2型糖尿病伴高尿酸血癥患者臨床特點及證候分析

羅 貞 李勝鰲 聶靜曉 錢真真 商學(xué)征

(1 深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，深圳，518110； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100078)

2型糖尿病伴高尿酸血癥患者臨床特點及證候分析

羅 貞1李勝鰲2聶靜曉2錢真真2商學(xué)征2

(1 深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，深圳，518110； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100078)

目的:探討2型糖尿病合并高尿酸血癥患者的臨床和中醫(yī)證候特點。方法:選取2013年6月至2015年6月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者142例，據(jù)患者血尿酸水平分為高尿酸組69例，尿酸正常組73例，比較分析2組的臨床及中醫(yī)證候特點。結(jié)果：高尿酸組飲酒比例、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、舒張壓、脂代謝指標(biāo)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、尿白蛋白排泄率(UAE)、肌酐、尿素氮、合并冠心病、下肢血管病變、脂肪肝、泌尿系結(jié)石及并發(fā)腎病、視網(wǎng)膜病變等高于尿酸正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；主要證候氣陰兩虛、陰虛火旺、肝胃郁熱及兼痰證、瘀證、濁證人數(shù)及構(gòu)成比升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：2型糖尿病合并高尿酸血癥患者合并癥并發(fā)癥情況嚴(yán)重；中醫(yī)證候以氣陰兩虛、陰虛火旺、肝胃郁熱為主，多兼痰、瘀、濁等。

2型糖尿病；高尿酸血癥；臨床特點；中醫(yī)證候

2型糖尿病一直在我國疾病譜中占有重要地位，隨著現(xiàn)代生活方式、飲食習(xí)慣、社會壓力、心理因素、遺傳基因等的不斷改變，近年來糖尿病的發(fā)病率逐年增高，2010年我國成人(18歲以上)2型糖尿病患病率[1]達(dá)到11.6%，研究[2-3]發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者常合并高尿酸血癥，高尿酸血癥增加2型糖尿病患者罹患代謝紊亂風(fēng)險，而這又促進(jìn)心腦血管疾病及慢性并發(fā)癥[4]發(fā)生發(fā)展，故充分了解2型糖尿病合并高尿酸血癥的臨床特點對于控制危險因素，防治疾病進(jìn)展、延緩并發(fā)癥發(fā)展都具有重要的指導(dǎo)意義。中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，辨證論治是中醫(yī)的思想核心之一，中醫(yī)藥[5]在治療糖尿病合并高尿酸血癥已有確切的臨床證據(jù)，而故探索其中醫(yī)證候特點對于指導(dǎo)中醫(yī)辨證施治、證候研究等具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月至2015年6月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者142例。2組年齡、性別、糖尿病病程、吸煙史、空腹血糖、糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組比較，高尿酸組的飲酒史人數(shù)及構(gòu)成比均高于尿酸正常組，高尿酸組BMI、血壓高于尿酸正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1；2組BMI分層比較，高尿酸組的超重、肥胖人數(shù)和構(gòu)成比均高于尿酸正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組一般情況比較

表2 2組BMI分層比較

注：BMI：體重正常：18.5～23.9，超重：24～27.9，肥胖：>28

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)專家咨詢報告中建議的糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)，凡符合下述條件之一者可診斷為2型糖尿?。?)有糖尿病癥狀，并且隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L。2)空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L。3)葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖≥11.1 mmol/L。高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《無癥狀高尿酸血癥診治中國專家共識》[6]，在正常嘌呤飲食下，空腹血尿酸：男>420 μmol/L，女>357 μmol/L。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2)年齡:18～80歲。3)患者資料齊全并同意參與本調(diào)查，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)1型糖尿病、妊娠糖尿病或特殊類型糖尿病。2)患有影響血糖、尿酸代謝的其他內(nèi)分泌疾病。3)近1月內(nèi)出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥。4)急性腎臟疾病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。5)近1周內(nèi)進(jìn)食高嘌呤飲食及劇烈運動。6)近一月服用利尿劑、抗結(jié)核藥物、降壓藥(硝苯地平、普萘洛爾)等阻止尿酸排泄的藥物。7)嚴(yán)重心腦血管、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染及精神疾病患者。

1.5 研究方法 所有入選患者均采用調(diào)查表收集以下臨床資料1)基本信息：姓名，性別，年齡，病歷號、煙酒史、糖尿病病程、BMI、血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1C)。2)實驗室指標(biāo):血脂:總膽固醇(Tch)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、HOMA-IR(空腹血糖*空腹胰島素/22.5)；血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿白蛋白排泄率(UAE)等。3)合并癥:高血壓、冠心病、腦血管病、高脂血癥、脂肪肝、動脈粥樣硬化(具有頸動脈、下肢動脈等的超聲檢查依據(jù))、泌尿系結(jié)石;糖尿病慢性并發(fā)癥:糖尿病性周圍神經(jīng)病變、糖尿病性腎病、視網(wǎng)膜病變等。4)中醫(yī)證型的確立：按照中華醫(yī)學(xué)會《糖尿病中醫(yī)防治指南》[7]中醫(yī)證型參考標(biāo)準(zhǔn)，同時結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]關(guān)于癥狀權(quán)重分配及證型確定的規(guī)定并結(jié)合舌象、脈象。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布者，采用t檢驗或方差分析，不符合正態(tài)分布的資料采用非參數(shù)檢驗(如秩和檢驗);計數(shù)資料運用卡方檢驗分析雙向無序的R×C四格表資料;若為單向或雙向有序選用非參數(shù)檢驗;本研究所有臨床資料真實有效，調(diào)查表采用雙人雙錄入法，中醫(yī)證候由具備中級職稱和初級職稱的兩位執(zhí)業(yè)醫(yī)師判定，所有的數(shù)據(jù)錄入EXCEL表格，資料真實、準(zhǔn)確、有效。

2 結(jié)果

2.1 實驗室指標(biāo) 高尿酸組的TG高于尿酸正常組，而前者HDL-C低于后者；Tch、LDL-C無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高尿酸組HOMA-IR、BUN、Cr、UAE均高于尿酸正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.2 合并癥、并發(fā)癥 高尿酸組的冠心病、高血壓病，雙下肢血管病變、高脂血癥、脂肪肝、動脈硬化、泌尿系結(jié)石患病率均高于尿酸血正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組腦血管病、周圍血管神經(jīng)病變無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高尿酸組在糖尿病性腎病、視網(wǎng)膜病變?nèi)藬?shù)及構(gòu)成比均高于尿酸正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組實驗室指標(biāo)比較

表4 2組合并癥和并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 中醫(yī)證候特點 2組主證比較，高尿酸組氣陰兩虛、陰虛火旺、肝胃郁熱發(fā)病人數(shù)高于尿酸正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而高尿酸組胃腸實熱、脾虛胃熱均低于尿酸正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組上熱下寒、陰陽兩虛比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。見表5。2組兼證比較，高尿酸組在痰證、瘀證、濁證發(fā)病人數(shù)均高于尿酸正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組濕證比較，差異無明顯統(tǒng)計意義(P>0.05)。見表6。

表5 2組主證比較

表6 2組兼證比較

3 討論

糖尿病合并高尿酸患者中飲酒的人數(shù)及構(gòu)成比均高于尿酸正常組，與文獻(xiàn)報道一致。酒類尤其是啤酒嘌呤含量高，飲酒過量或時間過長，嘌呤代謝障礙引起高尿酸血癥、高血糖等代謝紊亂，日久引發(fā)痛風(fēng)、腎損害或結(jié)石等。高尿酸組患者的BMI平均值為27.4 kg/m2高于尿酸正常組，且超重(24～27.9)、肥胖(>28)人數(shù)及構(gòu)成比均高于尿酸正常組，據(jù)美國營養(yǎng)與健康調(diào)查顯示，肥胖的患病率由1976-1980年的14.5%上升到1999-2000年的30.4%，我國肥胖人數(shù)也在日益增加，張氏[9]報道2型糖尿病合并高尿酸血癥患者肥胖的患病率高達(dá)77.78%，體重增加和肥胖使人群罹患糖、尿酸代謝異常的風(fēng)險增加，而減重可以讓2型糖尿病伴高尿酸血癥患者獲益，故臨床醫(yī)生應(yīng)重視超重和肥胖問題，以控制飲食、運動為基礎(chǔ)，必要時采用減肥藥物、手術(shù)等方式減重。

研究發(fā)現(xiàn)[10]2型糖尿病伴尿酸水平增高患者血壓也升高，其機(jī)制可能與胰島素抵抗協(xié)同作用，進(jìn)入細(xì)胞的的尿酸通過促血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增生、激活腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)、一氧化氮(NO)酶活性降低、促進(jìn)腎小球血管病變等途徑引起血壓繼發(fā)增高，基于此，對于2型糖尿病伴高尿酸血癥患者，平穩(wěn)控制血壓，密切監(jiān)測血壓有重要臨床意義。

高尿酸組血脂水平升高，這與文獻(xiàn)報道一致。劉氏等人[11]研究發(fā)現(xiàn)高尿酸導(dǎo)致高脂血癥、脂肪肝、動脈硬化，其機(jī)制[12]可能是:高尿酸水平促進(jìn)血管炎性反應(yīng)、氧自由基增加、促進(jìn)脂質(zhì)過氧化，脂肪代謝紊亂、沉積血管造成血管內(nèi)皮損傷等。脂代謝紊亂為脂肪肝、動脈硬化等的病理基礎(chǔ)，動脈硬化又為2型糖尿病合并心腦血管疾病、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等的重要病理基礎(chǔ)，高尿酸水平是促進(jìn)這一系列病理變化的重要因子，故重視高尿酸血癥在2型糖尿病合并高脂血癥、脂肪肝、動脈硬化及大血管、微血管病變中意義重大。

高尿酸血癥[13-14]導(dǎo)致腎結(jié)石的發(fā)生率增加，約1/5的高尿酸血癥患者伴有尿酸結(jié)石，從而加重腎功能損害。高尿酸血癥[15]是2型糖尿病腎功能損傷的獨立危險因素。故在臨床診治中應(yīng)注意患者腎功能保護(hù)，盡量避免使用影響腎臟代謝的藥物，注意監(jiān)測腎功能，適當(dāng)增加飲水，必要時堿化尿液，促進(jìn)尿酸的排泄，減少尿酸結(jié)石形成的機(jī)會。

本研究高尿酸組合并冠心病、高血壓、下肢血管病、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變的比例均高于尿酸正常組，與文獻(xiàn)報道一致[16-17]。高尿酸不但增加冠心病、下肢血管疾病等大血管疾病的發(fā)生風(fēng)險，而且促進(jìn)2型糖尿病患者微血管病變、加重腎臟損害[18]。這與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果一致[19]。本研究2組在腦血管病、周圍神經(jīng)病變方面無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與高齡患者較多、樣本量較小、地域因素等有關(guān)，有待進(jìn)一步驗證。

合并高尿酸血癥的2型糖尿病患者氣陰兩虛、陰虛火旺、肝胃郁熱3種證型的人數(shù)及構(gòu)成比均高于尿酸正常組。這與消渴的病機(jī)以臟腑虛弱尤其是陰虛為基礎(chǔ)的病機(jī)特點吻合。陰虛為消渴之本，氣陰兩虛多見，燥熱為其標(biāo)，陰虛日久耗氣傷津，引起氣陰兩虛，或陰虛津虧久則化熱，呈現(xiàn)陰虛火旺之象。脾胃居中土，主司升清降濁，脾胃臟弱，運化失司，或肝失疏泄，氣機(jī)升降逆亂，脾胃升清降濁功能失司，則痰濁、濕濁內(nèi)生，久則化熱，郁熱內(nèi)生。故尿酸常被視為濁邪，有學(xué)者稱其為“血濁”“膏濁”“尿酸濁”，常夾痰、夾瘀[20]。郁熱在“尿酸濁”形成過程中可能為重要的病理因素，這與朱丹溪“郁熱”致病學(xué)說相符。病變臟腑實證關(guān)鍵在肝在胃，虛證在脾在腎；兼證方面，痰證、瘀證、濁證為多，可見，濁、瘀、痰不僅為2型糖尿病合并高尿酸血癥重要的病理因素，也是重要的兼證，這與目前大部分學(xué)者所持的“痰瘀”致病學(xué)說一致[21]。

綜上所述，2型糖尿病與高尿酸血癥合并存在是一個多因素，長病程，緩慢發(fā)展過程，可能與飲酒、肥胖、高血壓、血脂代謝紊亂、胰島素抵抗等密切相關(guān)，兩者合并存在時，糖尿病大血管、微血管病變、慢性并發(fā)癥、腎損害等發(fā)生率也會增高，故臨床上加強生活方式干預(yù)外，控制好血糖、血脂、血尿酸等代謝紊亂，注意監(jiān)測腎功能尤為重要。在中醫(yī)辨證論治中應(yīng)把握本病陰虛為本，兼及氣陽，實證郁熱為主，易兼痰濁瘀的證候特點，更好地發(fā)揮中醫(yī)辨證治療本病的優(yōu)勢。

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ClinicalCharacteristicsandTraditionalChineseMedicineSyndromeAnalysisofType2DiabetesMellituswithHyperuricemia

Luo Zhen1, Li Shengao2, Nie Jingxiao2, Qian Zhenzhen2, Shang Xuezheng2

(1ShenzhenLonghuaDistrictCentralHospital,Guangdong518110,China; 2DongfangHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China)

Objective:To investigate the clinical features and traditional Chinese medicine (TCM) syndromes of patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) complicated with hyperuricemia.MethodsA total of 142 patients with T2DM who were hospitalized in endocrinology department of Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine from June 2013 to June 2015 were divided into high uric acid group (69 cases) and normal urinary acid group (73 cases) according to the level of uric acid. And then the clinical characteristics and TCM syndromes of the 2 groups were compared and analyzed.ResultsThe drinking proportion, body measure index (BMI), diastolic blood pressure, lipid metabolism, homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR), urinary albumin excretion rate (UAE), creatinine, combined with coronary heart disease, lower extremity vascular lesions, fatty liver, urinary stones and concurrent nephropathy, retinopathy etc. in high uric acid group were higher than uric acid normal group, and the difference was statistically significant (P<0.05); The main symptoms of qi and yin deficiency, yin-deficiency and fire-hyperactivity syndrome, heat in liver and stomach syndrome, phlegm, blood stasis, turbidity and the proportion of the composition ratio increased, and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionComplications of the patient with T2DM complicated with hyperuricemia are serious. The main features of TCM syndrome are qi and yin deficiency, yin-deficiency and fire-hyperactivity syndrome, heat in liver and stomach syndrome, with phlegm, blood stasis and turbidity.

Type 2 diabetes mellitus; Hyperuricemia; Clinical features; TCM syndrome

羅貞(1989.10—)，女，北京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士，住院醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(內(nèi)分泌方向)，E-mail：1413634873@qq.com

商學(xué)征(1974—)，男，碩士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：內(nèi)分泌代謝疾病的中西醫(yī)治療，Tel：(010)67689761，E-mail：dfyysxz@163.com

R241

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.11.018

(2017-10-21收稿 責(zé)任編輯：徐穎)