痛風用藥知多少

痛風是古老的疾病，過去多是帝王將相患此病，故稱之為“富貴病”。但近年來，由于生活水平提高，高嘌呤、高蛋白飲食大量攝入，普通人患痛風的日益增多，所以有人將痛風列為“現代文明病”之一。得了痛風，除了飲食控制，往往需要在醫(yī)生的指導下，服用一些藥物以控制病情，其中必不可少的就是止痛鎮(zhèn)痛和降尿酸的藥物。那么，如何選擇藥物？這些藥物的使用又有哪些講究？請看本期專家評藥——

痛風的發(fā)病過程分為截然不同的兩個時期，一個是急性期，一個是間歇期。急性期有急性關節(jié)炎表現，在關節(jié)部位出現明顯的紅、腫、熱、痛表現，通常癥狀劇烈，難以忍受。很多人在急性期通常病急亂投醫(yī)，但凡是痛風藥物拿來就吃，反而耽誤了疾病的治療，甚至會加重病情。間歇期是痛風病程中的無癥狀時期，可以持續(xù)數周至數月，雖然臨床表現并不明顯，但是潛在的病理變化仍然存在。

治療痛風需要遵循標本兼治，急則治其標，緩則治其本的原則。所用的藥物分為兩大類：降尿酸藥和消炎止痛藥，下面分別進行介紹。

急則治其標：抗炎止痛藥

首選：非甾體類抗炎藥

代表藥物：布洛芬、雙氯芬酸、萘普生、吲哚美辛、塞來昔布、依托考昔等。

療程：5～7天。

優(yōu)勢：療效較好；短時使用安全性高；急性痛風性關節(jié)炎可首選；可與秋水仙堿合用增強止痛效果。

劣勢：胃腸道反應明顯；有消化性潰瘍病史、腎臟疾病、肝臟疾病、心功能不全以及服用抗凝藥物的患者慎用，老年患者應慎用。

次選：秋水仙堿

療程：2～3天。

優(yōu)勢：預防痛風發(fā)作的優(yōu)勢無可匹敵；發(fā)作24～36小時內服用療效最好，超過這個時間段后療效減弱。

劣勢：有效劑量與中毒劑量相近，80%的患者在痛風癥狀完全緩解之前，出現惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀，長期服用可引起脫發(fā)、肌肉痛、白細胞減少、再生障礙性貧血等風險；有肝腎疾病、膽道梗阻或骨髓抑制的患者不宜服用。

次選：糖皮質激素

代表藥：醋酸潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松、曲安奈德注射液。

療程：關節(jié)內注射單次為主；多關節(jié)發(fā)作選擇口服，通常3～7天，也可延長到兩周。

優(yōu)勢：可關節(jié)腔局部或全身給藥；適合對秋水仙堿不耐受者，也可與秋水仙堿合用。

劣勢：可導致血糖升高、血壓升高、血脂異常、精神興奮躁動，長期使用可造成骨質疏松、增加感染風險，激素濫用風險。

緩則治其本：降尿酸藥

痛風根本的原因是血尿酸高，所以降尿酸藥物是治療痛風的基石，降尿酸無非通過抑制尿酸生成、促尿酸排泄和分解的藥物來發(fā)揮作用。

其中，常用的有別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆以及逐漸淡出視線的丙磺舒。

抑制尿酸生成——別嘌醇

★特點

問世較早，平價親民，但不良反應較多。

★適應癥

可用于原發(fā)和繼發(fā)的高尿酸血癥、反復發(fā)作的痛風和慢性痛風、痛風結石、尿酸性腎結石和尿酸性腎病。

★劑量和效果

一般治療劑量范圍從50～600毫克/日，美國和歐洲推薦的治療最大劑量分別為800毫克/日和900毫克/日，根據不同劑型，每日分1～3次口服給藥；劑量個體化差異大，大部分患者可能需要達到300毫克/日的劑量才能夠治療達標；該藥起效較快，一般會在2～4周的持續(xù)治療后達到最大降尿酸效果。

★安全性

本藥口服吸收率高約有70%的別嘌醇會經肝臟的代謝和轉化，所以肝功能受損的患者需要減少劑量；大部分原型藥物和代謝物會經腎臟排泄，在腎功能不全時則需調整劑量，但即便是腎功能比較差，仍可以低劑量有效治療。約有3%～5%的患者會出現不良反應，最常見的不良反應是頭痛頭暈，大部分患者都可以耐受；也可能會出現惡心嘔吐、腹痛腹瀉、肝酶異常、脫發(fā)情況。

★綜合評價

別嘌醇臨床應用時間長達40余年，使用經驗多，治療適用范圍廣；雖然不良反應多，但臨床研究充分，不良反應發(fā)生機制和應對措施相對明確，可以充分判斷評估治療風險；治療費用低；治療效果明顯可靠；只要臨床監(jiān)護管理到位，仍然是大多數高尿酸血癥患者的一線治療藥物。用藥期間可能會因尿酸水平的波動和轉移而出現痛風急性發(fā)作，通常痛風發(fā)作急性期不急于使用該藥降尿酸治療。

抑制尿酸生成——非布司他

★特點

威猛強效，價格不菲，不良反應較大。

★適應癥

可用于高尿酸血癥的長期治療，也用于別嘌醇治療效果不佳或不耐受時的替代治療方案，不用于繼發(fā)性高尿酸血癥治療。

★劑量和效果

劑量范圍為20～120毫克/日，美國推薦的治療劑量范圍40～80毫克/日，歐洲則批準了更高劑量80～120毫克/日，一般都是每日1次口服。對于40毫克/日劑量，血尿酸水平仍未達標的患者，可以逐漸增加劑量到80毫克/日。作用強度較別嘌醇強，2周左右即可讓血尿酸水平明顯降低。

★安全性

該藥吸收后經過肝臟代謝轉化，所以嚴重肝功不全時要慎用；該藥經過腸道和腎臟排泄，在輕到中度腎臟功能不全時不需要調整用量，但是嚴重腎功能不全時有積蓄的風險，此時要謹慎使用。

非布司他的不良反應涉及到全身多個系統(tǒng)，臨床試驗期間最常見的不良反應是肝功能異常、惡心、關節(jié)痛和皮疹的發(fā)生，這些情況比別嘌醇相對明顯，大劑量時更為突出。

臨床試驗期間，由于血栓栓塞性心血管事件發(fā)生率高于別嘌醇，歐洲、加拿大和世衛(wèi)組織也關注非布司他在心血管事件方面的風險，目前也一直在進行和別嘌醇在心血管安全性方面的研究。

非布司他上市后報道的不良反應類別，大多和別嘌醇類似，但是由于臨床應用時間尚短，仍需要更多的研究證明其安全性，使用非布司他的患者需要密切關注肝功能，需要定期監(jiān)測肝酶變化。endprint

★綜合評價

臨床應用時間短，使用經驗相對別嘌醇少，適用于原發(fā)性高尿酸血癥的長期治療。同樣由于應用時間短，該藥物的安全性評價仍有限，目前仍有待于時間的證明和考驗，且沒有證據表明它比別嘌醇更為安全，仍然需要充分考慮個體情況進行治療監(jiān)測；尤其是在肝功異常和心血管方面的風險，非布司他仍然需要重視并定期檢測。非布司他的治療費用較高，約為別嘌醇的4～10倍。非布司他治療期間也會出現痛風急性發(fā)作，這類風險可能稍高于別嘌醇。

促尿酸排泄——苯溴馬隆

★特點

起效速度較快，喜愛國人，可能傷肝。

★適應癥

用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥、痛風性關節(jié)炎間歇期及痛風結節(jié)腫等。

★劑量和效果

劑量范圍較大，為25～200毫克/日，一般成人開始劑量為每次口服50毫克，每日1次；在后續(xù)治療中，成人患者每日劑量一般在50～100毫克，考慮到可能的肝毒性，劑量很少達到200毫克/日的最大日劑量。用藥后一般1～3周血尿酸明顯降低，具體治療劑量需要根據血尿酸水平調整。

★安全性

該藥物經肝臟代謝后產生促進尿酸排泄的作用，大部分通過腸道排泄，少部分經腎臟排泄。不良反應多為輕度，偶有惡心、腹瀉、胃部不適的情況出現，也可能出現風團、斑疹瘙癢等皮膚過敏情況；罕見肝功能異常，但是由于上市后出現過嚴重肝毒性的報道，部分國家將該藥撤市。

目前國內該藥仍然廣泛應用，但要求密切關注該藥的肝臟風險問題。

另外，有泌尿系結石的患者服用有加重病情的可能，因此不推薦中重度腎臟功能損害和泌尿系結石患者使用。而尿酸性腎病不使用苯溴馬隆。

使用該藥治療期間需要保持攝入足量水分，一般建議每日飲水量不得少于1.5～2升。

該藥使用過程中也可能會導致痛風急性發(fā)作，但風險相對低，如果治療期間發(fā)作痛風，治療劑量可以根據個體化病情考慮減量。

★綜合評價

臨床應用時間長，但是各國對該藥的態(tài)度不一，部分國家因為該藥的肝毒性撤市，美國FDA從未批準過該藥上市。近年來的研究評估認為，該藥的治療價值可能被低估，而且我國人群對該藥的治療反應比較好，在低劑量治療效果也很明顯，在定期監(jiān)測時安全性相對較好，因此國內應用廣泛。

促尿酸排泄——丙磺舒

★特點

限制條件多，逐漸“隱身”。

★適應癥

用于高尿酸血癥伴慢性痛風性關節(jié)炎和痛風石，但是限制條件頗多：使用該藥需要腎小球濾過率每分鐘大于50～60毫升（即>50～60ml/ min）；不能有泌尿系結石或相關病史；尿液酸堿度要求不能為酸性尿；不能使用水楊酸類藥物。

★劑量和效果

丙磺舒的起始劑量0.25克，每日兩次；一周后可增量至0.5克，每日兩次；通常每4周增加1次劑量，一般日劑量不超過2克，給藥次數需要增加到4次。

★安全性

本藥口服吸收很完全，主要在肝內代謝，經過腎臟排泄。不良反應常見惡心嘔吐、腹部不適；還可能誘發(fā)急性痛風發(fā)作，也有過敏反應、腎病綜合征、肝細胞壞死、貧血等罕見不良反應。

★綜合評價

由于在治療效果上比苯溴馬隆弱，使用條件苛刻，國內該藥幾乎很少臨床應用。

海淘藥

近年來，海外代購藥品發(fā)展迅速，由于利潤可觀，越來越多的人加入人肉代購藥品的行列。但不得不防的是，這些看似美好、私自代購而來的“海淘藥”，多屬于“未經批準生產、進口”的藥品，按照我國法律，是銷售假藥。即便是很多人以為的治病良藥，其效用也往往并非如此。以痛風治療的海淘藥為例，它們大多是名不副實，或風險巨大。

★泰國的“娜莎”

其成分是“非甾體抗炎藥”大家族里的一個成員“吡羅昔康”。這個藥作用比較強，但屬于處方藥，臨床用于治療骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎和強直性脊柱炎。

由于其不良反應大、副作用多，一方面臨床不作為首選，另一方面特別強調應由具有炎癥或者退行性風濕性疾病治療經驗的醫(yī)生開具處方。2009年藥品監(jiān)管部門就已經對該藥進行了嚴格的處方限制。

★“泰國梅花VC片”

其主要成分是地塞米松，它確實能夠長時間有效抑制痛風的炎癥，緩解疼痛，甚至掩蓋痛風癥狀，讓患者迷惑覺得痛風被根治了。

但是，長期大量使用這類藥物會引發(fā)內分泌系統(tǒng)問題，例如：影響糖代謝導致血糖升高；影響脂代謝導致血脂異常，脂肪堆積導致向心性肥胖；引發(fā)高血壓；導致電解質紊亂出現低血鉀，致使身體虛弱無力；影響骨代謝導致嚴重的骨質疏松；最嚴重的情況是，長期使用外源性糖皮質激素會導致腎上腺皮質功能不全和藥源性庫欣綜合征。所以這類長效糖皮質激素藥物并不推薦用于治療痛風。

更重要的是，由于糖皮質激素和非甾體抗炎藥的聯合治療會明顯增加消化系統(tǒng)的不良反應，臨床上不建議聯合應用于痛風治療。

【用藥答疑】

問1.如何才能既降尿酸，又不引發(fā)痛風呢？

答：痛風患者在降尿酸期間出現痛風發(fā)作是非常多的，尤其是降尿酸療效越顯著的藥物，如苯溴馬隆和非布司他等。這是正?，F象，該如何處理？很多患者認為，既然是降尿酸藥誘發(fā)的發(fā)作，就得把該藥趕緊停用。這是完全錯誤的，殊不知如此下去，導致患者的血尿酸長期得不到有效控制，痛風繼續(xù)長期發(fā)作。

正確的做法是，不停用降尿酸藥（尿酸的反復波動也是發(fā)作和不容易好的原因），同時加抗炎鎮(zhèn)痛藥如扶他林、芬必得、樂松或安康信等，口服配合外用青鵬膏等。如果這類藥物有禁忌，則可使用秋水仙堿、強的松、美卓樂、德寶松、曲馬多、益賽普、強克等其他藥物。對于發(fā)作頻繁的患者，這些藥物需配合降尿酸藥治療數月，直到不再發(fā)作。

如果血尿酸水平維持360umol/L以下超過數年，體內沉積的痛風石逐步溶解消失，就不再發(fā)作，以后只要控制好飲食，繼續(xù)維持鞏固治療，就算是臨床治愈。

問2.如果肝腎不好，怎么選擇用藥？

答：對于肝功能不好的患者，在選擇降尿酸藥物時，要優(yōu)先肝損傷較小的藥物。如別嘌醇對肝功能損傷大，就選擇苯溴馬隆或者非布司他。同理，對于腎功能不好的患者，應選用別嘌醇或者非布司他。

問3.合并心腦血管疾病的患者有何服藥禁忌？

答：治療心腦血管疾病時，很多患者會服用降壓藥，而有些降壓藥屬于利尿劑，這種降壓藥有可能使血尿酸升高，會影響降尿酸藥物的治療效果。所以，建議高血壓患者應梳理自己的降壓藥物，看看有哪些藥物對血尿酸有影響。比如：

鈣離子阻滯劑和β-阻滯劑

這兩類降壓藥都能通過阻礙腎臟排泄尿酸，升高血尿酸濃度，誘發(fā)或加重痛風。有人觀察，這兩類不同品種的藥物對血尿酸的影響大小有很大差異。如前類藥中的心痛定（硝苯地平）和后類藥中的心得安（普萘洛爾），長期服用，升高血尿酸較顯著；而前類藥中的絡活喜（氨氯地平）和后類中的倍他樂克（美托洛爾）對尿酸影響極輕微。

利尿劑

幾乎所有排鉀利尿藥都有阻止尿酸的排泄作用，例如噻嗪類利尿藥、速尿、利尿酸等長期應用都可以升高血尿酸，誘發(fā)或加重痛風。

高血壓伴發(fā)痛風、糖尿病、血脂異常等病的患者，盡量不要長期用含排鉀利尿的藥物。保鉀利尿的螺內酯、氨苯喋啶、特利酸、茚酮利尿酸等均有降壓、降尿酸的雙重作用。乙酰唑胺有堿化尿液、增加尿酸排出、降低血尿酸的作用。

血管緊張素酶抑制劑

目前這類降壓藥對尿酸的影響有兩種完全不同的意見，有的人認為此類藥有擴張腎血管，增加腎臟血流量，可以促進尿酸排出，有降低血尿酸作用；也有人認為，這類藥只擴張腎臟血管的某一部分，而不是血管的全部，腎臟的血流量不是增加而是減少，使尿酸排出量下降，引起血尿酸增高加重痛風。不少用這類藥的高血壓患者血尿酸水平明顯升高，更換降壓藥后血尿酸恢復正常水平。endprint