慢性阻塞性肺病的中醫(yī)辨證論治

王豪

慢性阻塞性肺病（COPD）是一種以氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。確切的病因還不是十分清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

中醫(yī)以往沒有慢性阻塞性肺疾病的概念，根據(jù)其主要是咳嗽、咯痰、氣短、呼吸困難等證，歸屬于“咳嗽”“喘證”“肺脹”范疇。目前認(rèn)為，慢性阻塞性肺病是由于先天稟賦不足，年高體弱，素患咳嗽、咯痰等肺系疾病且失治，病情遷延不愈；或從事有害氣體和物質(zhì)接觸職業(yè)，肺臟受損；或繼發(fā)于哮病、肺癆等疾病日久，導(dǎo)致肺虛受損，痰瘀潴留蘊(yùn)肺而成本病發(fā)生的基礎(chǔ)。在治療上根據(jù)其發(fā)病的急性加重期和緩解時(shí)的平穩(wěn)期不同，予以辨證治療。

急性加重期

在慢性阻塞性肺疾病的急性加重期，辨證分為外寒內(nèi)飲證、痰熱郁肺證、痰瘀阻肺證、痰蒙神竅證、陽(yáng)虛水泛證、元陽(yáng)欲絕證六種證形，適應(yīng)處方如下。

外寒內(nèi)飲證

主癥：咳逆喘促，胸部膨隆脹滿，不得臥，咯痰稀薄色白，或帶泡沫，口干不欲飲，兼有惡寒發(fā)熱，肢體酸楚，舌暗淡、舌苔白滑，脈浮緊或弦緊。

治發(fā)：宣肺散寒，溫化水飲。

方藥：小青龍湯加減。炙麻黃5克，桂枝10克，白芍10克，法半夏l0克，干姜5克，細(xì)辛3克，五味子10克，甘草5克，紫蘇子12克，杏仁12克。

加減：若咳而上氣，喉中如有水雞聲，表寒不著者，加射干10克，桔梗10克利咽；若飲郁化熱，煩躁而喘，加石膏20克，知母10克清郁熱。

痰熱郁肺證

主癥：咳逆喘息煩躁，痰黃或白，黏稠難咯，氣急胸滿，目脹睛突，或發(fā)熱汗出，或微惡寒，溲黃便干，口渴欲飲，口苦，口臭，舌質(zhì)暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清肺泄熱，降逆平喘。

方藥：越婢加半夏湯加減。炙麻黃10克，石膏20克，法半夏10克，生姜10克，甘草5克，大棗15克，陳皮10克，浙貝母15克。

加減：若痰熱內(nèi)盛，痰膠黏不易咯出，加魚腥草15克，黃芩10克，瓜蔞皮15克，海蛤粉15克，以清化痰熱。痰熱內(nèi)盛亦可用桑白皮湯。痰熱壅結(jié)，便秘腹?jié)M者，加大黃（后下）10克，芒硝10克通腑泄熱；痰鳴喘息，不能平臥者，加射干10克，葶藶子10克瀉肺平喘；若痰熱傷津，口干舌燥，加天花粉15克，知母10克，麥冬15克以生津潤(rùn)燥。

痰瘀阻肺證

主癥：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰嗚，喘息不能平臥，胸部膨滿，憋悶如塞，面色灰白而暗，唇甲發(fā)紺，舌質(zhì)暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔膩或濁膩，脈弦滑。

治法：滌痰祛瘀，瀉肺平喘。

方藥：葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸加減。葶藶子10克，大棗15克，桂枝10克，茯苓15克，牡丹皮10克，赤芍10克。

加減：痰多可加紫蘇子10克，萊菔子15克，白芥子15克化痰下氣平喘；本證亦可用蘇子降氣湯加紅花10克，丹參15克等化痰祛瘀平喘；若腑氣不利，大便不暢者，加大黃（后下）10克，厚樸10克以通腑除壅。

痰蒙神竅證

主癥：咳逆喘促日重，咯痰不爽，表情淡漠，嗜睡，神志恍惚，甚或意識(shí)朦朧，譫妄，煩躁不安，入夜尤甚，昏迷，或肢體抽搐，舌質(zhì)暗紅或淡紫，或紫絳，苔白膩或黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。

治法：滌痰開竅。

方藥：滌痰湯加減合安宮牛黃丸或至寶丹。法半夏10克，茯苓15克，甘草5克，竹茹15克，膽南星10克，橘紅10克，枳實(shí)10克，石菖蒲10克，黨參20克。加安宮牛黃丸或至寶丹清心開竅。

加減：若有寒象者，以制南星易膽南星，開竅可用蘇合香丸；若痰熱內(nèi)盛，身熱煩躁，神昏譫語(yǔ)，舌紅苔黃者，加黃芩10克，桑白皮10克，葶藶子10克，天竺黃10克，竹瀝10毫升以清熱化痰；熱結(jié)大腸，腑氣不通者，加大黃10克，芒硝10克；若痰熱引動(dòng)肝風(fēng)而有抽搐者，加鉤藤15克，全蝎10克，羚羊角粉2克涼肝息風(fēng)；唇甲發(fā)紺，瘀血明者，加紅花10克，桃仁10克，水蛭5克活血祛瘀；如熱傷血絡(luò)，配清熱涼血止血藥，如水牛角30克，生地黃15克，牡丹皮10克，紫珠草15克，生大黃10克等；如陽(yáng)虛不統(tǒng)，氣不攝血者，配溫經(jīng)攝血藥，如炮姜10克，側(cè)柏炭15克。

陽(yáng)虛水泛證

主癥：心悸，喘咳不能平臥，咯痰清稀，怕冷，身腫，下肢為甚，甚或一身悉腫，脘痞腹脹，或腹?jié)M有水，尿少，面唇青紫，舌胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉虛數(shù)或結(jié)代。

治法：溫陽(yáng)化飲利水。

方藥：真武湯合五苓散加減。熟附子10克，桂枝10克，茯苓15克，白術(shù)15克，豬苓15克，澤瀉15克，生姜10克，甘草10克，白芍15克。

加減：瘀血明顯者加紅花l0克，赤芍15克，澤蘭15克，益母草15克，北五加皮15克行瘀利水；水腫勢(shì)劇，上凌心肺，心悸喘滿，倚息不得臥，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香15克，黑白丑15克，椒目10克，葶藶子10克行氣逐水。

元陽(yáng)欲絕證

主癥：神志不清，胸高氣促，喉間鼾音，額汗如珠或冷汗自出，張口抬肩，四肢厥逆，鼻頭發(fā)冷，舌色紫黯，舌苔白滑，脈微欲絕。

治法：回陽(yáng)固陰救逆。

方藥：參附龍牡湯合生脈散加減。紅參（另燉服）10克，熟附子10克，干姜6克，甘草10克，麥冬15克，五味子10克，龍骨30克，牡蠣30克。

加減：臨床上即可用參附注射液20毫升或參附芪注射液20毫升加入5%葡萄糖注射液20毫升或0.9%生理鹽水20毫升，靜脈推注。

穩(wěn)定期

對(duì)經(jīng)過治療病情緩解穩(wěn)定的患者，辨證分為肺脾氣虛證和肺腎虧虛證予以處方。

肺脾氣虛證

主癥：咳嗽痰少色白，乏力，氣短氣喘，面色萎黃，自汗畏風(fēng)，口淡，咳嗽咯痰，遇寒加重，易感冒，舌淡紅，苔白，脈細(xì)或弱。

治法：健脾補(bǔ)肺。

方藥：補(bǔ)中益氣湯加減或四君子湯合玉屏風(fēng)散加減。黃芪、黨參各20克，升麻、柴胡、陳皮、當(dāng)歸各l0克，茯苓、白術(shù)各15克，甘草5克，山藥20克，紫苑l0克。

加減：痰黏難咯者，加瓜蔞皮15克，法半夏15克，紫蘇子10克，白芥子10克化痰；腹脹者，加佛手10克，厚樸10克以行氣消脹；傷陰明顯者，加五味子10克，麥冬15克，沙參15克，玉竹15克以養(yǎng)陰。

肺腎虧虛證

主癥：呼吸淺短難續(xù)，咳聲低怯，胸滿短氣，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔自潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力。

治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。

方藥：補(bǔ)虛湯合參蛤散加減。黨參20克，黃芪20克，茯苓15克，甘草5克，蛤蚧15克，五味子10克，干姜5克，法半夏10克，厚樸10克，陳皮10克。

加減：瘀血證明顯者加桃仁10克，川芎10克，水蛭5克活血化瘀；若肺虛有寒，怕冷，舌質(zhì)淡，加桂枝10克，細(xì)辛3克溫陽(yáng)散寒；兼陰傷、低熱、舌紅苔少，加麥冬15克，玉竹15克，知母15克養(yǎng)陰清熱；如見面色蒼白、冷汗淋漓、四肢厥冷、血壓下降、脈微欲絕等喘脫危象者，急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補(bǔ)氣納腎，回陽(yáng)固脫。另外，參附注射液、生脈注射液、參麥注射液、參附青注射液等也可酌情選用。

對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者，早期輕癥者最好在服用中藥的同時(shí)戒煙，堅(jiān)持健康的生活方式，積極進(jìn)行肺功能鍛煉，如腹式呼吸等呼吸康復(fù)操。晚期重癥患者最好采取中西醫(yī)結(jié)合的方式，對(duì)肺源性心臟病、呼吸衰竭等以西醫(yī)對(duì)癥治療為主，中醫(yī)處方治療為輔。endprint