房顫患者發(fā)生心源性腦梗死的危險(xiǎn)評估

劉祖春

腦梗死是中老年人致死、致殘的主要病種之一。雖然腦梗死屬于神經(jīng)科疾病，但臨床發(fā)現(xiàn)，心血管疾病和腦梗死有著密切的關(guān)系。由心血管疾病引起的腦梗死，臨床上稱為心源性腦梗死。

何謂心源性腦梗死

缺血性腦梗死俗稱腦卒中，是指腦組織因?yàn)楣┭难荛]塞導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，進(jìn)而細(xì)胞死亡，所引起的局灶性（部分性）神經(jīng)功能缺損。若腦梗死的體積較小或位于“功能啞區(qū)”（不影響運(yùn)動或感覺的腦區(qū)），則患者沒有明顯的軀體運(yùn)動或感覺異常，不易被發(fā)現(xiàn)，被稱為“靜息性腦梗死”或“無癥狀性腦梗死”。

腦梗死的癥狀依阻塞的腦血管不同而各異?？梢允蔷植枯^小腦動脈的硬化和閉塞，也可以是大的動脈粥樣硬化和閉塞。其發(fā)病機(jī)制，可以是血栓在腦動脈中形成，即腦血栓形成；也可能是其他部位血管硬化斑塊脫落隨血流流動堵塞了下游的血管。其中由來自心臟的血栓堵塞腦動脈所導(dǎo)致的腦梗死，就稱為心源性腦梗死。

房顫是心源性腦梗死的最重要原因

正常情況下，心血管沒有粥樣硬化，同時(shí)心臟有規(guī)律地搏動，不會產(chǎn)生血栓；若心血管發(fā)生動脈粥樣硬化，同時(shí)出現(xiàn)其他心臟病變，就可能產(chǎn)生血栓。房顫時(shí)，心房搏動完全無規(guī)律，可在心房和心耳中產(chǎn)生血栓；急性心肌梗死和心臟瓣膜病變時(shí)，可在梗死的心壁處或病變的心臟瓣膜上產(chǎn)生血栓。這些血栓很容易脫落，隨血液流動而最后堵塞腦血管，就像老舊自來水管壁上的鐵銹塊，會隨著水的流動而堵在下游較細(xì)的水管中。

大量醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證明，房顫是心源性腦梗死的最重要原因，占所有心源性腦梗死的半數(shù)以上。

房顫導(dǎo)致的腦梗死往往更嚴(yán)重

房顫是老年人中非常常見的心臟病變，隨年齡增加而逐漸增多。有研究發(fā)現(xiàn)，在80歲以上人群中，房顫的患病率可達(dá)6%～8%。我國的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在腦梗死患者中，有房顫者可達(dá)11%。歐美國家的資料顯示，人群中房顫的患病率高達(dá)25%；房顫患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)是無房顫同齡人的6倍。在高齡老人中，房顫很可能是導(dǎo)致腦梗死的最重要原因。

隨著我國人口老齡化越來越嚴(yán)重，房顫人群明顯增多，由房顫導(dǎo)致的腦梗死也將明顯增多。值得注意的是，由于來自心臟的血栓通常體積較大，容易堵塞較大的腦動脈，因而導(dǎo)致的腦梗死面積大，臨床癥狀重，致死率和殘疾率很高，危害性不言而喻。同時(shí)，腦梗死得到治療后，由于心臟中的血栓持續(xù)存在，故房顫患者特別容易出現(xiàn)腦梗死的再發(fā)。

房顫患者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)評估

房顫的典型表現(xiàn)有心慌、疲乏、胸悶、氣急等，有時(shí)自測脈搏會發(fā)現(xiàn)明顯的脈搏不規(guī)則。但也有的房顫臨床表現(xiàn)不典型，輕者有時(shí)很難識別，對積極防治帶來了很大困難。

心電圖是診斷房顫的最可靠方法。按照房顫的持續(xù)時(shí)間長短，可以分為發(fā)作性、持續(xù)性和永久性。發(fā)作性房顫占所有房顫的一半左右，且其導(dǎo)致腦梗死的危險(xiǎn)與其他房顫相同，但因?yàn)槭恰岸虝喊l(fā)作”（可在睡眠中發(fā)生），非常容易被忽略。做24小時(shí)動態(tài)心電圖檢測或持續(xù)時(shí)間更長的檢測，能夠比普通心電圖更為敏感地發(fā)現(xiàn)房顫。

一旦診斷有房顫，就要進(jìn)行腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的評估，即計(jì)算房顫患者每年發(fā)生腦梗死的可能性，風(fēng)險(xiǎn)高者，需要接受積極的抗凝治療。臨床常用的評估房顫者發(fā)生腦梗死的方法是用CHADS2評分（見下表）。CHADS2評分越高，發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性越高。CHADS2評分分別為1、2、3、4、5和6分時(shí)，每年發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)分別為2.8%、4.0%、5.9%、8.5%、12.5%和18.2%。

由于不同CHADS2評分者每年發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)不同，故需要對不同評分者予以不同的處理。原則上，評分為0分者，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)最低，可以不用抗凝治療；評分為1分者，可以不用抗凝治療或僅服用阿司匹林。評分為2分及2分以上者，均應(yīng)予以抗凝治療。

心源性腦梗死的抗凝治療

所謂抗凝治療，就是用藥物化解血液中的血栓?？鼓委煱▋深愃幬?，一是傳統(tǒng)的華法林，另一個(gè)是目前剛上市的新型口服抗凝藥。需要提出的是，抗凝治療和抗血小板治療屬于不同的治療概念，阿司匹林等抗血小板藥物或具有活血化瘀作用的中成藥，不能達(dá)到抗凝的目的。

華法林的優(yōu)點(diǎn)在于療效確切，已經(jīng)臨床長期使用，臨床經(jīng)驗(yàn)多，價(jià)格便宜；缺點(diǎn)在于引起出血的發(fā)生率高和使用不方便。因?yàn)槿A法林在體內(nèi)的代謝會受到多種藥物和食物的影響，血中的藥物濃度非常不穩(wěn)定，藥物濃度低會無效，藥物濃度高則會增加出血風(fēng)險(xiǎn)。要保持好平衡，既要有抗凝效果，又不能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，患者在服藥期間，需要經(jīng)常進(jìn)行血液檢測，每2～4周查一次凝血指標(biāo)INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值），始終保持INR在2～3，低了要加量，高了要減量，非常不便。由于我國多數(shù)基層醫(yī)院無法檢測INR，患者必須每2～4周去市級以上大醫(yī)院做檢查，而去大醫(yī)院檢查又非常費(fèi)時(shí)費(fèi)力，故許多患者不能堅(jiān)持這種有效又價(jià)廉的抗凝治療。

近年來，新型口服抗凝藥在我國陸續(xù)上市，如達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班等。其中達(dá)比加群已經(jīng)被我國批準(zhǔn)用于房顫患者的腦梗死預(yù)防治療。與華法林相比，新型口服抗凝藥的優(yōu)點(diǎn)在于使用方便（無須定時(shí)驗(yàn)血），療效確切，安全性好（尤其是腦出血危險(xiǎn)性明顯低于華法林）。缺點(diǎn)在于價(jià)格昂貴，且多數(shù)目前尚未納入醫(yī)保目錄。

目前的科學(xué)研究提示，高血壓（收縮壓大于160毫米汞柱）、肝功能異常（慢性肝病、膽紅素高出正常值2倍或轉(zhuǎn)氨酶高出正常值3倍）、腎功能異常（慢性腎病、腎移植、血肌酐大于200毫摩/升）者，以及有大出血、貧血、腦梗死病史和年齡大于65歲者，長期飲酒或服用阿司匹林及其他非甾體抗炎藥（多種鎮(zhèn)痛劑）者，使用華法林時(shí)INR控制不好（60%以上的時(shí)間段INR不在2～3范圍），發(fā)生出血等不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性高。因此，患者應(yīng)注意積極地控制上述疾病，避免長期飲酒和應(yīng)用可能影響抗凝效果的其他藥物。有其他難以控制的疾病者，需經(jīng)醫(yī)生進(jìn)行綜合評估后，方可開始抗凝治療。endprint