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    前列腺導(dǎo)管腺癌臨床診治分析3例

    2017-12-19 09:06:46張振文張乃文劉煬韓亮畢建斌孔垂?jié)?/span>
    關(guān)鍵詞:腺癌尿道前列腺

    張振文,張乃文,劉煬,韓亮,畢建斌,孔垂?jié)?/p>

    (中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,沈陽(yáng) 110001)

    前列腺導(dǎo)管腺癌臨床診治分析3例

    張振文,張乃文,劉煬,韓亮,畢建斌,孔垂?jié)?/p>

    (中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,沈陽(yáng) 110001)

    Clinical Analysis of Three Cases Involving Prostatic Ductal Adenocarcinoma

    回顧分析中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年12月至2015年4月期間收治的3例前列腺導(dǎo)管腺癌(PDA)患者的診治及隨訪資料,總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PDA的認(rèn)識(shí)和診斷,必要時(shí)完善病理活檢,一經(jīng)確診即應(yīng)采取積極治療方案,做好隨訪,及時(shí)復(fù)查。

    前列腺導(dǎo)管腺癌; 診斷; 治療; 預(yù)后

    在前列腺癌中,前列腺導(dǎo)管腺癌(prostatic ductal adenocarcinoma,PDA)是一種少見的亞型,通過臨床資料難以診斷,至今無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案?,F(xiàn)回顧中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年12月至2015年4月期間收治的3例PDA患者的診治及隨訪資料,總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

    1 臨床資料

    1.1 臨床基本情況(表1)

    患者年齡67~73歲,平均69歲。病例1在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)升高,無(wú)明顯自覺癥狀;病例2和3有明顯排尿期癥狀并伴血尿。病例1因PSA升高已行2次經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù),均未見明確癌細(xì)胞。病例3因排尿困難行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection of prostate,TURP)后3年,病理為前列腺增生。直腸指診3例患者前列腺均為Ⅱ度大,病例1可于右側(cè)葉觸及直徑約1.5 cm的較硬結(jié)節(jié);病例1和3前列腺磁共振平掃加增強(qiáng)見可疑結(jié)節(jié)強(qiáng)化不均,其中,病例3左側(cè)恥骨可疑侵襲;病例2和3在膀胱鏡檢查中發(fā)現(xiàn)前列腺尿道部菜花樣或團(tuán)塊樣腫物(圖1)。3例患者全身骨顯像均未見明顯異常。

    表1 臨床基本情況

    1.2 治療經(jīng)過

    病例1先行前列腺穿刺活檢后行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù),病例2、3行TURP術(shù)后給予內(nèi)分泌治療,病例2給予比卡魯胺口服(50 mg,1次/d),醋酸戈舍瑞林(3.6 mg/次,1次/28 d)皮下注射內(nèi)分泌治療,病例3因經(jīng)濟(jì)條件差行雙睪丸切除術(shù),術(shù)后給予比卡魯胺口服(50 mg,1次/d)。

    1.3 病理及隨訪結(jié)果

    圖1 前列腺尿道部腫物膀胱鏡下所見

    表2 3例PDA患者的病理檢查結(jié)果

    3例患者經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)或術(shù)后病理均確診為PDA,且均進(jìn)一步行免疫組化(表2)。術(shù)后隨訪19~36個(gè)月,病例1術(shù)后PSA持續(xù)下降,2016年8月PSA<0.003 ng/mL;病例2于2016年9月檢測(cè)PSA為0.28 ng/mL;病例3于2015年12月檢測(cè)PSA為0.41 ng/mL,此后無(wú)定期復(fù)查。病例2和3近期出現(xiàn)PSA升高趨勢(shì),3位患者目前均存活。

    2 討論

    2.1 臨床表現(xiàn)

    PDA是一類罕見的前列腺癌亞型,單純的PDA發(fā)病率僅為0.4%~0.6%,常與腺泡腺癌混合出現(xiàn),大部分源自前列腺尿道及尿道周圍的導(dǎo)管,少數(shù)源于外周帶的次級(jí)導(dǎo)管[1]。前列腺導(dǎo)管從外周次級(jí)導(dǎo)管向中央大導(dǎo)管匯聚至尿道,故PDA的癥狀與其發(fā)病部位有關(guān),若主要累及尿道周圍前列腺導(dǎo)管,臨床表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀、血尿等,在前列腺尿道部或精阜周圍可見突出的乳頭狀或菜花樣腫物,直腸指檢可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),因早期排尿癥狀明顯容易誤診或漏診,部分患者是通過TURP后病理結(jié)果才得以確診;若源于前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)導(dǎo)管,其臨床表現(xiàn)與腺癌相近,病例2、3患者更傾向源于大導(dǎo)管,病例1則傾向于周圍導(dǎo)管來(lái)源,但臨床多為混合型。

    2.2 輔助檢查特征

    一般實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)特異性,目前多數(shù)認(rèn)為PDA平均PSA值會(huì)較腺癌?。?],可能是由于PDA來(lái)源于導(dǎo)管上皮,分泌功能差,有研究認(rèn)為尤其是來(lái)源于大導(dǎo)管的PDA,分泌的PSA可隨尿液排出,血清PSA可正常或僅輕度升高。

    影像學(xué)上,PDA在磁共振 T2W期表現(xiàn)類似于Gleason評(píng)分6分的腫瘤,僅靠單一傳統(tǒng)的磁共振成像判斷易低估腫瘤分期甚至腫瘤隱匿[3],不過有文獻(xiàn)[4]提出運(yùn)用多參數(shù)磁共振成像方法檢查的結(jié)果顯示PDA與高危前列腺癌表現(xiàn)相似。

    若腫瘤明顯向尿道突出或已突入尿道,膀胱鏡檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)膀胱或前列腺尿道部腫物。

    2.3 病理特征及鑒別診斷

    PDA最終確診需依靠病理,PDA多以大乳頭狀生長(zhǎng),也可有篩狀,以及前列腺上皮內(nèi)瘤變(prostatic intraepithelial neoplasia,PIN)樣或?qū)嶓w狀,癌細(xì)胞呈高假?gòu)?fù)層柱狀上皮并伴有高級(jí)別的細(xì)胞核[5-6],以侵襲性生長(zhǎng)為主。

    PDA主要與以下疾病相鑒別:(1)源于前列腺以外的病變,如消化道惡性腫瘤、尿路上皮癌、精囊腺癌、尿道乳頭狀炎性改變等,當(dāng)病變累及尿道或前列腺時(shí),患者的癥狀與前列腺導(dǎo)管癌相似,且PSA也可正常,大多可通過病理分析鑒別,來(lái)源于前列腺的腫瘤細(xì)胞PSA、前列腺特異性酸性磷酸酶、前列腺特異性膜抗原、雄激素受體多為陽(yáng)性表達(dá)[7],轉(zhuǎn)移瘤不表達(dá)前列腺相關(guān)標(biāo)記物;(2)前列腺來(lái)源腫瘤,如高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(High grade intraepithelial neoplasia,HGPIN)、導(dǎo)管內(nèi)癌(intraductal carcinoma,IDC)、腺癌、良性增生等,其中主要是與腺癌、HGPIN、IDC的鑒別,形態(tài)上PDA通常有真性乳頭結(jié)構(gòu)伴有纖維血管軸心,瘤細(xì)胞核大,多數(shù)為伸展的卵圓形,裂隙樣篩狀結(jié)構(gòu)。但特殊情況下,PDA出現(xiàn)易損血管和粉刺樣壞死時(shí)與分化較低的腺癌相似[8];PDA與微乳頭狀、篩狀HGPIN相似;PDA與IDC都可以沿導(dǎo)管侵襲;在有多種成分混合時(shí)診斷更加困難,需要進(jìn)一步結(jié)合免疫組化,通常PDA表達(dá)PTEN及ERG,并且無(wú)基底細(xì)胞相關(guān)標(biāo)記物P63表達(dá),少數(shù)HMWCK、Villin陽(yáng)性;AC可表達(dá)PTEN及ERG但不表達(dá)HMWCK及Villin[9];HGPIN通常基底細(xì)胞層不連續(xù),但很少腺體缺乏P63表達(dá),另外在HGPIN中無(wú)PTEN缺失,且并不表達(dá)ERG[10]。IDC中PTEN 缺失,EGR多數(shù)陽(yáng)性[7,10],且基底細(xì)胞一般完整。

    2.4 治療及預(yù)后

    在2005年國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)共識(shí)中建議將PDA Gleason評(píng)分定為4分,若出現(xiàn)粉刺樣壞死則為5分,PIN樣PDA則 被 認(rèn) 為 是Gleason 3分[5,11],研 究[3,12]表明,當(dāng)AC混合的導(dǎo)管成分≥10%時(shí),Gleason 3分AC的比無(wú)前列腺導(dǎo)管成分的Gleason 7分AC更具有侵襲性,生存期更短,總體來(lái)說(shuō)PDA的生存時(shí)間與Gleason8~10分的患者相近,雖然傳統(tǒng)的內(nèi)分泌治療和放射治療有一定效果,但總體效果不及相同評(píng)分的腺癌。局部PDA目前以根治手術(shù)治療為主,且采取根治手術(shù)的患者預(yù)后更好[2,12],但與腺癌相比PDA患者Gleason評(píng)分>8的比例更多,更易生化復(fù)發(fā)[8]。

    回顧性多樣本及個(gè)案研究報(bào)道,進(jìn)展期的PDA患者采取積極的化療或手術(shù)治療可能更大獲益[13-15],本研究中2例患者未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,1例可疑骨轉(zhuǎn)移。根據(jù)患者臨床分期及綜合情況制定治療方案,病例1給予長(zhǎng)期隨診復(fù)查,多次行前列腺穿刺活檢,因病灶局限,最后行根治手術(shù)治療,預(yù)后良好;病例2及病例3 PSA均升高,根據(jù)輔助檢查結(jié)果,考慮前列腺惡性腫瘤可能性大,但病例2因心功能不全、心臟支架植入術(shù)后,基礎(chǔ)狀態(tài)不佳,病例3因精囊及左側(cè)恥骨懷疑受侵,血尿癥狀重,兩者均未行前列腺穿刺活檢術(shù),僅行經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù)、減瘤手術(shù)治療,術(shù)中將腫瘤切至周邊1 cm,送病理明確診斷,現(xiàn)均未見明顯復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

    總之,PDA多數(shù)早期表現(xiàn)為排尿癥狀,若此時(shí)不伴有PSA升高,缺乏篩查項(xiàng)目,容易被忽略或誤診,故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PDA的認(rèn)識(shí)和診斷,做到早期發(fā)現(xiàn)并治療,必要時(shí)完善病理活檢,應(yīng)避免錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。一經(jīng)確診即應(yīng)采取積極治療方案,并做好隨訪和復(fù)查工作,但PSA及直腸指診不能完全體現(xiàn)PDA的病情,需要結(jié)合其他檢查結(jié)果,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情發(fā)展。

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    R737.25

    A

    0258-4646(2017)12-1141-04

    http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20171130.1814.034.html

    10.12007/j.issn.0258-4646.2017.12.018

    張振文(1992-),男,碩士研究生.

    畢建斌,E-mail:bijianbin@yahoo.com

    2017-01-20

    網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間:2017-11-30 18:14

    (編輯 王又冬)

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