)用。劉永平等[13]將CIMT與m-CIMT對腦卒中偏癱患者上肢功能治療效果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，治療前BI及STEF指標(biāo)評分差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過一段時間治療，與治療前相比，STEF和BI的評分發(fā)生顯著性變化（P＜0.05），CIMT組和m-CIMT組可有效提高腦卒中患者上肢的靈敏性和速度。目前國內(nèi)外m-CIMT對腦卒中偏癱患者上肢功能及日常生活能力的影響的研究相對較少，本文搜集國內(nèi)相關(guān)RCT文獻(xiàn)，研究利用meta分析的方法分別比較m-CIMT與常規(guī)康復(fù)治療效果以及在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增用m-CIMT與單純常規(guī)康復(fù)治療的效果。

本研究STEF效應(yīng)量meta分析顯示m-CIMT對STEF評分的提高與對照組相比有顯著性差異（P＜0.01）。何宗穎等通過60名腦卒中患者研究認(rèn)為m-CIMT與常規(guī)康復(fù)治療方法相比，對腦卒中患者上肢運(yùn)動功能、關(guān)節(jié)活動度、手的精細(xì)動作和運(yùn)動速度可以在短時間內(nèi)得到明顯改善，提高日常生活能力。章志超等認(rèn)為m-CIMT可以增強(qiáng)患者日常生活自理能力，提高生活質(zhì)量，對急性期腦卒中患者的上肢功能恢復(fù)具有明顯的療效。本研究MBI效應(yīng)量合并數(shù)據(jù)亞組分析顯示m-CIMT、m-CIMT結(jié)合常規(guī)康復(fù)對MBI評分的提高與對照組相比有顯著性差異(P＜0.05)， m-CIMT與m-CIMT結(jié)合常規(guī)康復(fù)合并效應(yīng)量對MBI的影響（P＞0.05），無顯著性影響。張偉明等干預(yù)措施實(shí)施強(qiáng)度不同，實(shí)驗(yàn)干預(yù)中實(shí)驗(yàn)組每次運(yùn)動時間僅1h，對結(jié)果產(chǎn)生一定影響等。

綜上所述，改良強(qiáng)制性運(yùn)動療法對腦卒中偏癱患者上肢功能康復(fù)以及ADL的提高等方面明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。使用改良強(qiáng)制性運(yùn)動療法對患者的運(yùn)動速度、運(yùn)動質(zhì)量以及自理能力的提高具有積極作用，從而更好的改進(jìn)日常生活活動能力及生活質(zhì)量，從而減輕社會和家庭負(fù)擔(dān)，并為早期康復(fù)治療提供新技術(shù)。

國內(nèi)有關(guān)m-CIMT治療腦卒中后上肢運(yùn)動功能障礙以及日常生活能力的RCT較少，使得目前得到的證據(jù)在數(shù)量和質(zhì)量上難以滿足需要，從而直接影響評價結(jié)果的準(zhǔn)確性。存在一些缺陷：①部分納入研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計欠周密，未進(jìn)行雙盲設(shè)計，方法不嚴(yán)謹(jǐn)，患者個體差異的臨床特性、評估方法等存在異質(zhì)性。②由于文獻(xiàn)數(shù)量較少，未能進(jìn)行敏感性分析，存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險。

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Meta-analysis of Effect of Modified Constraint-induced Movement therapy on Upper Extremity Function and ADL in Stroke Patients with Hemiplegia

XU Chengjian , etal.
(Guangdong Vocational Institue of Sports, Guangzhou 510663, Guangdong, China)

上海體育學(xué)院研究生教育創(chuàng)新基金（yjscx2016026）。

徐承建（1965-），江蘇無錫人，碩士，副教授，研究方向：體育教育與訓(xùn)練。