體外生命支持專業(yè)團(tuán)隊(duì)單中心學(xué)習(xí)曲線和短期結(jié)果分析

王 紅，侯曉彤

·教學(xué)訓(xùn)練·

體外生命支持專業(yè)團(tuán)隊(duì)單中心學(xué)習(xí)曲線和短期結(jié)果分析

王 紅，侯曉彤

目的探討體外生命支持(體外膜肺氧合， ECMO)專業(yè)團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)曲線，為推廣此項(xiàng)技術(shù)提供借鑒和參考。方法回顧首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外危重癥中心自2015年9月成立體外生命支持專業(yè)團(tuán)隊(duì)后的教學(xué)模式和分析一年間成人ECMO的臨床資料，按照時(shí)間的順序?qū)?015年9月至2015年12月的患者設(shè)為 A 組，2016年1月至2016年4月的患者設(shè)為 B 組，2016年5月至2016年8月的患者設(shè)為C組，記錄ECMO輔助時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間的變化，比較短期臨床結(jié)果。結(jié)果患者基線特征無差異，ECMO輔助時(shí)間等呈縮短趨勢(shì)，脫機(jī)率和住院存活率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出血、感染和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥均隨時(shí)間減少。結(jié)論建立成人心臟外科體外生命支持專業(yè)團(tuán)隊(duì)可取得較好結(jié)果，但學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，多方借鑒、及時(shí)總結(jié)以及進(jìn)行更大數(shù)據(jù)規(guī)模的研究都十分必要。

體外生命支持；體外膜肺氧合；專業(yè)團(tuán)隊(duì)；學(xué)習(xí)曲線

體外生命支持，又稱體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)，是將患者靜脈血引流至體外，經(jīng)過氧合器(膜肺)氧合后再注入靜脈或者動(dòng)脈的輔助系統(tǒng)；ECMO可為心、肺功能衰竭患者提供有效的呼吸循環(huán)支持，為其功能恢復(fù)贏得時(shí)間。經(jīng)過膜肺氧合后注入靜脈的體外生命支持系統(tǒng)稱VV ECMO，主要輔助嚴(yán)重呼吸衰竭患者；而注入動(dòng)脈的稱VA ECMO，可以同時(shí)輔助心肺功能。CESAR試驗(yàn)之后，VV ECMO例數(shù)上升[1]，而近年，全球范圍VA ECMO例數(shù)增長(zhǎng)4～5倍，不僅提高心臟手術(shù)后患者生存率，心源性休克患者整體醫(yī)療花費(fèi)也呈減少趨勢(shì)[2-4]。因此，越來越多的單位開始利用ECMO，并且逐漸形成體外生命支持專業(yè)團(tuán)隊(duì)的雛形。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外危重癥中心自2015年9月成立了體外生命支持團(tuán)隊(duì)，也稱ECMO專業(yè)團(tuán)隊(duì)，已較好地完成了學(xué)習(xí)和教學(xué)任務(wù)，將成人患者ECMO輔助存活率穩(wěn)定在國(guó)際體外生命支持組織(extracorporeal life support organization, ELSO)數(shù)據(jù)水平。本研究通過回顧ECMO團(tuán)隊(duì)的教學(xué)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)和分析其一年間成人ECMO的臨床資料，試圖對(duì)心臟外科體外生命支持專業(yè)團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)曲線問題進(jìn)行探討，適應(yīng)體外生命支持的教學(xué)過程，為推廣此項(xiàng)技術(shù)提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1ECMO團(tuán)隊(duì)組成和教學(xué) 一線由5名住院醫(yī)師完成，其中3人為體外循環(huán)專業(yè)，2人為危重癥專業(yè)，臨床工作時(shí)間(2.20±0.84)年，至少經(jīng)過1年的ECMO見習(xí)和實(shí)習(xí)。二線由2名副主任醫(yī)師組成，體外循環(huán)和危重癥專業(yè)各一名。每周團(tuán)隊(duì)進(jìn)行1～2次相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，包括各成員的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)、最新文獻(xiàn)介紹、相關(guān)器械研發(fā)人員對(duì)參數(shù)性能的解讀等，緊扣學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行討論并由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，每次時(shí)間0.5～1 h；平均每月外請(qǐng)專家教學(xué)一次，主要為國(guó)內(nèi)重癥、感染、呼吸、心內(nèi)、影像等專業(yè)和國(guó)外從事體外生命支持工作的知名學(xué)者，時(shí)間1 h；每1～2月進(jìn)行一次病例討論，既有疑難、死亡病例的討論，也有對(duì)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)的分析。除去沒有正在接受輔助患者的時(shí)段，每周5～7日由中心主任或ICU主任查房，共同制定當(dāng)日治療計(jì)劃；團(tuán)隊(duì)成員白天均參加查房和急診搶救，夜班為一線輪班制。另外，ECMO專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員參與本中心ECMO研修班等的教學(xué)工作。

1.2ECMO患者及分組 回顧性分析自2015年9月至2016年8月間因原發(fā)心臟疾病、心外手術(shù)或心臟介入術(shù)后心肺功能衰竭ECMO輔助的成人患者65例，除外頑固出血ECMO難以運(yùn)轉(zhuǎn)12 h內(nèi)死亡和其他ECMO適應(yīng)證選擇不當(dāng)患者17例。按照時(shí)間順序?qū)?015年9月至2015年12月放置ECMO的患者設(shè)為 A 組(n=17)，2016年1月至2016年4月放置的患者設(shè)為 B 組(n=17) ，2016年5月至2016年8月放置的患者設(shè)為C組(n=14)，記錄患者基線特征。

1.3ECMO操作方法 知情同意由心臟內(nèi)、外科患者的主管醫(yī)師和ECMO專業(yè)團(tuán)隊(duì)共同完成。其余操作由ECMO團(tuán)隊(duì)完成。ECMO的置管部位根據(jù)主動(dòng)脈和下肢超聲情況選擇，常規(guī)采用切開法股動(dòng)脈和股靜脈置管并放置下肢遠(yuǎn)端灌注管，插管型號(hào)根據(jù)患者體質(zhì)量選擇。設(shè)備為美敦力(Medtronic，美國(guó))、邁柯唯(Mequet，德國(guó))和索林(Sorin，意大利)，泵頭和管路為美敦力、索林和米道斯(Medos，中國(guó))，肝素或磷酸膽堿涂層，膜肺為邁柯唯、索林和米道斯。ECMO輔助開始后調(diào)整ECMO輔助流量以維持靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%，平均動(dòng)脈壓60～90 mm Hg，氧合器膜后血氧分壓≥300 mm Hg。

1.4ECMO的每日管理 每日管理包括患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和血管活性藥物的使用；內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和生化指標(biāo)的維持；抗凝管理和出血的處理；機(jī)械通氣策略；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)和藥物的應(yīng)用；營(yíng)養(yǎng)支持治療；感染防控、抗生素的選擇和多臟器功能衰竭的救治；ECMO系統(tǒng)的維護(hù)等。ECMO輔助期間床旁超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果提示心臟運(yùn)動(dòng)較好，左心室射血分?jǐn)?shù)≥35%，或達(dá)到ELSO指南推薦標(biāo)準(zhǔn)(http://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx)即可考慮試停ECMO輔助。撤機(jī)時(shí)在ECMO環(huán)路動(dòng)-靜脈之間連接橋管路，試停觀察30～60 min，并評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和全身各器官灌注情況，如病情平穩(wěn)，床旁撤除股動(dòng)靜脈ECMO插管和下肢遠(yuǎn)端灌注管并修補(bǔ)血管。撤離ECMO輔助≥24 h仍然存活，即為成功脫離ECMO。

1.5效果評(píng)估和統(tǒng)計(jì)方法 以患者住院期間死亡作為主要終點(diǎn)，次要終點(diǎn)為ECMO脫機(jī)成功、住院期間的并發(fā)癥等。采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示，多組均數(shù)比較采用方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用X2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者一般資料 患者一般資料見表1，A組冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)7例，瓣膜手術(shù)3例，大血管手術(shù)1例，同時(shí)進(jìn)行以上兩種手術(shù)3例，心臟移植1例，其他2例；B組冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)8例，瓣膜手術(shù)2例，大血管手術(shù)3例，同時(shí)進(jìn)行以上兩種或三種手術(shù)3例，其他1例；C組冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)2例，瓣膜手術(shù)4例，大血管手術(shù)4例，同時(shí)進(jìn)行以上兩種手術(shù)1例，心臟移植1例，其他2例。三組患者的一般資料具有可比性。

2.2患者ECMO輔助時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間的變化 以月為單位，描記平均ECMO輔助時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間的變化曲線(圖1)，結(jié)果三者均呈下降趨勢(shì)，但沒有達(dá)到顯著性差異。

2.3患者結(jié)局 患者的住院存活率分別為：A組35.29%，B組52.94%，C組64.29%，P值未達(dá)到顯著性差異，次要終點(diǎn)的比較見表2，出血、感染和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生減少。

表1 患者的基線特征和接受治療情況

注：#：心血管病危險(xiǎn)因素是高血壓、糖尿病、吸煙等的總和；清醒ECMO：ECMO輔助期間拔除氣管插管的方式；BMI：身體質(zhì)量指數(shù)；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；MAP：平均動(dòng)脈壓；IABP：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)；CRRT：持續(xù)腎替代治療。

表2 患者脫機(jī)率和并發(fā)癥發(fā)生率的短期結(jié)果分析

注：#是手術(shù)切口、動(dòng)靜脈置管部位、消化道以及口鼻出血等的總和。

注 橫坐標(biāo)為ECMO專業(yè)團(tuán)隊(duì)工作的累積時(shí)間圖1 ECMO輔助、機(jī)械通氣和ICU時(shí)間的連續(xù)變化

3 討 論

心臟外科術(shù)后約有2%～6%的患者發(fā)生心肺衰竭，應(yīng)用大量血管活性藥物和機(jī)械通氣或其他輔助手段無法逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響手術(shù)結(jié)果，ECMO對(duì)這類患者進(jìn)行輔助，約使其中40%患者獲得重生[3-4]。另外一些急性心肌梗死以心源性休克為表現(xiàn)以及介入術(shù)后并發(fā)心源性休克的患者經(jīng)ECMO輔助生存率也獲得提高[5]。本研究以VA ECMO輔助為主，其管理難度大，潛在風(fēng)險(xiǎn)高。目前國(guó)內(nèi)較大的ECMO中心放置VA ECMO多由體外循環(huán)或心臟外科專科醫(yī)師完成，每日監(jiān)護(hù)交危重癥專科醫(yī)師，這也是本中心曾經(jīng)的治療管理模式[6]。眾所周知，不僅ECMO放置的同時(shí)常常要顧及氣管插管、液體復(fù)蘇及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、保持有效臟器灌注、控制心律失常、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、進(jìn)行抗凝處理以及開始腎替代治療等等，ECMO日常管理更需要涉及危重癥的全部專業(yè)知識(shí)和訓(xùn)練；而患者轉(zhuǎn)入ICU以后，除了各種監(jiān)護(hù)治療，又會(huì)遇到ECMO的再循環(huán)、ECMO下心臟做功的變化、ECMO管路的故障、膜肺血栓等等問題，而且執(zhí)業(yè)醫(yī)師基本操作沒有股動(dòng)靜脈切開置管、修補(bǔ)等項(xiàng)目，遇到本專業(yè)不熟悉的問題時(shí)，需要花時(shí)間找專人。解決這些問題的方法之一就是成立體外生命支持專業(yè)團(tuán)隊(duì)。

目前并沒有體外生命支持專業(yè)團(tuán)隊(duì)的教學(xué)體系。本文分享了本院成立體外生命支持團(tuán)隊(duì)之后的前期教育學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)：它有別于基本繼續(xù)教育的模式，①設(shè)置了團(tuán)隊(duì)成員討論、專家教學(xué)、病例總結(jié)等等相結(jié)合的教學(xué)方法，使學(xué)習(xí)內(nèi)容更準(zhǔn)確、更生動(dòng)、更系統(tǒng)連貫；②密集的主任查房有利于團(tuán)隊(duì)成員在床邊學(xué)習(xí)實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，盡可能地彌補(bǔ)了一線醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足；③因?yàn)閰⒓訋Ы?，團(tuán)隊(duì)成員不但需要帶著問題檢索、復(fù)習(xí)相關(guān)資料，而且能從其他單位、多個(gè)專業(yè)的學(xué)員處得到知識(shí)，起到教學(xué)相長(zhǎng)的作用；講課也給他們提供了更廣闊的展示平臺(tái)，對(duì)激發(fā)團(tuán)隊(duì)成員對(duì)這項(xiàng)工作的熱愛有一定成效。

一般的學(xué)習(xí)曲線是記錄操作者在學(xué)習(xí)的初期、中期和成熟期進(jìn)行操作的時(shí)間變化，分析其操作成功率和并發(fā)癥發(fā)生率[7]，而大部分操作個(gè)人完成、時(shí)間不長(zhǎng)、成功與否立見分曉。ECMO是團(tuán)隊(duì)工作，從置管之后到成功撤機(jī)的數(shù)天甚至數(shù)十天廣義上說都是操作，能縮短其中的任何相關(guān)時(shí)間都可能是團(tuán)隊(duì)操作的進(jìn)步。筆者也分析了ECMO輔助時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間等反映學(xué)習(xí)曲線的重要指標(biāo)，這幾項(xiàng)均呈現(xiàn)逐漸縮短趨勢(shì)，尤其在團(tuán)隊(duì)成立5～6個(gè)月之后。其他指標(biāo)如體外生命支持團(tuán)隊(duì)ECMO反應(yīng)時(shí)間和置管時(shí)間與體外循環(huán)和危重癥?？漆t(yī)師共同管理時(shí)期相比沒有差異。與其他學(xué)習(xí)相同的是，體外生命支持團(tuán)隊(duì)也有初期、趨于穩(wěn)定期和成熟期，這是必然規(guī)律，目前研究的例數(shù)尚少，觀察時(shí)間尚短，有些差異可能不能呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從患者的短期結(jié)局分析，雖然脫ECMO率和住院存活率，尤其是后者呈現(xiàn)了上升的趨勢(shì)，仍沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一方面出于患者例數(shù)少，另一方面說明在學(xué)習(xí)曲線中，團(tuán)隊(duì)的上級(jí)醫(yī)師工作穩(wěn)定周到，避免了學(xué)習(xí)初期的失誤和偏差。因?yàn)閳F(tuán)隊(duì)成員在學(xué)習(xí)中進(jìn)步，與操作相關(guān)的出血、感染和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥均明顯減少，甚至好于本中心既往研究的數(shù)據(jù)[3, 8-9]。

總之，探索、建立成人心臟外科體外生命支持專業(yè)團(tuán)隊(duì)是一項(xiàng)全新的工作，多方借鑒、及時(shí)總結(jié)以及進(jìn)行更大數(shù)據(jù)規(guī)模的研究都十分必要。

[1]Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R,etal. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure(CESAR): a multicentre randomised controlled trial[J]. Lancet, 2009, 374(9698):1351-1363.

[2]Karagiannidis C,Brodie D, trassmann S,etal. Extracorporeal membrane oxygenation: evolving epidemiology and mortality [J]. Intensive Care Med, 2016, 42(5):889-896.

[3]Li CL, Wang H, Jia M,etal. The early dynamic behavior of lactate is linked to mortality in postcardiotomy patients with extracorporeal membrane oxygenation support: A retrospective observational study[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2015, 149(5):1445-1450.

[4]Stretch R, Sauer CM, Yuh DD,etal. National trends in the utilization of short-term mechanical circulatory support: incidence, outcomes, and cost analysis [J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(14):1407-1415.

[5]Muller G, Flecher E, Lebreton G,etal. The ENCOURAGE mortality risk score and analysis of long-term outcomes after VA-ECMO for acutemyocardial infarction with cardiogenic shock [J]. Intensive Care Med, 2016, 42(3):370-378.

[6]杜中濤，楊峰，江春景，等. 體外膜肺氧合在成人心外科術(shù)后心源性休克應(yīng)用早期死亡率及臨床結(jié)果危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志，2014，12(4):210-214.

[7]de Rooij T, Cipriani F, Rawashdeh M,etal. Single-surgeon learning curve in 111 laparoscopic distal pancreatectomies: Does operative time tell the whole story [J]? J Am Coll Surg,2017, 224(5):826-832.

[8]王紅，侯曉彤，李呈龍，等. 心臟術(shù)后體外膜肺氧合輔助患者的醫(yī)院感染[J].中華胸心血管外科雜志，2016，32(7):399-402.

[9]李呈龍，王 紅，劉亞洲，等. 早期中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值與心臟術(shù)后體外膜肺氧合輔助患者結(jié)局相關(guān)性研究[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志，2015，13(3):132-136.

Establishingaprofessionalextracorporeallifesupportteamofcardiacsurgery:asinglecenteranalysesoflearningcurveandshort-termoutcomes

Wang Hong, Hou Xiao-tong

CenterforCardiacIntensiveCare,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

HouXiao-tong,Email:xt.hou@ccmu.edu.cn

ObjectiveTo analyse the learning curve of a professional extracorporeal life support or extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) team and to provide reference for the technique promotion.MethodsCenter for Cardiac Intensive Care, Beijing Anzhen hospital established a professional extracorporeal life support team in September 2015. Special teaching methods were utilized and a retrospective analysis of the adult ECMO data of the first year was performed. ECMO patients were divided into three groups: from September 2015 to December 2015 as group A, from January 2016 to April 2016 as group B, from May 2016 to August 2016 as group C. ECMO time, mechanical ventilation time and ICU time were recorded and the short-term outcomes were compared.ResultsBaseline characteristics showed no differences. There was a trend of shortening of ECMO time. Weaning rate and hospital survival showed no statistical significances. Bleeding, infection and neurological complications reduced with time.ConclusionEstablishing a professional extracorporeal life support team of adult cardiac surgery is practicable with early learning phases. Learning extensively, reviewing experiences regularly and amplifying the size of the study further are necessary.

Extracorporeal life support; Extracorporeal membrane oxygenation; Team; Learning curve

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.04.11

100029 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外危重癥中心

侯曉彤， Email：xt.hou@ccmu.edu.cn

2017-02-14)

2017-07-07)