多系統(tǒng)萎縮患者的證候規(guī)律(167例)

王粟實(shí) 陳 路 王 垚 韋依佛 岳喜峰 王雨晴 陳志剛

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院病房十樓腦一科，北京，100078)

多系統(tǒng)萎縮患者的證候規(guī)律(167例)

王粟實(shí)1陳 路2王 垚2韋依佛2岳喜峰2王雨晴2陳志剛2

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院病房十樓腦一科，北京，100078)

目的：本研究旨在臨床觀察并分析多系統(tǒng)萎縮(Multiple System Atrophy，MSA)證候規(guī)律。方法：采用橫斷面分析方法，收集所有符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的MSA患者一般情況及四診信息，不設(shè)定證候類型，辨別每個(gè)病例具體證型，提取證候要素。統(tǒng)計(jì)證候要素頻次，百分比，歸納證候要素組成分布；采用以類型或平均值為界進(jìn)行證素的分組比較，探討證候要素與病程、疾病嚴(yán)重程度、疾病分型的相關(guān)性。結(jié)果：167例MSA患者總體病機(jī)虛多實(shí)少，寒多熱少。P型熱證多見，C+P型寒證多見；氣虛最多見于C+P型，血虛多見于P型；氣虛常與寒證并見，且多見于疾病中晚期，熱證常與血虛并見，且多見于疾病早期。腎虛最多見于C+P型，肝病、心病多見于P型，脾虛及胃病多見于C型。痰、濕多見于C+P型和P型，血瘀多見于C+P型，而氣陷只見于C+P型。隨著病情加重、混合型的出現(xiàn)，虛證與實(shí)證并見，正虛和邪實(shí)皆增加。結(jié)論：MSA核心病機(jī)為腎陽虛，總體治則在于溫腎助陽。

多系統(tǒng)萎縮；證候規(guī)律；證素；溫腎助陽

多系統(tǒng)萎縮(Multiple System Atrophy，MSA)[1]是一種以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，小腦共濟(jì)失調(diào)，多巴低反應(yīng)的帕金森樣癥狀為主要特征的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[2]。主要分為以小腦共濟(jì)失調(diào)為主癥的MSA-C型，及以帕金森樣癥狀為主的MSA-P型[3]，二者均伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，主要表現(xiàn)為泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙，直立性低血壓。

MSA目前無統(tǒng)一中醫(yī)病名，依據(jù)各癥狀出現(xiàn)的頻繁程度可將其歸為骨搖[4]、喑痱[5]、風(fēng)痱[6]等。MSA發(fā)病一般在50～60歲，腎為先天之本，其病因病機(jī)與腎密切相關(guān)[7-10]，其次為肝脾[11]，可表現(xiàn)為脾腎陽虛和肝腎陰虛[12]。然而目前尚沒有大樣本量MSA證素分布，及證素與病程、疾病分型、嚴(yán)重程度關(guān)系的相關(guān)研究。本研究旨在臨床觀察MSA證候規(guī)律，為進(jìn)一步探討中醫(yī)藥治療MSA作用機(jī)制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年10月至2016年9月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病一科MSA患者，共167例，其中男98例，女69例，平均年齡(58.85±9.20)歲；137例很可能的MSA，30例可能的MSA；C型82例，P型48例，C+P或P+C混合型37例(不能明確優(yōu)勢主導(dǎo)分型)；平均病程(4.37±2.15)年，平均UMSARS評分(42.65±16.00)分。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國際第二次專家診斷共識[2]：很可能的MSA診斷：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙包括直立性低血壓(站立3 min后收縮壓下降>30 mmHg或舒張壓下降>15 mmHg或尿失禁；和多巴低反應(yīng)的帕金森樣癥狀或小腦癥狀。可能的MSA診斷：帕金森樣癥狀或小腦癥狀；和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不全,以下一項(xiàng)以上：無法解釋的尿急、尿頻，膀胱排空不完全，或男性勃起功能障礙，或直立性低血壓但未達(dá)到很可能MSA嚴(yán)重程度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上MSA西醫(yī)很可能的及可能的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30歲到80歲之間；自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重意識障礙，及無法順利交流；有癲癇持續(xù)發(fā)作病史；有嚴(yán)重心臟、肝腎疾?。挥袊?yán)重惡性腫瘤或血液疾病；艾滋病、梅毒病史。

1.5 研究方法 本研究采用橫斷面分析方法，采集所有符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的MSA患者一般情況及證候分析所用的四診信息如舌脈，面色、形體、呼吸、寒熱、汗、飲食、二便等，不以設(shè)定的具體證候類型分類，依據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》及《中醫(yī)診斷學(xué)》,辨別每個(gè)病例的具體證候類型，提取證候要素[13]。

統(tǒng)計(jì)證候要素頻次，百分比，歸納證候要素組成分布；因統(tǒng)一MSA評估量表(Unified Multiple System Atrophy Rating Scale，UMSARS)是目前唯一公認(rèn)的MSA評估量表[14]，故采集所有患者UMSARS評分為疾病嚴(yán)重程度評價(jià)方法，采用以疾病類型或評分平均值為界進(jìn)行證素的二分類分組比較，將疾病分型、病程和UMSARS評分按照類型或平均值進(jìn)行分組，分別統(tǒng)計(jì)證素頻次、比例，其中比例=頻次/人數(shù)，因?yàn)槊咳丝赏瑫r(shí)兼有數(shù)種證素，總頻次不等同于總?cè)藬?shù)，所以各證素比例之和不等于1。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)庫建立采用EXCEL，數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件中的描述分析。

2 結(jié)果

2.1 證素分布 共29種證候要素，其中頻率從高到低前10位分別是痰濕、血瘀、腎虛、腎陽虛、腎陰虛、痰熱、血虛、脾虛、陰虛、內(nèi)熱。虛證中以腎虛，包括腎陽虛、腎陰虛為主要病機(jī)，其次為血虛、脾虛、陰虛等，以肝病為主要病機(jī)的肝陰虛、肝血虛及肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所占比例不高。實(shí)證所占比例高，前5位證素三虛兩實(shí)。見表1。

表1 29種證候要素頻次

2.2 證候與疾病分型、病程和疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性 根據(jù)疾病分型分組，統(tǒng)計(jì)證素頻次及比例如下(疾病分型C型82例、P型48例、C+P或P+C型37例)。見表2。

表2 證候與疾病分型、病程和疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性

2.3 八綱、臟腑、氣血津液辨證與疾病分型 根據(jù)八綱、臟腑、氣血津液辨證，統(tǒng)計(jì)各疾病分型所占比例，由于熱可灼津，寒凝可致痰、濕、瘀血等病理產(chǎn)物形成，故熱證包括所有熱象和陰虛，寒證包括所有寒象、陽虛和痰濕血瘀。

疾病分型辨證結(jié)果顯示，MSA總體病機(jī)虛多實(shí)少，寒多熱少；虛證以腎虛為主，氣虛其次；實(shí)證乃痰、濕多見。P型熱證多見；C+P型寒證多見，且虛多實(shí)多。

腎虛最多見于C+P型，肝病、心病多見于P型，脾虛及胃病多見于C型。氣虛最多見于C+P型，血虛多見于P型。痰、濕多見于C+P型和P型，血瘀多見于C+P型，而氣陷只見于C+P型。見表3。

表3 八綱、臟腑、氣血津液辨證與疾病分型

2.4 平均病程與證素頻次及比例 病程>4.4年60例，病程<4.4年107例。病程分組辨證結(jié)果顯示，病程延長，虛證和實(shí)證的比例都在增加，未呈現(xiàn)隨病程增加虛證增加而實(shí)證減少的情況。

P型熱證多見，C+P型寒證多見，隨著病程延長而熱證減少，寒證、氣虛證增多，甚至出現(xiàn)氣陷，與前述疾病分型辨證結(jié)果吻合。隨病程延長，肝病、肺虛證增加，脾胃及心病減少，腎病無明顯變化。見表4和表5。

2.5 UMSARS評分分組與證素頻次及比例 其中UMSARS評分≥43分68例，UMSARS評分<43分84例(存在缺失數(shù)據(jù))。疾病嚴(yán)重程度分類辨證結(jié)果顯示，疾病嚴(yán)重程度增加，虛證、實(shí)證都有所增加，具體表現(xiàn)在氣虛、血虛、氣陷增加，所有邪實(shí)之痰濕、血瘀、毒濁亦增加；疾病嚴(yán)重程度增加，熱證減少寒證增多，腎、肝、心、肺之病增加，脾胃病減少。見表6和表7。

表4 平均病程與證素頻次及比例

表5 八綱、臟腑、氣血津液辨證與病程分組所占比例

3 討論

MSA是一種進(jìn)展較快的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，預(yù)后較差[15]，因而分析其證候與疾病病程、疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性可以讓整個(gè)疾病證候規(guī)律以一個(gè)沿時(shí)間與疾病進(jìn)展縱向伸展的方式展現(xiàn)在我們面前，一定程度上削弱橫斷面分析研究可能造成的時(shí)間節(jié)點(diǎn)不足問題。MSA作為一種慢性疾病，主要治療原則及按照不同疾病類型的治法是否異同也是我們在臨床上最為關(guān)注的問題，以及辨證論治的分量占據(jù)什么樣的地位等，因此探討證素與疾病分型相關(guān)性及其整體證候規(guī)律，可以在臨床的實(shí)用性角度提供MSA中藥治療思路，并為進(jìn)一步開展MSA系統(tǒng)化證候研究明確側(cè)重方向。

表6 UMSARS評分分組與證素頻次及比例

本研究結(jié)果顯示，P型熱證多見，C+P型寒證多見，氣虛最多見于C+P型，血虛多見于P型，這與C+P型多見寒證、P型多見熱證病機(jī)相同。氣為陽，陽氣虛弱無力推動(dòng)，而致寒凝津液、脈道，氣虛常與寒證并見，且多見于疾病中晚期；血為陰，熱盛則灼陰津，熱證常與血虛并見，且多見于疾病早期。

腎虛最多見于C+P型，肝病、心病多見于P型，脾虛及胃病多見于C型。隨病程延長和疾病嚴(yán)重程度增加，腎病、肝病、肺虛證增加，脾胃病減少，心病無明顯變化。痰、濕多見于C+P型和P型，血瘀多見于C+P型，而氣陷只見于C+P型。說明血瘀往往是疾病后期常見且最頑固的病理產(chǎn)物，而在疾病末期正虛邪實(shí)的情況下常出現(xiàn)氣陷等脫證。

隨著病情加重、混合型的出現(xiàn)，證候逐漸由熱轉(zhuǎn)寒，寒證、氣虛證增多，甚至出現(xiàn)氣陷，由于寒凝所致的痰濕血瘀等病理產(chǎn)物聚積，邪實(shí)之痰濕、血瘀、毒濁亦增加，虛證與實(shí)證并見，即正虛和邪實(shí)皆增加，未呈現(xiàn)隨病程增加虛證增加而實(shí)證減少的情況，說明MSA之實(shí)證是虛證引起病理產(chǎn)物的聚積，系邪實(shí)表現(xiàn)，非正氣盛。

概括而言，MSA總體病機(jī)虛多實(shí)少，寒多熱少。根據(jù)167例MSA患者證素頻次分布前5位證素分別為痰濕、血瘀、腎虛、腎陽虛、腎陰虛，因血瘀、痰濕都是陽氣虛無力推動(dòng)脈道、津液所致，可以推出MSA核心病機(jī)為腎陽虛。此病根本病機(jī)為虛，但單純虛證、單純實(shí)證少見，多為虛實(shí)夾雜，虛證以腎虛為主，包括腎陽虛、腎陰虛，氣虛其次；實(shí)證乃痰濕、血瘀多見。說明MSA總體治療原則在于溫腎助陽，根據(jù)不同疾病類型及病程分期，治療方法可以有所偏重，但是總體辨病而非辨證的謹(jǐn)守基本病機(jī)、謹(jǐn)守基本方藥治療思路不變，即“守病”“守方”。

表7 八綱、臟腑、氣血津液辨證與疾病嚴(yán)重程度

[1]Wenning GK，Colosimo C，Geser F，et al.Multiple system atrophy[J].Lancet Neurol，2004，3(2):93-103.

[2]Gilman S，Wenning GK，Low PA，et al.Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy[J].Neurology，2008,71(9):670-676.

[3]Trojanowski JQ，Revesz T.Proposed neuropathological ctriteria for the postmortem diagnosis of multiple system atrophy[J].Neuropathol Appl Neurobiol，2007，33(6):615-620.

[4]幸冰峰,周歆.36例多系統(tǒng)萎縮臨床特征及中醫(yī)證候治療分析[J].西部中醫(yī)藥,2012,25(3):49-51.

[5]汪瀚.多系統(tǒng)萎縮中醫(yī)研究進(jìn)展[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,30(5)：956-958.

[6]王永炎.臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:北京出版社，1993：665.

[7]司維.周紹華益氣溫陽法治療多系統(tǒng)萎縮經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016,14(6)：669-671.

[8]許玉珉，馬云枝，沈曉明.補(bǔ)腎歸元法論治多系統(tǒng)萎縮臨證探微[J].中醫(yī)臨床研究，2015,7(1)：70-71.

[9]胡洋,何華.王松齡教授治療多系統(tǒng)萎縮經(jīng)驗(yàn)[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016,14(3)：72-74.

[10]陳霄，張敏，高青銘.中醫(yī)辨證綜合治療多系統(tǒng)萎縮臨床觀察[J].吉林中醫(yī)藥，2012,32(4)：374-376.

[11]宋春俠,鄒憶懷,王國相,等.多系統(tǒng)萎縮48例證候特征分析[J].天津中醫(yī)藥,2007,24(6):465-467.

[12]王粟實(shí),陳路,江墨,等.多系統(tǒng)萎縮證候分析及中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J].北京中醫(yī)藥,2016,35(12):1180-1184.

[13]王永炎,張啟明,張志斌.證候要素及其靶位的提取[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2006,30(1):6-7.

[14]Wenning GK，Tison F，Seppi K，et al.Development and validation of the Unified Multiple System Atrophy Rating Scale(UMSARS)[J].Mov Disord，2004，19(12):1391-1402.

[15]Schrag A，Wenning GK，Quinn N,et al.Survival in multiple system atrophy[J].Mov Disord，2008，23(2):294-296.

SyndromeLawof167CasesofMultipleSystemAtrophyPatients

Wang Sushi1, Chen Lu2, Wang Yao2, Wei Yifo2, Yue Xifeng2, Wang Yuqing2, Chen Zhigang2

(1BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2DepartmentofNeurology,DongFangHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100078，China)

Objective:To observe and analyze syndrome law of multiple system atrophy (MSA).MethodsIt was a cross-sectional study. General information and four diagnosis information of MAS patients meeting western medicine criteria were collected. And specific syndrome of each case was differentiated, to extract syndrome elements. Frequency of syndrome elements and percentage were calculated. Distribution of syndrome elements was concluded. Type and mean value were used to compare the group of syndrome elements. And the correlation between syndromes and course of the disease, syndromes and severity, syndromes and type of the disease of all MSA patients were evaluated.ResultsThe mechanism of MSA was more deficiency and less excess. There were more heat and blood deficiency in MSA-P type, with more cold and qi deficiency in MSA-C+P. Qi deficiency was commonly seen in C+P type, and blood deficiency was frequently seen in P type. Qi deficiency was often together with cold syndrome, and often seen in the middle and advanced stage of disease. Heat syndrome was often together with blood deficiency, and often seen in the early stage of disease. Kidney deficiency was often seen in C+P type, and liver disease, heart disease were often seen in P type. Spleen deficiency and stomach disease were often seen in C type. Phlegm and damp were more frequently seen in P and C+P type. Blood stasis was more frequently in C+P type, and qi collapse only in C+P type. Deficiency and excess were both increased with the progress of MSA.ConclusionKey mechanism of MSA was Yang deficiency of kidney. TCM treatment principle of MSA was warming kidney and supporting Yang.

Multiple system atrophy; Law of TCM syndrome; Syndrome elements; Warm kidney and support yang

2013年北京中醫(yī)藥大學(xué)自主課題：滋腎益髓方治療帕金森病的中醫(yī)療效及H-MRS評價(jià)研究

王粟實(shí)(1988.02—)，女，博士研究生應(yīng)屆畢業(yè)生，醫(yī)師，神經(jīng)系統(tǒng)變性病中醫(yī)臨床研究，E-mail:tototoha@163.com

陳志剛(1964.04—)，男，碩士研究生，教授，博士研究生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病一科主任醫(yī)師，中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)系統(tǒng)變性病、神經(jīng)肌肉接頭病及腦血管病等，E-mail:chenzhigang64@126.com

R256；R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.11.065

(2016-12-30收稿 責(zé)任編輯：徐穎)