經(jīng)臍單孔腔鏡胃楔形切除術(shù)附14例病例報告

蔡 軍 李 俊 張 軍 郭 偉 張忠濤

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科,北京 100050)

·消化外科專題·

經(jīng)臍單孔腔鏡胃楔形切除術(shù)附14例病例報告

蔡 軍 李 俊 張 軍 郭 偉 張忠濤*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科,北京 100050)

微創(chuàng)外科的理念和腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)取得了腹部外科主導(dǎo)地位，隨著技術(shù)的進步，經(jīng)臍單孔腔鏡技術(shù)(transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS)也是日益成熟，應(yīng)用范圍不斷拓展，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科在國內(nèi)率先開展并進行了膽囊、闌尾、回盲部切除等多種單孔腔鏡手術(shù)，并執(zhí)筆發(fā)布了我國單孔腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識[1-6],近期筆者將單孔腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃楔形切除，現(xiàn)回顧14例病例資料以探討該技術(shù)于胃外科的可行性與有效性。

1 臨床資料

1.1 研究對象

2014年10月至2017年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院外科實施14例經(jīng)臍單孔腔鏡胃楔形切除術(shù)(入選標準：選擇病變位于胃前壁近大彎，直徑大于2 cm,小于4 cm)14例患者中男性4例，女性10例，平均年齡(35.3±6.1)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)平均(24±4.3)kg/m2，術(shù)前診斷13例為胃間質(zhì)瘤，1例為脂肪瘤，術(shù)前超聲內(nèi)鏡評估，最大徑平均(3.1±0.6)cm，具有手術(shù)指征，術(shù)前向家屬交代手術(shù)方案及風(fēng)險，簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

平臥分腿位，全麻后，臍下緣做橫弧形切口3 cm(圖1)，氣腹針造氣腹12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。切口中央置入10 mm金屬trocar，進30°腹腔鏡探查后，切口兩端遠離中間trocar位置置入5 mm trocar2枚(圖2)，作為主操作孔，術(shù)者站于患者兩腿間，扶鏡手站于患者右側(cè)，置入加長可彎腸鉗，與右手5 mm超聲刀或者ligasure配合解剖顯露病灶。如果病灶較小或完全突入腔內(nèi)無法識別，則使用術(shù)中胃鏡輔助定位。根據(jù)病變位置決定術(shù)式。如果病變位于胃前壁可以選擇直線切割閉合器楔形切除。如果位于后壁近大彎，則首先貼近胃大彎游離胃結(jié)腸韌帶，裸化局部胃壁后，可縫合病變周邊正常胃壁，配合改變患者體位，經(jīng)腹壁懸吊輔助翻轉(zhuǎn)胃壁(圖3)，暴露病灶，對肝左葉干擾顯露的病例也可以懸吊牽開。完成充分游離解剖，擬行楔形切除時需要將術(shù)者右手5 mm trocar換為12 mm以置入直線切割閉合器。臨近賁門、幽門病灶切除時注意防止管腔狹窄，必要時術(shù)中用胃鏡支撐或檢查確認。經(jīng)中央trocar置入取物袋將切除標本取出，必要時擴張戳孔處。10 mm、12 mm兩trocar處縫合腱膜。速齊膠帶粘合皮膚。

不常規(guī)留置引流管，術(shù)后24 h內(nèi)下地，拔除尿管，排氣后試飲水，隨后24 h流質(zhì)飲食，再24 h半流食，如無不適，且白細胞正常即可出院。

1.3 觀測指標和統(tǒng)計方法

1.4 結(jié)果

術(shù)后病理診斷10例為胃間質(zhì)瘤(低危險度9例，中危險度1例)，2例為神經(jīng)鞘瘤，1例為異位胰腺，1例為脂肪瘤。7例為胃底體前壁，5例為胃底體后壁近大彎，胃竇前壁2例。切口長度平均(3.3±0.8)cm，手術(shù)時間(100.42±31.76)min，術(shù)中出血量(50.14±21.46)mL，術(shù)后排氣時間(1.37±0.55)d，術(shù)后平均住院天數(shù)(2.67±0.49)d，14例患者術(shù)后隨訪均超過2個月，未發(fā)現(xiàn)出血、胃排空障礙、瘺、切口感染、切口疝等術(shù)后合并癥。詢問患者對切口美容效果均滿意(圖4，5)。

圖1 臍下緣弧形切口Fig.1 Arc incision under navel

圖2 Trocar布局 Fig.2 Trocar locations

圖3 輔助懸吊Fig.3 Aided suspension

圖4 術(shù)后貼合切口Fig.4 Bond the incision

圖5 術(shù)后一周切口狀態(tài)Fig.5 Incision scar 1 week later

圖6 切除標本Fig.6 Specimen

2 討論

本組病例主要是針對胃間質(zhì)瘤進行治療，腹腔鏡技術(shù)對于胃間質(zhì)瘤切除術(shù)雖然未作為常規(guī)推薦[7]，但基于間質(zhì)瘤外科手術(shù)的治愈性切除標準并不需要廣泛清掃淋巴結(jié)，往往只需要全層完整切除即可(圖6)，故截至目前，腹腔鏡技術(shù)在胃外科及間質(zhì)瘤治療中應(yīng)用廣泛[8-14]。顯然單孔腔鏡技術(shù)最大限度的發(fā)揮了腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)和美觀的優(yōu)勢，但由于技術(shù)要求高，需要特殊器械等因素限制，目前仍屬于探索階段[15-17]。基于筆者的體會，經(jīng)臍單孔腔鏡胃楔形切除術(shù)是安全可行的，但建議適應(yīng)證為：①腫物小于等于4 cm；②位于胃前壁，距離幽門環(huán)和賁門大于2 cm；③位于后壁近大彎。指征把握首先考慮安全性，對于小彎側(cè)后壁病變常有小網(wǎng)膜、胃胰皺襞覆蓋，血管豐富，需要分離范圍大，耗時較長，損傷血管、迷走神經(jīng)概率大[16]，故不推薦采用單孔腔鏡技術(shù)。病變大小4 cm以下首先考慮病變良性特性可能大(如是間質(zhì)瘤低危險度可能大)，再者經(jīng)臍部切口取出標本比較容易，過大的腫物可能需要擴大切口，美容效果受影響[18]。單孔腔鏡的難點是器械在腹腔內(nèi)腹腔外都會相互干擾，所謂“筷子效應(yīng)”，筆者通過使用加長的可彎腸鉗把持組織，標準長度的超聲刀分離解剖，這樣術(shù)者的雙手與扶鏡手的手分別在3個不同高度，一定程度上避免了腹壁外相互干擾。此外對于近大彎后壁或胃底穹窿部背側(cè)病變，單手顯露困難時，采取在病變預(yù)切除線以外正常胃壁縫合用鉤針將縫線提出腹壁懸吊，輔助顯露，注意選調(diào)方向要適合置入直線切割閉合器(圖3)，需要提前設(shè)計，必要時需要多點縫合懸吊，形成“牽線木偶”效果。對于胃體前壁近小彎側(cè)病變肝左葉會有干擾，也可以由劍突下置入荷包線，用hem-o-lock固定于賁門右側(cè)小網(wǎng)膜囊，懸吊肝左葉，輔助顯露。

展望經(jīng)臍單孔腔鏡技術(shù)在胃外科的應(yīng)用，隨著新器械的出現(xiàn)和普及，比如5 mm腹腔鏡，專用小體積trocar(圖2)，加長可彎器械，可以預(yù)期單孔手術(shù)更加便利可行，但是筆者認為應(yīng)該選擇恰當(dāng)?shù)幕颊?、病種，謹慎拓展單孔腔鏡手術(shù)的合并癥，控制手術(shù)時間在3 h左右，這也是控制手術(shù)創(chuàng)傷的重要因素。

[1] 張忠濤,韓威,郭偉,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13(4):314.

[2] Guo W,Zhang Z T,Han W,et al.Transumbilical single-port laparoscopic cholestectomy: a case report[J].Chin Med J (Engl)，2008,121(23):2463-2464.

[3] 韓 威，張忠濤，李建設(shè)，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(附12例報告及文獻復(fù)習(xí))[J].中國實用外科雜志,2008,28(11)：967-969.

[4] 張忠濤，周曉娜.經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀與展望[J].中國實用外科雜志，2009，29(1): 35-37.

[5] 蔡軍,張忠濤,于宏志,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡回盲部切除術(shù)2例[J].中國實用外科雜志,2010,30(1):69-70.

[6] 張忠濤,郭偉.單孔腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識[J].中國實用外科雜志,2010,30(8):665-666.

[7] 沈琳,李健,秦叔逵,等.中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2013,18(11):1025-1032.

[8] 周曉娜，張忠濤.經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和展望[J].中國實用外科雜志 2009，29(1): 42-43.

[9] 孟化,劉洋,郭偉,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(附14例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(1):36-40.

[10] 王鵬,劉緒,劉紹軍.經(jīng)臍單孔腹腔鏡胃手術(shù)的研究進展[J].中國醫(yī)療前沿,2013,8(6):12-13.

[11] 張成,王志,牛偉亞,等.免氣腹腹腔鏡單孔治療胃間質(zhì)瘤的臨床應(yīng)用[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志,2013,7(2):119-121.

[12] 王榮,江志偉,高勇,等.單孔腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)15例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(5):346-348.

[13] 汪飛,江志偉,黎介壽.單孔腹腔鏡技術(shù)在胃結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實用外科雜志,2010,30(6):501-502.

[14] Milone M,Elmore U,Musella M,et al.Safety and efficacy of laparoscopic wedge gastrectomy for large gastrointestinal stromal tumors[J].Eur J Surg Oncol，2017，43(4):796-800.

[15] 孔靜,吳碩東,于曉鵬,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療胃良性疾病的探討[J].中華腔鏡外科雜志,2011,4(4)：280-283.

[16] 宋黎勝.單孔腹腔鏡全胃切除術(shù)[J].健康博覽,2015,4:10.

[17] 魏威，徐應(yīng)軍，張國志.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用及發(fā)展趨勢[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015,18(11):1952-1956.

[18] Park J Y,Eom B W,Yoon H,et al.Transumbilical single-incision laparoscopic wedge resection for gastric submucosal tumors: technical challenges encountered in initial experience[J].J Gastric Cancer,2012,12(3):173-178.

國家科技支撐計劃課題(2015BAI13B09)，北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(ZYLX201504)。This study was supported by National Key Technologies R&D Program (2015BAI13B09)，Beijing Municipal Administration of Hospitals Clinical Medicine Development of Special Funding Support(ZYLX201504).

*Corresponding author，E-mail：zhangzht@medmail.com.cn

時間：2017-12-13 21∶09

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2109.040.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.008]

2017-10-16)

編輯 孫超淵