應(yīng)用生物電阻技術(shù)評價灸療對血透患者營養(yǎng)不良的干預(yù)作用

尉萬春 邱模炎 段 瑤 閆二萍 劉 鵬 欒 潔 王紹華

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京，100102； 2 中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻研究所，北京，100700)

應(yīng)用生物電阻技術(shù)評價灸療對血透患者營養(yǎng)不良的干預(yù)作用

尉萬春1邱模炎1段 瑤2閆二萍1劉 鵬1欒 潔1王紹華1

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京，100102； 2 中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻研究所，北京，100700)

目的：通過生物電阻抗技術(shù)評價灸療對血液透析患者營養(yǎng)不良的干預(yù)作用。方法：將64例血液透析營養(yǎng)不良患者隨機分為對照組32例和觀察組32例，2組均采用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用足三里、三陰交兩穴灸療。比較2組治療前后主觀綜合性營養(yǎng)評估法(SGA)積分、體內(nèi)脂肪、體內(nèi)水分(TBW)、細胞內(nèi)水分(ICW)、細胞外水分(ECW)、細胞外水分與細胞內(nèi)水分比值(E/I)、細胞外水分與體內(nèi)水分比值(E/T)、肌肉、內(nèi)臟脂肪、基礎(chǔ)代謝率，進行營養(yǎng)狀況評價。結(jié)果：SGA評分結(jié)果：治療前，觀察組與對照組SGA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。生物電阻抗指標結(jié)果：對照組治療前后比較：體內(nèi)脂肪、TBW、肌肉、ICW、ECW、E/I、E/T等指標，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；內(nèi)臟脂肪治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其中體內(nèi)脂肪含量、ECW、E/I、E/T治療后較治療前升高，ICW、TBW和肌肉含量較治療前降低。觀察組治療前后比較：體內(nèi)脂肪、內(nèi)臟脂肪、ICW、ECW、E/I、E/T、基礎(chǔ)代謝率等治療，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；TBW、肌肉等指標，治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：灸療可以改善血透患者營養(yǎng)不良狀況，其中以延緩進行性肌肉消耗、增加內(nèi)臟脂肪含量、提高基礎(chǔ)代謝率等方面尤為顯著。

灸療；生物電阻抗；血液透析；營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良是維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis,MHD)患者常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的生命質(zhì)量和預(yù)后，綜合國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)MHD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為23%～76%[1]。其中我國由于種族、認知及治療水平差異等因素，MHD患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達44.25%[2]。目前，MHD患者營養(yǎng)不良的干預(yù)方式比較多，中醫(yī)藥非藥物療法干預(yù)越來越受到重視，研究顯示灸療可以改善血液透析患者的生命質(zhì)量和營養(yǎng)狀態(tài)[3-4]。在MHD患者發(fā)生營養(yǎng)不良時，其人體成分也會發(fā)生變化，既往營養(yǎng)不良的評估方法，包括體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、實驗室指標、營養(yǎng)評價法(如改良定量主觀整體評估法、營養(yǎng)不良-炎性反應(yīng)評分法)等評價方式存在一定局限，存在臨床操作復(fù)雜，評估特異度和敏感度有待商榷的劣勢。近年來對生物電阻抗技術(shù)評估MHD患者血液患者營養(yǎng)不良的研究越來越多，因其測量具有便捷性、精確性，日益受到重視[5-6]。

生物電阻抗技術(shù)(Bioelectric Impedance Analysis，BIA)是人體不同組織間的導(dǎo)電性差異來測量人體成分的方法，該方法具有無創(chuàng)、精確度高、操作便捷、患者易于接受等優(yōu)點[7]。通過對人體成分的測定，以評估MHD患者營養(yǎng)狀況，發(fā)揮其精確度高、靈敏性強的優(yōu)勢發(fā)現(xiàn)早期營養(yǎng)不良并及早進行臨床干預(yù)，為預(yù)測并改善MHD患者臨床結(jié)局提供支持[8]。我們采用BIA測定MHD患者的人體成分評估其營養(yǎng)狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院血液凈化中心進行血透治療的患者64例。采用按照SPSS 18.0統(tǒng)計軟件生成隨機數(shù)字，將64例患者隨機分為2組，每組32例，觀察組32例，男20例，女12例；平均年齡(57.28±15.06)歲。對照組32例，男24例，女8例；平均年齡(57.31±13.08)歲。2組患者年齡、性別等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照美國腎臟病基金會2001年發(fā)表的NKF-K/DOQJ中終末期腎病診斷標準，即腎小球濾過率(GFR)<15 mL/(min·1.73 m2)，此時常伴有尿毒癥癥狀與體征，或需開始給予腎臟替代治療(透析或腎移植)。

1.3 納入標準 患者在本血液凈化中心規(guī)律透析(3次/周)≥3個月；符合脾虛相關(guān)證候的診斷標準(脾虛相關(guān)證候包括脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證，以國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的2002年版《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)證候為診斷標準)；主觀綜合性營養(yǎng)評估法(Subjective Global Assessment，SGA)SGA評分≤5分者；患者對中西醫(yī)治療醫(yī)囑依從性良好；患者簽署知情同意書；因本病老齡化傾向，故受試年齡范圍定為18～80歲。

1.4 排除標準 合并嚴重心腦血管疾病、感染、惡性腫瘤、胃腸道與肝臟疾病者；患者因心臟疾病安裝起搏器者；對中西醫(yī)治療醫(yī)囑依從性不佳；有皮膚過敏史，或取穴部位有感染灶，或伴有糖尿病而血糖控制不理想者；患者無法合作或不簽署知情同意書。

1.5 脫落與剔除標準 研究觀察過程中不能堅持或自動放棄規(guī)定的治療方案者；研究觀察過程中出現(xiàn)嚴重的心腦血管合并癥、感染、惡性腫瘤、胃腸道與肝臟疾病者；研究觀察過程中發(fā)生嚴重不良事件，不宜繼續(xù)接受試驗者；研究觀察過程中病情變化或其他原因不能在本血液凈化中心規(guī)律透析者。

1.6 治療方法 觀察組和對照組均采用常規(guī)碳酸氫鹽血液透析，每周3次；常規(guī)進行西醫(yī)血液透析相關(guān)藥物治療，包括用促紅細胞生成素、鐵劑治療腎性貧血，應(yīng)用磷結(jié)合劑(碳酸鈣)、鈣三醇或阿法骨化醇治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等。觀察組在此基礎(chǔ)上，根據(jù)血液凈化中心的環(huán)境要求，選用無煙灸法，灸具采用江蘇省泰州市灸療技術(shù)研究所生產(chǎn)的紙管貼穴灸療器(蘇泰藥管械準字2003第1270052號)，由研究人員在患者每次透析時于足三里、三陰交(左右交替選用)穴施灸，腧穴定位方法按照《中華人民共和國國家標準經(jīng)穴部位》(GB12346-90)執(zhí)行，每穴灸2壯，以患者有持續(xù)溫?zé)岣?，局部皮膚潮紅為度，治療2次/周。2組均以4周為1個療程，治療期觀察3個療程，共計12周。

1.7 觀察指標 采用Senefai SH6188生物電阻抗儀測量體內(nèi)脂肪、體內(nèi)水分(TBW)、細胞內(nèi)水分(ICW)、細胞外水分(ECW)、細胞外水分與細胞內(nèi)水分比值(E/I)、細胞外水分與體內(nèi)水分比值(E/T)、肌肉、內(nèi)臟脂肪、基礎(chǔ)代謝率。

1.8 療效判定標準 使用SGA，該表包括10項內(nèi)容，評分為1～7分，以6～7分為正常營養(yǎng)，3～5分為輕中度營養(yǎng)不良，1～2分為重度營養(yǎng)不良。

2 結(jié)果

2.1 2組SGA比較 治療前，觀察組與對照組SGA評分分別為(4.38±0.62)分和(4.60±0.67)分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后SGA評分分別為(5.76±0.44)分和(5.07±0.87)分,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組生物電阻抗指標比較 治療前，觀察組與對照組體內(nèi)脂肪、ICW、ECW、E/I、E/T、基礎(chǔ)代謝率等指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組TBW、肌肉、內(nèi)臟脂肪等指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，無可比性。

治療后，觀察組與對照組體內(nèi)脂肪、ICW、ECW、E/I、E/T、基礎(chǔ)代謝率等指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組治療前后生物電阻抗指標比較

注：與對照組治療前比較，*P<0.05

2.2 對照組治療前后生物電阻抗指標比較比較 體內(nèi)脂肪、TBW、肌肉、ICW、ECW、E/I、E/T等指標，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；內(nèi)臟脂肪，治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其中體內(nèi)脂肪含量、ECW、E/I、E/T治療后較治療前升高，ICW、TBW和肌肉含量較治療前降低。見表2。

2.3 觀察組治療前后生物電阻抗指標比較 體內(nèi)脂肪、內(nèi)臟脂肪、ICW、ECW、E/I、E/T、基礎(chǔ)代謝率等治療，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；TBW、肌肉等指標，治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其中體內(nèi)脂肪、內(nèi)臟脂肪、ECW、E/I、E/T、基礎(chǔ)代謝率等治療后較治療前升高，ICW治療后較治療降低。見表3。

表2 對照組治療前后生物電阻抗指標比較

表3 觀察組治療前后生物電阻抗指標比較

2.3 2組治療前后差值比較 體內(nèi)脂肪、TBW、肌肉、ICW 2組差值比較，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；內(nèi)臟脂肪、ECW、基礎(chǔ)代謝率2組差值比較，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后差值生物電阻抗指標比較

3 討論

2008年國際腎臟營養(yǎng)和代謝協(xié)會提出采用“蛋白質(zhì)-能量消耗(Protein-energy Wasting，PEW)”來表述慢性腎臟病患者多種營養(yǎng)不良及代謝紊亂的狀態(tài)[9]，其呈現(xiàn)為體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量儲備下降的狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為一組以飲食營養(yǎng)和熱量攝入不足、BMI、低血清白蛋白血癥、微炎性反應(yīng)狀態(tài)、進行性骨骼肌消耗(Muscle Wasting)為特征的綜合征。PEW是維持性血液透析患者的重要并發(fā)癥，在血透患者中的患病率為60%～86%，與疾病進展、心血管事件等并發(fā)癥及病死率密切相關(guān)其中9.6%的患者死于與PEW直接相關(guān)的并發(fā)癥，成為慢性腎臟病終點事件的重要獨立危險因素[10]。國外研究顯示[11]，應(yīng)用BIA技術(shù)檢測的肌肉含量、基礎(chǔ)代謝率等指標可以有效評估慢性腎臟病患者的營養(yǎng)狀況；國內(nèi)研究顯示[12]，生物電阻抗技術(shù)可以有效評估MHD患者的營養(yǎng)狀況，且與主觀綜合營養(yǎng)評估法相一致。從治療前后患者體內(nèi)肌肉含量顯示，對照組在治療前后肌肉含量呈持續(xù)性減低，且治療前后比較呈顯著降低(P<0.05)，符合MHD患者PEW的變化特點。觀察組患者治療前后肌肉含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明灸療對MHD患者的PEW作用中進行性肌肉消耗產(chǎn)生了延緩作用，對PEW的進展有延緩作用，從而改善患者整體營養(yǎng)狀況。2組治療前后肌肉含量差值變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與灸療干預(yù)時間不夠長有關(guān)。

在MHD患者中，脂肪含量的增加可以改善患者的預(yù)后，國外一項研究顯示[13]，血液透析患者中脂肪含量直接影響患者的預(yù)后，依據(jù)體重指數(shù)評價，肥胖患者病死率顯著下降，存在逆流行病學(xué)現(xiàn)象。國內(nèi)有研究顯示[14]，腹膜透析營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀態(tài)改善首先會是體內(nèi)脂肪的增加，特別是內(nèi)臟脂肪的增加較為顯著。但當(dāng)MHD患者合并代謝綜合征時，過多的內(nèi)臟脂肪可以加重患者體內(nèi)的微炎性反應(yīng)狀態(tài)、脂質(zhì)代謝異常、內(nèi)皮功能紊亂病理生理過程[15]，這和MHD患者合并營養(yǎng)不良時脂肪組織對人體組織的作用相反。所以內(nèi)臟脂肪量的增加在血液透析營養(yǎng)不良患者人群中的是獲益的。從治療前后脂肪含量比較分析，2組患者治療前后體內(nèi)脂肪含量均有顯著升高(P<0.05)，從均值分析，觀察組升高更多，但2組治療前后脂肪含量變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；從治療前后內(nèi)臟脂肪來分析，對照組內(nèi)臟脂肪治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療前后內(nèi)臟脂肪差異顯著升高(P<0.05)，2組治療前后差值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，該結(jié)果說明灸療可以增加MHD營養(yǎng)不良患者內(nèi)臟脂肪含量。

中國營養(yǎng)學(xué)會2000年推薦18～44歲從事輕體力勞動的成人的能量需求為2 576 kcal，成年人能量消耗主要用于基礎(chǔ)代謝、體力活動及食物特殊熱效應(yīng)3個方面，其中對輕體力人群而言，基礎(chǔ)代謝率占能量消耗的60%～70%，故基礎(chǔ)代謝率是人體膳食能量參考攝入量及營養(yǎng)失衡相關(guān)疾病的預(yù)防的重要參考依據(jù)。有研究顯示正常人群中，基礎(chǔ)代謝率與體重、BMI、脂肪重、肌肉量、去脂重呈正相關(guān)[16]。研究顯示[17]，正常人群和非營養(yǎng)不良MHD患者之間基礎(chǔ)代謝率無差異，但未對MHD營養(yǎng)不良患者進行探討。本研究結(jié)果顯示，治療前后基礎(chǔ)代謝率比較分析，對照組治療前后無明顯變化(P>0.05)，觀察組治療前后基礎(chǔ)代謝率顯著升高(P<0.05)，2組差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同時這一結(jié)果和患者內(nèi)臟脂肪、肌肉含量變化相一致，說明觀察組患者的膳食能量攝入和營養(yǎng)狀況趨向改善。

血透患者體內(nèi)水液分布情況分為細胞內(nèi)水分和細胞外水分，細胞外水分涉及患者每次透析脫水量及干體重是否達標，對患者預(yù)后具有重要作用，有研究顯示E/I的變化與透析患者的營養(yǎng)狀況有關(guān)，E/I與營養(yǎng)狀況呈現(xiàn)負相關(guān)的關(guān)系[18]。本研究結(jié)果顯示，ECW觀察組治療前后變化較對照組顯著(P<0.05)，但是觀察組與對照組E/I變化趨勢一致，且變化無差異，故還不能說明灸療可以通過體內(nèi)水液分布情況來干預(yù)患者營養(yǎng)狀況。

本課題組將“顧護后天之本”“脾主四肢肌肉”的為理論依據(jù)，以足三里、三陰交為組方，足三里是足陽明胃經(jīng)合穴，有和胃健脾、扶正培元等功效，三陰交是足太陰脾經(jīng)穴位，為足三陰經(jīng)交會穴，具有補脾胃、助運化、益肝腎、調(diào)氣血等特點，兩穴組合，脾胃同調(diào)，表里同顧，運納相承，符合MHD患者營養(yǎng)不良以脾胃失調(diào)、脾失健運的病機特點[19]。灸療作為中醫(yī)非藥物療法，很好地彌補了血透患者因攝入量受限制而引起的中藥湯劑干預(yù)缺陷，灸療簡、便、驗、廉的特點，結(jié)合透析室環(huán)境和透析時的體位要求，采用無煙灸療進行干預(yù)的措施進行干預(yù)。經(jīng)SGA評估，顯示灸療可以改善MHD患者的營養(yǎng)不良狀況，且經(jīng)生物電阻抗技術(shù)評估顯示灸療可以延緩此類患者的肌肉消耗，增加脂肪含量和基礎(chǔ)代謝率。

生物電阻抗技術(shù)作為國內(nèi)近年來應(yīng)用起來的檢測技術(shù)，具有特異性強，靈敏度高的特點,且其評估結(jié)果和量表評估結(jié)果具有一致性[20]。應(yīng)用生物電阻抗技術(shù)評價顯示灸療對血透患者營養(yǎng)不良具有改善作用，且主要指標如肌肉、內(nèi)臟脂肪、基礎(chǔ)代謝率等指標和SGA評估法相一致，且優(yōu)勢更明顯。但是因本研究具有干預(yù)周期短、樣本量較小等不足，下一步將擴大樣本量、延長灸療干預(yù)時間進行更深入的研究。

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EvaluationontheInterventionEffectsoftheMoxibustiononMalnutritioninHemodialysisPatientsbyBioelectricalImpedanceAnalysis

Wei Wanchun1, Qiu Moyan1, Duan Yao2, Yan Erping1, Liu Peng1, Luan Jie1, Wang Shaohua1

(1WangjingHospitalofChinaAcademyofChineseMedicineSciences,Beijing100102,China; 2InstituteofChineseMedicalHistoryDocumentsofChinaAcademyofChineseMedicineSciences,Beijing100700,China)

Objective:To evaluate the intervention effects of hemodialysis patients with malnutrition by moxibustion through bioelectrical impedance analysis (BIA).MethodsA total of 64 cases of hemodialysis patients with malnutrition were randomly divided into control group (32 cases) and observation group (32 cases). Both groups were treated by routine western medicine, and the observation group was added moxibustion at acupoints ST36 and SP6. The subjective global assessment (SGA), body fat, total body water (TBW), intracellular water (ICW), extracellular water (ECW), ECW to ICW ratio (E/I), ECW to TBW ratio (E/T), muscle, visceral fat, basal metabolic rate were compared, and the nutritional status were evaluated.ResultsThe SGA score results:before treatment, the differences between observation group and control group in SGA score were not statistically significant (P>0.05), and the differences were statistically significant (P<0.05) after treatment. Bioelectrical impedance index results:the comparison of control group before and after treatment:the differences in body fat, TBW, muscle, ICW, ECW, E/I, E/T before and after treatment were statistically significant (P<0.05); The differences of visceral fat were not statistically significant before and after treatment (P>0.05); The body fat content, ECW, E/I, E/T were higher after treatment than before treatment. ICW, TBW and muscle content were lower than before treatment. Observation group before and after treatment comparison:body fat and visceral fat, ICW, ECW, E/I, E/T, basal metabolic rate were statistically significant difference (P<0.05) before and after treatment; TBW and muscles were not statistically significant before and after treatment (P>0.05).ConclusionMoxibustion can improve malnutrition in hemodialysis patients, which can significantly slow progressive muscle wasting, increasing visceral fat content, and increase the basal metabolic rate.

Moxibustion; Bioelectric impedance analysis; Hemodialysis; Malnutrition

北京市中醫(yī)藥科技項目(JJ2013-14)；中國中醫(yī)科學(xué)院自主選題研究項目：特色診療技術(shù)與方法研究項目(ZZ070863)；中國中醫(yī)科學(xué)院博士研究生創(chuàng)新人才培養(yǎng)基金項目(CX201605)

尉萬春(1988.09—)，男，在讀博士研究生，研究方向：慢性腎臟病及其并發(fā)癥的的中醫(yī)藥防治研究，E-mail：colecate@126.com

邱模炎(1966.12—)，男，博士研究生，教授、主任醫(yī)師，中國中醫(yī)科學(xué)院血液凈化中心主任，研究方向：腎臟病的基礎(chǔ)與臨床研究工作，Tel：(010)84739180，E-mail：tan2002419@163.com

R224；R277.5

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.11.026

(2017-01-11收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄)