認(rèn)識(shí)慢阻肺

劉錦銘

慢性阻塞性肺疾病是呼吸科最常見的疾病之一，是多種慢性疾病的共同轉(zhuǎn)歸，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等。這些疾病如果控制不好，反復(fù)發(fā)作，都會(huì)慢慢地侵蝕肺功能，逐漸演變并形成氣道阻塞；一旦氣道阻塞、通透性下降，呼吸的阻力上升，就會(huì)導(dǎo)致呼吸費(fèi)力、氣喘，甚至引起缺氧，最嚴(yán)重時(shí)形成呼吸衰竭而威脅生命。

在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)很多患者朋友容易混淆慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病以及支氣管哮喘這幾個(gè)疾病。其實(shí)，通俗地講，慢性支氣管炎、支氣管哮喘都是慢性阻塞性肺疾病的病因或者說是前期疾病，當(dāng)這兩個(gè)疾病造成了肺功能嚴(yán)重下降，就發(fā)展成了慢性阻塞性肺疾病。也可以說，慢性阻塞性肺疾病是這兩個(gè)疾病的嚴(yán)重狀態(tài)。慢性支氣管炎和支氣管哮喘在病情控制狀態(tài)下可沒有明顯癥狀，而慢性阻塞性肺疾病平時(shí)或多或少都可能有咳嗽、咯痰、氣喘的癥狀。

肺氣腫則是慢性阻塞性肺疾病的一種肺部表現(xiàn)，是指氣道阻塞，肺泡中的氣體難以順暢排出致使肺泡膨脹破裂融合而成。肺氣腫也可以出現(xiàn)在慢性支氣管炎、支氣管哮喘患者的肺部表現(xiàn)中。

慢性阻塞性肺疾病是如何發(fā)生的

慢性阻塞性肺疾病發(fā)病部位主要在氣管和支氣管。氣管、支氣管是人體呼吸的通道，管腔的粗細(xì)決定了呼吸的阻力，當(dāng)支氣管受到反復(fù)的煙霧、毒物的刺激和損害后，會(huì)形成反復(fù)的炎癥反應(yīng)。相應(yīng)的，氣管、支氣管管壁就會(huì)遭到破壞，結(jié)果造成三個(gè)后果：氣道舒張功能受限，氣道的分泌物增多以及氣道壁傷痕累累。這些結(jié)果都可能導(dǎo)致氣道管腔變窄；氣道變窄會(huì)造成氣體通過的時(shí)候阻力增加，時(shí)間長了會(huì)引起氣體吸不進(jìn)，吸進(jìn)去的呼不出，從而造成呼吸困難，容易咳嗽、咯痰及發(fā)生肺氣腫。這就是慢性阻塞性肺疾病發(fā)病的過程。

慢性阻塞性肺疾病常見病因是什么

慢性阻塞性肺病的發(fā)病部位主要在于各級氣管和支氣管。我們知道，空氣吸入體內(nèi)后主要通過氣管和各級支氣管輸送到肺泡，在肺泡里進(jìn)行氧氣的攝取和廢氣的排除。因此，當(dāng)吸入有害氣體包括香煙、化學(xué)刺激物、能導(dǎo)致過敏的花粉等過敏原時(shí)，首先受到損害的是氣管、支氣管。氣管、支氣管按照粗細(xì)及支配的肺葉段可分10多級，雖然越分越細(xì)，但由于數(shù)量逐漸增多，因此級數(shù)越大的支氣管加起來，其橫截面的面積總和越大，對呼吸阻力的影響就越大。而恰恰就是這些細(xì)支氣管最容易受到致病因素的影響。慢性支氣管炎、支氣管哮喘等疾病作為慢性阻塞性肺病的病因，主要影響的就是這些細(xì)支氣管。

慢性支氣管炎以及支氣管哮喘共同的發(fā)病機(jī)制是氣道反復(fù)發(fā)作的炎癥，只不過炎癥的類型略有不同。慢性支氣管炎的炎癥主要是感染性、化學(xué)刺激或者寒冷等物理刺激所致，而支氣管哮喘大部分則是因?yàn)檫^敏性原因?qū)е碌难装Y。在疾病初期，這些炎癥在去除致病因素的刺激后可以恢復(fù)，但很多時(shí)候患者在好轉(zhuǎn)后可能再次接觸致病原，如此反復(fù)，氣管、支氣管炎癥逐漸變得慢性化而不能根治。支氣管壁逐漸發(fā)生了質(zhì)的改變，本來支氣管壁有平滑肌可以控制舒張和收縮，但炎癥刺激平滑肌增生并長期保持?jǐn)伩s狀態(tài)，氣管內(nèi)襯的上皮也發(fā)生了增生，并分泌大量的黏液，使管腔進(jìn)一步狹窄，而且傷痕累累，到處都是增生的疤痕，管腔擁擠不堪。這樣，氣體通過的時(shí)候阻力就會(huì)增大，形成阻塞。

研究發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)確診的慢性阻塞性肺疾病患者80%以上都有吸煙史，不吸煙的人群患慢性阻塞性肺疾病的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于吸煙人群。戒煙是預(yù)防慢性阻塞性肺疾病的重要措施，也是治療慢性阻塞性肺疾病的首要方法。此外，對女性患者而言，烹飪時(shí)產(chǎn)生的油煙、生物燃料燃燒產(chǎn)生的濃煙以及吸入二手煙等，都是慢性阻塞性肺疾病發(fā)病的高危因素。烹飪時(shí)產(chǎn)生的油煙主要成分是多種有機(jī)物和元素碳，在加熱食用油以及煎炸食物的時(shí)候，食用油中的一些有機(jī)物會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)并揮發(fā)出來，如果長期在密閉的環(huán)境中烹飪，就可能會(huì)反復(fù)吸入大量的油煙。這些油煙可能對氣管以及支氣管壁黏膜造成損害，敏感人群會(huì)產(chǎn)生類似于吸煙者的改變，最終導(dǎo)致慢性支氣管炎。過去由于生活水平的限制，柴火、秸稈曾經(jīng)作為燃料在農(nóng)村廣泛使用，另外城市中也曾廣泛使用純度不高的煤炭作為生火、做飯、取暖的燃料，這些燃料的共同特點(diǎn)是產(chǎn)生煙霧、硫氧化合物以及氮氧化合物等有毒有害氣體，這些氣體是空氣污染顆粒物的有害成分，長期吸入會(huì)造成很嚴(yán)重的氣道損害。曾有人做過相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)生物燃料是農(nóng)村女性患慢性支氣管炎的首要原因。還有研究發(fā)現(xiàn)，有一些在化工廠工作的人員，如果不注意勞動(dòng)保護(hù)，長期吸入有害的化學(xué)物質(zhì)，可能對人的整個(gè)呼吸道造成一定的影響，短期內(nèi)可能引起咽喉炎、鼻炎，長期吸入則可能導(dǎo)致慢性支氣管炎，甚至有可能引起肺癌。

慢性阻塞性肺疾病常見癥狀及并發(fā)癥、對身體的危害

慢性咳嗽是慢性阻塞性肺疾病最早出現(xiàn)的癥狀，隨病程發(fā)展可終身不愈。常在晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。當(dāng)氣道嚴(yán)重阻塞時(shí)，通常僅有呼吸困難而不表現(xiàn)出咳嗽。咯痰一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可出現(xiàn)膿性痰。氣短或呼吸困難是慢性阻塞性肺疾病的主要癥狀，早期僅在勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，以后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時(shí)也感到氣短。但由于個(gè)體差異，部分人可耐受。喘息和胸悶在部分患者，特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)。其他還有疲乏、消瘦、焦慮等癥狀，常在慢性阻塞性肺疾病病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表現(xiàn)。

慢性阻塞性肺疾病常與其他疾病并存（合并癥），合并癥會(huì)對慢性阻塞性肺疾病的預(yù)后產(chǎn)生重大影響。常見合并癥主要有以下幾種。

心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）：是慢性阻塞性肺疾病最常見和最重要的合并癥。

骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁和認(rèn)知功能障礙：也是慢性阻塞性肺疾病的常見合并癥。但是這些合并癥往往不能被及時(shí)診斷。存在上述合并癥會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，往往提示預(yù)后較差。

肺癌：在慢性阻塞性肺疾病患者中很常見。研究已證實(shí)，肺癌是輕度慢性阻塞性肺疾病患者最常見的死亡原因。endprint

重癥感染：特別是呼吸系統(tǒng)的重癥感染，在慢性阻塞性肺疾病患者中很常見。

代謝綜合征和糖尿病：慢性阻塞性肺疾病患者合并糖尿病，會(huì)對患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。

胃食管反流?。菏且环N全身性合并癥，會(huì)對肺部病變產(chǎn)生不利影響。

慢性阻塞性肺疾病控制不佳會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。如慢性呼吸衰竭，常在慢阻肺急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥；自發(fā)性氣胸，如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可以確診；慢性肺源性心臟病，由于肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。其他還有胃潰瘍、睡眠呼吸障礙、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。

慢性肺源性心臟病是嚴(yán)重威脅患者健康和壽命的重要并發(fā)癥。正常情況下，心臟泵血進(jìn)入肺臟是幾乎不費(fèi)力氣的事情，肺動(dòng)脈中的阻力很低，右心室稍作收縮，血液就滑進(jìn)了肺中。但是當(dāng)肺臟病變，特別是慢性阻塞性肺病時(shí)，由于肺功能下降，肺吸入空氣減少，氧氣攝入大幅度降低，肺血管因缺氧收縮，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致血流在縮起來的血管流動(dòng)費(fèi)力，此時(shí)右心室需要更大地做功，才可將血液泵入肺中進(jìn)行氧氣交換。長此以往，右心支撐不住，最終出現(xiàn)衰竭?；颊邥?huì)出現(xiàn)氣促加重、消化道瘀血導(dǎo)致消化不良，吃不下飯，雙下肢靜脈瘀血及水腫。嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致會(huì)陰部水腫，腎臟得不到充足的血液，小便會(huì)減少；腦子得不到充足供血，會(huì)變得神情淡漠，精神恍惚。

慢性阻塞性肺疾病為什么在冬季容易發(fā)作和加重

一到寒冷的冬天，慢性阻塞性肺疾病患者就容易癥狀加重或嚴(yán)重發(fā)作需住院治療，甚至突發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重致死性并發(fā)癥。寒冷的冬天是威脅慢性阻塞性肺疾病患者生命的季節(jié)。因?yàn)楹涞奶鞖獾拇_是誘發(fā)慢性阻塞性肺疾病的主要外因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已闡釋清楚寒冷與支氣管炎病發(fā)作的關(guān)系：冷空氣使呼吸道局部溫度降低，毛細(xì)血管收縮，局部血液減少；寒冷又導(dǎo)致黏膜上皮的纖毛活動(dòng)減慢，使氣管排出進(jìn)入呼吸道的細(xì)菌的功能減弱，外界或寄生于呼吸道中的病毒和細(xì)菌就會(huì)乘機(jī)肆虐，導(dǎo)致支氣管炎病的發(fā)作。同時(shí)，在冷空氣刺激下，支氣管黏液腺分泌物增加，平滑肌痙攣，導(dǎo)致氣道阻力增加，分泌物排出困難，從而引起病癥的急性加重。endprint