自固定補片與釘合固定補片在巨大腹股溝疝行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術中的對比研究

王 帆 靳翠紅 趙鳳林 申英末 陳 杰

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)疝和腹壁外科，北京 100043)

·臨床研究·

自固定補片與釘合固定補片在巨大腹股溝疝行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術中的對比研究

王 帆 靳翠紅 趙鳳林*申英末 陳 杰

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)疝和腹壁外科，北京 100043)

目的對比分析腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal,TAPP)手術中使用自固定補片與釘合固定補片治療巨大腹股溝疝的臨床效果。方法回顧性分析2014年1月至2016年1月首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)疝和腹壁外科收治的共80例行TAPP手術的巨大腹股溝疝患者的臨床資料，其中42例患者應用自固定補片(觀察組)，38例應用釘合方法固定普通補片(對照組)，對比2組間手術時間、術后住院時間、住院費用、術后視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、復發(fā)等術后合并癥等指標。結果2組均順利完成手術，2組患者手術時間及復發(fā)等術后合并癥差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后住院時間及住院費用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后隨訪1年，2組間VAS差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論應用自固定補片可降低巨大腹股溝疝患者的住院費用及術后住院時間，不會增加手術時間及術后疝復發(fā)等合并癥的風險，且具有術后慢性疼痛輕的優(yōu)點，具有較高的臨床應用價值。

疝修補術；腹腔鏡；自固定補片；對比研究；巨大腹股溝疝

腹股溝疝是普通外科常見病、多發(fā)病，目前手術是治療成人腹股溝疝的唯一有效手段[1]。隨著疝外科學的發(fā)展與微創(chuàng)外科理念的深入，腹腔鏡下腹股溝疝修補術已經(jīng)成為腹股溝疝修補手術的重要手術方式，其中腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal,TAPP)因其進入腹腔，對巨大腹股溝疝的疝內(nèi)容物、疝囊更便于觀察與處理，被臨床廣泛應用。目前疝外科研究者[2]一致認為，對于疝環(huán)缺損直徑>4 cm的巨大腹股溝疝應對補片行可靠固定，但采用哪種固定方法，目前仍未有統(tǒng)一意見。補片釘合是TAPP術中采用的傳統(tǒng)固定方法，其操作方便、固定可靠，運用較成熟，但仍存在一些弊端，如重要神經(jīng)血管損傷、費用昂貴等[3-4]。隨著新型材料的研究和開發(fā)，新型材料的使用日益受到重視。本研究通過對巨大腹股溝疝患者行TAPP術中使用自固定補片與釘合固定補片進行比較，探討傳統(tǒng)固定方式與新型材料固定在臨床效果上有無差異，從而為臨床選擇補片及固定方式提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)疝和腹壁外科2014年1月至2016年1月收治的80例行TAPP手術的單側巨大腹股溝疝患者，均為男性；年齡22～79歲，平均年齡54歲；按照Gilbert分型，Ⅲ型疝18例，Ⅳ型疝62例，其中復發(fā)疝12例。兩組患者年齡、病程、疝分型及合并癥等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，資料具有可比性(表1)。

1.2 方法

1)材料：觀察組42例采用COVIDIENTM生產(chǎn)的ProgripTM自固定補片，15 cm×9 cm；對照組38例采用普通聚丙烯補片，15 cm×10 cm，并使用COVIDIENTM生產(chǎn)的ProTackTM5 mm鈦釘固定器固定補片。

2)手術方法：采用全身麻醉，按《腹股溝疝腹腔鏡手術的規(guī)范化操作指南》[5]的步驟完成。術中置入補片并完整覆蓋恥骨肌孔；釘合固定位置選擇Cooper韌帶、腹直肌后壁及內(nèi)環(huán)口上方。所有手術均由同一組手術醫(yī)師完成。

3)觀察指標：包括手術時間；術前4 h及術后24 h、1個月、3個月、6個月、1年視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)；術后合并癥：尿潴留、血腫、傷口感染、復發(fā)；術后住院時間、總住院費用。

表1 兩組患者一般情況對比Tab.1 Demographics in two groups

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

全部病例均順利完成手術。觀察組手術時間(45.5±8.5)min，對照組手術時間(48.6±6.5)min，2組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后住院(1.6±0.7)d，對照組術后住院(2.1±0.9)d，2組術后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

觀察組總住院費用(12 848.0±671.2)元，對照組總住院費用(15 841.7±1 034.4)元，2組住院費用比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2組患者術后隨訪1年，2組各出現(xiàn)血腫1例，經(jīng)對癥治療后均治愈；2組患者均無感染及復發(fā)(表2)；2組患者術后24 h、1個月、3個月、6個月VAS差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表2 兩組患者臨床指標比較Tab.2 Intraoperative and postoperative variables in two groups

表3 2組患者手術前后VAS比較Tab.3 VAS in two groups

3 討論

腹腔鏡腹股溝疝修補術(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)始于20世紀90年代，因其可以完整覆蓋肌恥骨孔，理論上能夠將復發(fā)率降至最低，術式包括腹腔鏡TAPP、腹腔鏡完全腹膜外修補術(totally extraperitoneal prosthetic,TEP)及腹腔內(nèi)補片植入術(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)[6]。相較于TEP術式，TAPP具有手術中解剖標志明晰、操作空間大、疝內(nèi)容物易辨認、手術技術易掌握且學習曲線短等優(yōu)點，在疝修補手術中被廣泛應用[7-8]。

疝修補術中使用的人工修補材料包括聚丙烯材料、聚酯材料及生物材料等，其中聚丙烯材質(zhì)因其組織相容性好、耐感染性強，已成為目前臨床上最為常用的疝修補材料[9]。但因普通聚丙烯補片較易卷曲、折疊、移位，尤其在巨大腹股溝疝病例中，補片的移位很可能導致復發(fā)，故此，怎樣有效固定補片防止移位成為備受關注的問題。傳統(tǒng)固定補片分方式包括釘合固定、醫(yī)用膠固定等，其中釘合固定因其效果牢靠，在巨大腹股溝疝中應用較廣[10]。然而使用釘合固定式存在損傷神經(jīng)、血管、輸精管的可能，存在術后疼痛、出血、影響生育的風險[11]。

自固定補片的面世為補片固定提供了新思路。它是一種由聚丙烯、聚乳酸成分構成的復合補片，其中一面利用聚乳酸材質(zhì)制成細小倒鉤，可以自行抓持組織，形成受力均勻的黏附。且在補片置入體內(nèi)15個月后，聚乳酸倒鉤可以被完全吸收形成輕質(zhì)大網(wǎng)孔補片，具有良好的耐感染力[12-13]。

自固定補片的放置需要一定手術技巧，操作中需注意建立充分的腹膜前間隙，并減少補片的黏貼次數(shù)，從而確保補片均勻牢靠的與組織抓持，降低補片移位導致的復發(fā)風險。

隨著疝外科的發(fā)展，復發(fā)率已不是疝修補術的唯一重要評價標準，術后疼痛、異物感等影響術后生活質(zhì)量的相關合并癥受到越來越多的關注。據(jù)歐洲疝學會[14]報道，疝修補術后慢性疼痛發(fā)生率可達10%～12%。本研究中發(fā)現(xiàn)釘合固定補片相較于自固定補片，術后VAS更高，考慮主要與髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的生殖支、髂腹下神經(jīng)受損及恥骨結節(jié)骨膜損傷相關[15-17]。腹股溝區(qū)神經(jīng)解剖結構變異較大，使用自固定補片可降低因解剖不清導致的神經(jīng)受損風險。

綜上所述，對于巨大腹股溝疝患者，自固定補片不會增加手術時間、術中出血及術后疝復發(fā)等合并癥的風險，并能降低術后住院時間及總住院費用，且具有術后慢性疼痛輕的優(yōu)點，提高了患者的生活質(zhì)量，具有較高的臨床應用價值。但自固定補片的放置存在一定難度，臨床醫(yī)師應掌握其放置技巧，確保治療效果，使患者能夠最大程度獲益。

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Comparativeanalysisofself-grippingmeshandmeshfixedwithtacksinlaparoscopictransabdominalpreperitonealherniorrhaphyforgiantinguinalhernia

Wang Fan,Jin Cuihong,Zhao Fenglin*,Shen Yingmo,Chen Jie

(DepartmentofHerniaandAbdominalWallSurgery,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100043，China)

ObjectiveTo analyze the self-gripping mesh and mesh fixed with tacks in laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) herniorrhaphy for giant inguinal hernia.MethodsA total of 80 patients of giant inguinal hernia who were subjected to TAPP from Jan.2014 to Jan.2016 were studied.All patients were divided into two groups,including self-gripping mesh group (observation group,n=42) and mesh fixed with tacks group (control group,n=38).The operation time,hospital stay after operation,hospitalization cost,complications and visual analogue scale (VAS) after operation were observed.ResultsAll the operations were successfully completed.There was no significant difference in the average operation time and complications,and comparing with control group,the self-gripping mesh group cost less money and caused less pain,the difference was significant (P<0.05).ConclusionUse of self-gripping mesh will decrease hospitalization cost and post hospital stay,and does not increase the risk of complications such as recurrence and it’s an effectivemeasure for reducingpostoperative pain,which is worth to be popularized.

herniorrhaphy;laparoscopy;self-gripping mesh;comparative study;giant inguinal hernia

*Corresponding author，E-mail：mrzhaofenglin@sina.com

時間：2017-12-13 21∶09

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2109.030.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.025]

R656.2

2017-05-22)

編輯 慕 萌