慢阻肺的規(guī)范治療和氧療

劉錦銘

慢性阻塞性肺疾病是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一。2015年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（簡稱2015年GOLD指南），旨在為慢性阻塞性肺疾病個體化治療及評估管理等方面做出指導(dǎo)，進而給予個體化的治療，使不同的個體患者都能受益。

慢性阻塞性肺疾病評估

慢性阻塞性肺疾病評估的目標是明確疾病的嚴重程度、疾病對患者健康狀況的影響，以及某些事件的發(fā)生風險（包括急性加重、住院治療和死亡），同時指導(dǎo)治療。應(yīng)分別對疾病的以下方面進行評估，如癥狀、氣流受限的程度（肺功能檢查）、急性加重風險、合并癥。

癥狀評估推薦采用有效的問卷，如慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）或改良的英國醫(yī)學委員會（mMRC）量表來對癥狀進行全面的評估。改良的英國醫(yī)學委員會（mMRC）量表只能夠用于呼吸困難的評估。采用肺功能檢查，根據(jù)FEV1/FVC及FEV1占預(yù)計值的百分比來評估氣流受限嚴重程度，將患者氣流受限嚴重程度分成GOLD1、GOLD 2，GOLD 3及GOLD 4四個級別。

急性加重風險評估慢性阻塞性肺疾病急性加重的定義為呼吸癥狀加重，變化超過正常的每日變異率，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預(yù)測指標為（每年2次或更多）為既往急性加重病史。急性加重風險會隨著氣流受限嚴重程度的升高而增加。需要入院治療的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者預(yù)后不良，死亡風險增加。

合并癥評估心血管疾病、骨質(zhì)疏松、抑郁和焦慮、骨骼肌功能下降、代謝綜合征和肺癌等，常見于慢性阻塞性肺疾病患者。這些合并癥會影響慢性阻塞性肺疾病的死亡率以及入院率，應(yīng)對患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。

慢性阻塞性肺疾病綜合評估根據(jù)患者癥狀（mMRC或CAT評分）、氣流受限（GOLD分級）以及急性加重風險，對慢性阻塞性肺疾病患者進行全面評估。

慢性阻塞性肺疾病管理

戒煙戒煙對慢性阻塞性肺疾病的自然病程影響巨大。醫(yī)務(wù)人員對患者進行教育督促，能夠顯著提高患者主動戒煙率及避免吸入二手煙。

職業(yè)暴露強調(diào)初級預(yù)防的重要性，通過消除或減少工作環(huán)境中多種有害物質(zhì)的暴露，能夠?qū)崿F(xiàn)初級預(yù)防。次級預(yù)防同樣重要，可以通過檢測和早期發(fā)現(xiàn)來得以實現(xiàn)。

室內(nèi)和室外空氣污染采取措施降低或避免大氣污染，以及在通風不良的地方，因烹飪和取暖而燃燒生物燃料所造成的室內(nèi)空氣污染。建議患者留意當?shù)匕l(fā)布的空氣質(zhì)量結(jié)果，依據(jù)自身疾病的嚴重程度來避免劇烈的室外運動，或在大氣污染嚴重時期呆在室內(nèi)。

體育活動所有的慢性阻塞性肺疾病患者都能從規(guī)律的體育鍛煉中獲益，應(yīng)鼓勵患者保持一定量的體育活動。

穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病藥物治療

藥物治療的目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴重程度，并改善患者的健康狀態(tài)和運動耐量。每一個患者的治療方案都應(yīng)該個體化，因為患者癥狀的嚴重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關(guān)，還受到其他因素的影響，例如急性發(fā)作的頻率和嚴重程度、有否出現(xiàn)呼吸衰竭、合并癥（比如心血管疾病，骨質(zhì)疏松等），以及患者整體的健康狀態(tài)。無論選擇某一類藥物中的哪一種都應(yīng)根據(jù)當?shù)厮幬锕?yīng)情況和患者的反應(yīng)來決定。

支氣管舒張劑長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關(guān)的住院次數(shù)，改善其癥狀和健康狀況。這包括β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿或者聯(lián)合制劑。

吸入糖皮質(zhì)激素對于FEV1小于60%預(yù)計值的慢性阻塞性肺疾病患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。

聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療對于輕度至極重度的慢性阻塞性肺疾病患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)、減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成分。

4型磷酸二酯酶抑制劑對于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎癥狀且處于GOLD3、4期的患者，4型磷酸二酯酶抑制劑羅福斯特可以減少急性發(fā)作次數(shù)。

甲基黃嘌呤類藥物甲基黃嘌呤類藥物與長效吸入支氣管舒張劑相比較，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能獲得并且負擔長效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。

其他的藥物流感疫苗可以減少慢性阻塞性肺疾病患者出現(xiàn)嚴重疾病和死亡的概率。推薦使用減毒活疫苗并且每年接種一次。對于年齡大于65歲，以及年齡小于65歲但是FEV1<40%預(yù)計值的慢性阻塞性肺疾病患者，使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以減少社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。感染性急性加重的情況下需要抗生素治療。不推薦患者使用止咳藥，鼓勵患者將痰液咯出，如咯痰困難，可服用化痰藥物，如黏液溶解劑（如羧甲司坦）。

康復(fù)治療（氧療）

在能夠承受的范圍內(nèi)，進行一定的有氧運動可以幫助提高身體素質(zhì)，增強身體免疫力，減少肺部感染的機會，延長疾病急性加重的時間間隔，提高患者生活質(zhì)量。

由于慢性阻塞性肺病的病人氣道狹窄，吸氣和呼氣阻力增大，吸入氣體較常人費力，呼吸的時間延長，單位時間內(nèi)吸入的氣體量少，氧氣攝入不足，導(dǎo)致血液中的氧氣較正常人少。這時候全身所有器官組織都像是泡在缺氧的血液中，造成功能欠佳，是導(dǎo)致病人壽命縮短的最重要因素。因此，通過吸氧給予身體額外的氧氣，是慢性阻塞性肺病最重要的治療方法。對于嚴重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長期氧療（每天>15小時）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。對于高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣聯(lián)合長期家庭氧療可改善生存率和減少住院風險。

長期氧療的指證如下：動脈血氧分壓≤55毫米汞柱或者氧飽和度≤88%，合并有肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病或者紅細胞增多癥。肺功能下降最直接的后果是氧氣攝入不足，身體處于缺氧狀態(tài)，活動后更加嚴重。因此，應(yīng)當備有氧氣機，盡量吸入富含氧氣的空氣，讓全身各個臟器，尤其是心臟及大腦獲得充分的供氧，這對于減少并發(fā)癥，延長生命很重要。

慢性阻塞性肺疾病除了導(dǎo)致缺氧之外，由于氣體交換時間延長，導(dǎo)致體內(nèi)的廢氣來不及排出。肺氣腫最重要的成分是二氧化碳，二氧化碳淤積在體內(nèi)會導(dǎo)致肺性腦病，患者會出現(xiàn)昏迷，甚至一睡不醒，導(dǎo)致腦死亡。在體內(nèi)二氧化碳淤積的時候，人的呼吸動作主要靠血內(nèi)氧氣低這個因素刺激大腦指揮的，如果吸入高流量氧氣迅速地解決缺氧，而大腦又被二氧化碳麻醉，這個時候反而會令人呼吸減弱發(fā)生危險。因此，慢性阻塞性肺病的病人不適合高流量吸氧，氧氣維持在2升/分鐘即可。

外科治療

部分肺氣腫患者可受益于外科肺減容術(shù)治療。慢性阻塞性肺疾病終末期且對藥物治療效果欠佳的患者，肺移植術(shù)能夠改善生活質(zhì)量和其功能狀態(tài)。endprint