方寸囟門可窺病

謝基立

一對來自農村的夫婦抱著一個兩歲左右的小男孩走進市醫(yī)院兒科診室。只見他腦殼特別大，前囟更大得出奇，達8.0×8.0厘米（照常理，這個年齡的孩子囟門早已閉合），飽滿而膨隆，可以摸到裂開的顱骨縫，面龐卻不對稱的小，看上去表情淡漠，雙目無神，“黑眼珠”下沉?；純翰粫玖ⅲ浫醯念i部不能支撐其碩大的頭顱，智力也不行，尚不會叫爸爸、媽媽，對逗引他的玩具視而不見。高年資的門診兒科醫(yī)生一眼就看出這孩子患的是腦積水癥。

嬰兒頭顱構造的特征

囟門為嬰兒頭顱解剖構造上的一大特征。嬰兒的囟門有前囟、后囟之分。前囟呈菱形四邊形，為兩塊頂骨和額骨之間的空隙；后囟呈三角形，為兩塊頂骨和枕骨之間的空隙。前后二囟的空隙均為結締組織所填充。

小兒顱骨的這一解剖結構對分娩十分有利，由于前囟、后囟的存在和顱骨縫未閉，就具有伸縮的余地，分娩時顱骨可以按應力的方向互相重迭，胎頭得以順利地娩出。正因為這樣，新生兒前囟較小，約為2.0×2.0厘米（對邊中點聯(lián)線相乘）。嬰兒出生后數天，重迭的顱骨漸漸分開，前囟隨之恢復原狀，面積稍增大，約為2.5×2.5厘米。

嬰兒囟門的閉合

6個月之后，隨著攝入母乳中鈣質的增加，冠狀縫和矢狀縫逐漸骨化，前囟面積逐漸縮小，到1周歲左右（最遲不超過18個月）閉合，為骨質所取代。

嬰兒的后囟在出生時有的已接近閉合，或者僅可容納指尖，一般在生后2個月、最遲不超過4個月閉合。

顱骨縫通常在4～6個月骨化閉合，如果逾期遲遲不閉合，肯定有問題，大多由于患腦積水癥所致。

囟門反映身體內部情況

嬰兒的囟門和顱骨縫的閉合反映顱骨的骨化過程，對了解嬰兒的正常發(fā)育有重要意義。特別是前囟，能反映身體內部的情況。很多小兒疾病都會引起囟門的形態(tài)發(fā)生相應的變化，從囟門的大小和緊張程度，可以判斷顱內壓是否升高，從而考慮相應的疾病。正因為這樣，兒科醫(yī)生把它視為窺測小兒疾病的一個“窗口”。

嬰兒正常的囟門是平坦的，在安靜和取坐位時，囟門可以略低于周圍的顱骨平面，往往見到隨脈搏（心臟節(jié)律）而輕微跳動，顯示該嬰兒有旺盛的生命力。

正常的囟門摸上去柔軟，有頭皮下面空虛的感覺，猶如顱骨上有一缺損區(qū)。檢查時，可以用右手食指和中指輕撫囟門，借指端的觸覺來判斷囟門的大小和壓力，由此推斷顱內壓的大致情況。

嬰兒異常的囟門

前囟飽滿嬰兒前囟飽滿甚至膨出，摸上去有繃緊的感覺，猶如摸在裝滿水的橡皮袋上，有波動感，提示顱內壓增高，常見于新生兒顱內出血，患有腦膜炎、腦炎、腦腫瘤，以及全身嚴重感染引起的中毒性腦病，等。此外，嬰兒發(fā)高熱、患幼兒急疹（嬰兒玫瑰疹）、維生素A服用過量引起中毒時，也會出現(xiàn)前囟飽滿的情況。

前囟飽滿+頭圍增大如果發(fā)現(xiàn)嬰兒的前囟越來越大，異常飽滿，甚至膨出、遲遲不閉合，同時顱骨縫裂開，頭皮靜脈怒張，患兒頭圍增長特別快，大大超過正常同年齡小兒的頭圍，提示顱內壓越來越高，應警惕腦積水癥。本病除少數為先天性腦積水外，大多為嬰兒患腦膜炎留下的后遺癥。

腦積水癥患兒可以出現(xiàn)一副特殊的面容：頭顱特別大，而面部和軀干不相稱地小，軟弱的頸部肌肉甚至不能支持其大而重的頭顱。患兒雙目無神，“黑眼珠”下沉，以致上部“眼白”顯露，宛如夕陽西下，因此稱為“落日眼”。做頭顱叩診時可以聽到破壺聲?；純撼０l(fā)生噴射狀嘔吐、頭痛（嬰兒表現(xiàn)為煩躁不安）、嗜睡等癥狀，并伴有營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩、肢體癱瘓、智力低下等情況。

前囟凹陷嬰兒前囟凹陷，通常見于上吐下瀉造成的中度以上的脫水，重度營養(yǎng)不良，或極度消瘦虛弱的嬰兒。

囟門早閉嬰兒囟門過早地關閉，顱骨縫亦骨化過早，頭顱表面可以摸到隆起的骨縫（骨間脊），是為頭小畸形，患兒智力發(fā)育大多落后。本病除了部分為染色體畸變和家族性遺傳性頭小畸形外，有的由于母親妊娠早期受到各種有害因素，諸如感染、中毒、營養(yǎng)缺乏等的影響，以致患兒顱腦發(fā)育不良，往往造成腦狹小癥、腦萎縮等變化。

有時可以見到正常的6個月嬰兒前囟已接近閉合或僅可容納指尖，只要頭圍不小于該年齡的正常值，就不必擔心是頭小畸形。

前囟晚閉嬰兒前囟的閉合可以反映其營養(yǎng)情況、全身骨骼的骨化過程，如果超過12個月遲遲不閉合，則提示骨化障礙，通常見于維生素D缺乏性佝僂病，患兒可同時存在“方顱”“乒乓頭”等顱骨軟化征，以及肋骨串珠、佝僂溝、雞胸等胸廓畸形，甚至出現(xiàn)“O”形腿、“X”形腿、手鐲、腳鐲等佝僂病體征。進一步做血液生化檢驗，結合骨骼X線攝片檢查，可以提示佝僂病的有關變化。

此外，甲狀腺機能低下所致的克汀?。–retinism）患兒也有前囟遲遲不閉合的現(xiàn)象，本病患兒有一副特殊的面容和其他表現(xiàn)，結合測血清T3、T4和TSH，以及腕部X線攝片看骨齡，不難識別。endprint