顧氏外科“早期置管引流后期負(fù)壓吸引”治療深部肛周膿腫臨床研究

裴景慧 王 琛 黃 河 曹永清 陸金根

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科，上海，200032； 2 溫州市中心醫(yī)院肛腸科，溫州，325000)

顧氏外科“早期置管引流后期負(fù)壓吸引”治療深部肛周膿腫臨床研究

裴景慧1王 琛1黃 河2曹永清1陸金根1

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科，上海，200032； 2 溫州市中心醫(yī)院肛腸科，溫州，325000)

目的：評(píng)價(jià)顧氏外科特色療法“早期置管引后期負(fù)壓吸引”治療深部肛周膿腫的療效和安全性。方法：采用隊(duì)列研究的方法，自2014年1月至2015年12月分別在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院和溫州市中心醫(yī)院肛腸科治療的深部肛周膿腫住院患者。觀察組采用“早期置管引流后期負(fù)壓吸引法”，對(duì)照組采用“切開掛線法”。觀察指標(biāo)包括患者一般情況、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查、膿腫性質(zhì)、內(nèi)口情況、愈合率、愈合時(shí)間、膿腫復(fù)發(fā)及瘺管形成情況等。結(jié)果：共59例深部肛周膿腫患者接受手術(shù)治療并完成6月隨訪，其中觀察組29例，平均年齡38.86歲，男/女為26/3，有明顯內(nèi)口者14例。對(duì)照組30例，平均年齡43.3歲，男/女為26/4，有明顯內(nèi)口者16例。觀察組和對(duì)照組經(jīng)治療后：總體愈合率51.7% vs 46.7%，平均愈合時(shí)間32.8 d vs 43.1 d(P<0.05)，膿腫復(fù)發(fā)率13.8% vs 23.3%，瘺管形成率48.3% vs 53.3%，復(fù)雜性肛瘺的發(fā)生率24.1%vs.36.7%。2組患者術(shù)后Wexner肛門失禁功能評(píng)分0.48 vs 1.67(P<0.05)。結(jié)論：顧氏外科特色療法“早期置管引流后期負(fù)壓吸引”是治療深部肛周膿腫安全有效的方法，相對(duì)經(jīng)典切開掛線術(shù)愈合率和復(fù)發(fā)率相當(dāng)，但愈合時(shí)間短，對(duì)肛門功能保護(hù)好。

顧氏外科；置管引流；負(fù)壓吸引；肛周深部膿腫

深部肛周膿腫因位置深、范圍廣，患者的局部癥狀不明顯，故易誤診漏診。若未能及時(shí)正確引流，膿腫很快向更深部位和周圍間隙擴(kuò)散，出現(xiàn)膿毒血癥，若引流不徹底還可能導(dǎo)致膿腫復(fù)發(fā)、壞死性筋膜炎或形成高位復(fù)雜性肛瘺，增加后續(xù)治療的難度，因此深部肛周膿腫屬于肛腸科的疑難病。正確診治這類疾病不僅可以提高治愈率，保護(hù)患者的肛門功能，更能降低高位復(fù)雜性肛瘺的發(fā)生率。

顧氏外科作為海派中醫(yī)的主要流派之一，對(duì)肛周膿腫的治療獨(dú)有建樹。顧云巖、顧筱巖、顧伯華、陸金根、曹永清等多代傳人對(duì)不同類型的膿腫采用不同治法，在傳承的同時(shí)將顧氏外科特色療法進(jìn)行創(chuàng)新和發(fā)展。如局限型膿腫可用小切口引流，泛發(fā)型膿腫采用拖線結(jié)合墊棉療法而深部膿腫可用置管引流灌注沖洗等，大大提高臨床肛周膿腫的療效。但是，臨床上深部膿腫的空腔愈合較慢，易發(fā)生假性愈合而導(dǎo)致膿腫復(fù)發(fā)，如何促進(jìn)深部空腔的閉合已成為治療深部肛周膿腫的關(guān)鍵。近年來(lái)顧氏外科后學(xué)們將傳統(tǒng)的拔罐療法和現(xiàn)代負(fù)壓引流技術(shù)結(jié)合，對(duì)深部膿腫早期置管引流后期負(fù)壓吸引，明顯縮短了愈合時(shí)間并降低了復(fù)發(fā)率。為了驗(yàn)證顧氏外科“早期置管引流后期負(fù)壓吸引法”治療深部膿腫的有效性和安全性，我們采用隊(duì)列研究方法，在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院和溫州市中心醫(yī)院分別進(jìn)行，并與“切開掛線法”比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例來(lái)源自2014年1月至2015年12月間深部肛周膿腫住院患者。通過(guò)總體率和樣本率的比較，估算總體樣本量。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道深部肛周膿腫術(shù)后形成高位復(fù)雜性肛瘺的發(fā)生率約為60%，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科采用顧氏外科特色療法治療形成高位復(fù)雜性肛瘺的發(fā)生率約為30%。故n=π0(1-π0)(μα+μβ)2/(π1-π0)2=0.6(1-0.6)(1.64+1.282)2/(0.3-0.6)2=22.76按15%失訪率n取30例，按觀察組和對(duì)照組1∶1原則，觀察組和對(duì)照組各需30例患者。采用隊(duì)列研究的方法，觀察組采用“早期置管引流后期負(fù)壓吸引法”在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科進(jìn)行，對(duì)照組采用“切開掛線法”在溫州市中心醫(yī)院肛腸科進(jìn)行。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2012中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)肛腸科常見病診治指南》中肛癰(TCD編碼：BWG040)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。高位肛周膿腫，是以肛提肌作為界限，感染間隙累及直腸后深間隙或(和)直腸黏膜下間隙或(和)骨盆直腸間隙膿腫的肛提肌以上的肛周膿腫[2]，可分為火毒蘊(yùn)結(jié)、熱毒熾盛和陰虛邪戀3型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)經(jīng)MRI/超聲檢查明確診斷為深部膿腫(直腸后深間隙、骨盆直腸間隙、肛管后深間隙及深部坐骨直腸間隙)；2)年齡18～70歲者，性別不限。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并炎性反應(yīng)性腸病、肛周濕疹等其他肛門直腸疾病者；2)不能配合完成隨訪者。

1.5 治療方法

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善常規(guī)檢查和肛周MRI或肛周超聲，排除手術(shù)禁忌。所有患者術(shù)前禁食水6 h，術(shù)前可予開塞露20 mL外用排凈宿便。

1.5.2 麻醉體位和術(shù)前常規(guī)處理 手術(shù)采用腰麻，取膀胱截石位。常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，若T≥38.5 ℃，對(duì)癥處理；術(shù)中采用電刀或超聲刀。

1.5.3 觀察組 從括約肌間溝入路，根據(jù)膿腫深度和范圍放置合適的引流管，并在肛緣縫合固定。若術(shù)中探查膿腫內(nèi)口明顯者，將內(nèi)口下方至括約肌間溝處組織切開，保證引流通暢；若內(nèi)口不明顯則單純置管引流。對(duì)同時(shí)伴有淺部膿腔者一般無(wú)需完全切開，僅在膿腫邊界處作相應(yīng)切口以保證膿液引流通暢。術(shù)后每日便后換藥，配合生理鹽水引流管內(nèi)沖洗，持續(xù)7～10 d，當(dāng)分泌物明顯減少后復(fù)查MRI或肛周超聲，確保深腔內(nèi)無(wú)積膿后可拔除引流管。換藥時(shí)可用一次性橡膠導(dǎo)管置入膿腔深部(插到頂部后退出0.5 cm)，局部外貼無(wú)菌手術(shù)貼膜，接通醫(yī)院中心負(fù)壓系統(tǒng)，以-40～-50KPa密閉負(fù)壓間斷吸引6～8 h/d(負(fù)壓40 min后暫停20 min)，治療5～7 d。

1.5.4 對(duì)照組 根據(jù)術(shù)前影像檢查和體征在膿腫距離皮膚最近處切開，將所有膿腔鈍性分離保證引流通暢，內(nèi)口明顯者將內(nèi)口及其上方膿腔用橡皮筋掛線處理，若內(nèi)口不明顯則單純切開引流。術(shù)后每日便后換藥至掛線脫落，創(chuàng)面愈合。

1.5.5 隨訪 2組患者出院后每2～4周門診隨訪一次，連續(xù)隨訪6個(gè)月，并進(jìn)行肛周MRI/超聲及肛門直腸壓力測(cè)定，評(píng)估病灶愈合情況和肛門直腸功能。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 一般情況 包括患者年齡、性別、病程、既往治療史及Wexner肛門功能評(píng)分。

1.6.2 功能指標(biāo) 1)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、CRP、肝腎功能、出凝血時(shí)間、血糖。影像學(xué)檢查包括肛周MRI/超聲。2)膿腫部位、深度和范圍、膿液量、內(nèi)口情況。

1.6.3 結(jié)局指標(biāo) 住院時(shí)間、一期愈合率和愈合時(shí)間、Wenxer功能評(píng)分。術(shù)后6個(gè)月作為隨訪終點(diǎn)，觀察膿腫愈合、復(fù)發(fā)或肛瘺形成情況(低位/高位、單純/復(fù)雜)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肛癰的療效標(biāo)準(zhǔn)。1)治愈：癥狀體征消失，傷口愈合。2)好轉(zhuǎn)：癥狀改善，傷口或病灶縮小。3)未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況和實(shí)驗(yàn)室檢查 觀察組有30例深部肛周膿腫患者接受早期置管引流后期負(fù)壓吸引治療，有1例隨訪2月時(shí)失訪，最終有29例完成6個(gè)月的隨訪。對(duì)照組30例患者全部完成6個(gè)月隨訪。2組患者的年齡、性別、既往手術(shù)史、Wexner肛門功能評(píng)分及主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般情況和實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2 膿腫情況 2組患者的膿腫部位、深度和范圍、膿液量及內(nèi)口情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表2。觀察組和對(duì)照組膿液培養(yǎng)示：大腸埃希菌17例vs.21例，奇異變形菌5例vs.4例，肺炎克雷伯菌3例vs.1例，金黃色葡萄球菌1例vs.0例，其他菌1例vs.1例及無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)2例vs.3例。

表2 膿腫性質(zhì)

2.3 治療結(jié)果 2組具體治療結(jié)果見表3，觀察組一期愈合44.8%(13/29)，有4例復(fù)發(fā)，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)后2例愈合，形成瘺管14例，其中復(fù)雜性肛瘺7例。對(duì)照組一期愈合40%(12/30)例，有7例復(fù)發(fā)，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)后2例愈合，形成瘺管16例，其中復(fù)雜性肛瘺11例。住院時(shí)間觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組，但平均愈合時(shí)間則短于對(duì)照組。觀察組有2例患者出現(xiàn)術(shù)后一過(guò)性排氣失禁，對(duì)照組有4例患者出現(xiàn)控氣失禁，2例出現(xiàn)液便失禁。Wexner功能評(píng)分觀察組優(yōu)于對(duì)照組，但所有患者未出干便失禁。

表3 2組治療結(jié)果

3 討論

顧氏外科是我國(guó)中醫(yī)外科的主要流派之一，它肇始于顧云巖，奠基于顧筱巖，發(fā)展于顧伯華，歷經(jīng)六代傳人的傳承和發(fā)展，顧氏外科在瘡瘍、皮膚、乳腺、肛腸和急腹癥領(lǐng)域有了全面發(fā)展[2]。尤其在肛腸疾病中，顧氏外科特色療法診治肛周膿腫很好地體現(xiàn)了海派中醫(yī)的傳承創(chuàng)新、海納百川理念[3]。第二代傳人顧筱巖采用蒼耳子蟲治療肛周膿腫；第三代傳人顧伯華教授主張小切口引流法治療肛周局限型膿腫；第四代傳人陸金根教授針對(duì)泛發(fā)型肛周膿腫病灶廣的特點(diǎn)，在藥捻療法和掛線療法的基礎(chǔ)上提出“以線代刀”理念，首創(chuàng)了拖線療法并結(jié)合墊棉壓迫法，具有引流好、愈合快、損傷小的優(yōu)勢(shì)；第五代傳人曹永清教授根據(jù)深部肛周膿腫的特點(diǎn)將傳統(tǒng)銅管引流法和現(xiàn)代外科引流技術(shù)結(jié)合，提出置管引流，有效防止深部膿腔積液大大降低膿腫的復(fù)發(fā)率[4]。但是置管引流法無(wú)法解決深部空腔較淺部組織愈合慢的情況，因此如何加速深部膿腫空腔的閉合成為深部膿腫治療的難點(diǎn)[5]。近年來(lái)顧氏外科第五、六代傳人把傳統(tǒng)拔罐療法和現(xiàn)代創(chuàng)面修復(fù)技術(shù)結(jié)合，針對(duì)深部膿腫深腔愈合緩慢的情況采用負(fù)壓吸引的方法，較好地解決了該問(wèn)題，明顯縮短了愈合時(shí)間和復(fù)雜性肛瘺的發(fā)生率。

手術(shù)引流是治療深部肛周膿腫最有效的方法，常規(guī)分為一期根治和分期治療。前者在術(shù)中找到內(nèi)口，深部膿腔掛線、淺表膿腔切開，即通過(guò)橡皮筋慢性切割，緩慢勒開肛管直腸環(huán)，達(dá)到治療的目的，但是該方法造成不同程度的肛門功能損傷，影響患者的生命質(zhì)量；后者先在膿腫波動(dòng)感明顯處切開引流，待日后形成肛瘺后行二期根治手術(shù)，該法雖然操作較為簡(jiǎn)單，但深部膿腫由于淺表無(wú)明顯波動(dòng)感，故較難準(zhǔn)確定位切口，易后遺形成高位復(fù)雜性肛瘺，增加了再次手術(shù)的難度和患者痛苦。因此，這兩類常規(guī)手術(shù)方法在治療深部肛周膿腫時(shí)均有局限性。

已有的研究顯示高位肛周膿腫經(jīng)手術(shù)治療后形成高位復(fù)雜性肛瘺的發(fā)生率約為35%～97%[6-7]，而顧氏外科多代傳人經(jīng)四十載臨證，汲取師輩的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合不斷創(chuàng)新形成了“多點(diǎn)小切口引流法、拖線引流法、墊棉壓迫法、置管引流法、負(fù)壓吸引法”等一系列“顧氏外科特色療法”，不僅臨床療效顯著，更降低了高位復(fù)雜性肛瘺的發(fā)生率[8-9]。本研究采用早期置管引流后期負(fù)壓吸引，故患者住院時(shí)間相對(duì)切開掛線法較長(zhǎng)，但平均愈合時(shí)間較切開掛線法要縮短10天以上。雖有4例膿腫復(fù)發(fā)，但經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)引流后有2例愈合，總體愈合率達(dá)52%。術(shù)后肛瘺發(fā)生率為48%，其中復(fù)雜性肛瘺為24%。形成復(fù)雜性肛瘺的患者在術(shù)中內(nèi)口多不明顯，且膿腫位置以兩側(cè)為多。正確找到并處理內(nèi)口是提高膿腫愈合的重要因素之一，我們發(fā)現(xiàn)肛周深部膿腫內(nèi)口的顯示率為50%，與報(bào)道的膿腫內(nèi)口術(shù)中顯示率25%～88%基本相符[10-11]，但對(duì)于內(nèi)口的處理我們并未采用常規(guī)的泄液線引流或掛線治療[12]，對(duì)于骨盆直腸間隙的膿腫更未經(jīng)肛門切開引流，而是以括約肌間溝作為手術(shù)入路，將內(nèi)口至括約肌間溝處組織切開后作為主引流通道，探查膿腔深部和形態(tài)并鈍性分離所有膿腫間隔，使之引流通暢，再將引流管置于深部腔隙，這樣既處理了內(nèi)口，又較好保護(hù)了肛門括約肌。我們發(fā)現(xiàn)盡管術(shù)中只切開內(nèi)口以下的部分內(nèi)括約肌，仍有2例患者在術(shù)后早期出現(xiàn)一過(guò)性的排氣失禁，隨訪6月時(shí)癥狀完全消失。而采用切開掛線治療的患者中有4例出現(xiàn)排氣失禁、2例出現(xiàn)長(zhǎng)期稀便失禁。因此掛線法雖成功處理了內(nèi)口，但會(huì)造成患者肛門功能損傷，這也提醒我們要重視肛門括約肌的保護(hù)，無(wú)需切開或掛開過(guò)多的肌肉，尤其是骨盆直腸間隙的膿腫，更應(yīng)保證括約肌的完整以免造成嚴(yán)重醫(yī)源性損傷。

我們體會(huì)置管引流聯(lián)合負(fù)壓吸引治療深部肛周膿腫有以下幾個(gè)要點(diǎn)：術(shù)前明確膿腫的深度和范圍；術(shù)中保證深部膿腔和全部感染間隙的充分引流；術(shù)后防止假性愈合。故術(shù)前可行MRI或超聲檢查[13]，初步了解膿腫的位置，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查所有感染間隙，切勿遺漏深部支管。一般根據(jù)膿腫的形態(tài)和大小置入不同的粗細(xì)的引流管，包括T管、蕁狀頭導(dǎo)管或?qū)蚬?，?wù)必保證所有潛在腔隙能夠充分引流[14]。術(shù)后可復(fù)查MRI或超聲，觀察膿腫深部腔隙形態(tài)，由于引流管尚在位，故很容易判別有無(wú)殘留膿液集聚。經(jīng)5～7 d置管引流，膿液已基本排凈。但由于膿腫位置深，肛周皮膚切口相對(duì)小，若拔除引流管后僅靠藥線引流，不僅無(wú)法引流深部不規(guī)則形態(tài)膿腔還可能出現(xiàn)淺表創(chuàng)面閉合但深部腔隙尚大的假性愈合情況。對(duì)此，我們聯(lián)合醫(yī)院的中心負(fù)壓系統(tǒng)吸引治療，相對(duì)于單純負(fù)壓球可以較大的吸力吸引出深部的殘留膿液，并借外力加速縮小深部較大腔隙并促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，同時(shí)負(fù)壓引流管的支撐作用還可防止淺表創(chuàng)面的過(guò)早閉合[15]。

但是深部肛周膿腫患者肛門墜痛不適明顯，故術(shù)前未進(jìn)行肛門直腸測(cè)壓而以Wexner肛門失禁評(píng)分評(píng)估患者肛門功能，具有一定局限。且本項(xiàng)研究樣本數(shù)相對(duì)較少，今后可通過(guò)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究能更好的驗(yàn)證置管引流聯(lián)合負(fù)壓吸引治療深部肛周膿腫的作用機(jī)理。

4 結(jié)論

將置管引流與負(fù)壓吸引相結(jié)合運(yùn)用于肛周深部膿腫的治療，不僅一期愈合率高、復(fù)發(fā)率底，且有效防止形成高位復(fù)雜性肛瘺，避免損傷肛周正常組織，較好的保護(hù)肛門括約功能，是一種安全有效的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Gu′sSurgicalTreatment“CatheterDrainagewithNegativePressureSuction”inDeepAnorectalAbscess

Pei Jinghui1, Wang Chen1, Huang He2，Cao Yongqing1, Lu Jingen1

(1AnorectalDepartment,LonghuaHospitalaffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032,China; 2AnorectalDepartment,WenzhouCentralHospital,Wenzhou325000,China)

Objective:To observe the efficacy and safety of Gu′s surgical treatment “catheter drainage with negative Pressure suction” in deep anorectal abscess.MethodsA Cohort study was conducted among patients with deep anorectal abscess in Longhua hospital and Wenzhou central hospital(from January 2015 to December 2015). There were in total of 59 cases. Patients were divided in to treatment group (29 cases, average age 38.86, male/female 26/3) which was treated with “catheter drainage with negative Pressure suction” method, and control group (30 cases, average age 43.3, male/female 26/4) which was treated with incision-thread-drawing method. To observe the general situation, imaging, abscess, IO, healing rate, healing duration, relapse as well as fistula formation.ResultsTotal effective rate of the treatment group and control group is 51.7% and 46.7% respectively, duration 32.8 d and 43.1 d (P<0.05), recurrence rate 13.8% and 23.3%, fistula occurrence rate 48.3% and 53.3%, ratio of complicated fistula 24.1% and 36.7%, and Wexner score 0.48 and 1.67 (P<0.05).ConclusionGu′s treatment “Catheter drainage with negative pressure suction” is effective and safe. Compared to rational method, it has a shorter healing duration which helps anorectal function recovery.

Gu′s surgical treatment; Catheter drainage; Negative Pressure suction; Dee Anorectal abscess

國(guó)家科技支撐計(jì)劃拖線療法治療竇瘺類疾病的臨床示范性研究(2015BAI04B01)；中醫(yī)流派傳承規(guī)律和模式研究(ZY3-CCCX-1-1004)，上海市中醫(yī)肛腸臨床基地項(xiàng)目(ZY3-LCPT-1-1002)

裴景慧(1989.06—)，女，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：肛腸良性疾病，E-mail：291715942@qq.com

王琛(1977.05—)，女，博士研究生，主任醫(yī)師，副主任，研究方向：肛腸良性疾病，E-mail：wangchen_longhua@163.com

R266

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.11.021

(2016-09-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎)