大黃芒硝對老年重癥急性胰腺炎患者胃腸功能及APACHEⅡ評分的影響研究

劉振國，王 婷，王順達(dá)，盧曉娥，尹貽明

陜西省人民醫(yī)院(西安710068)

大黃芒硝對老年重癥急性胰腺炎患者胃腸功能及APACHEⅡ評分的影響研究

劉振國，王 婷，王順達(dá)，盧曉娥，尹貽明

陜西省人民醫(yī)院(西安710068)

目的：探討中藥大黃芒硝對老年重癥急性胰腺炎(SAP)的胃腸功能及APACHEⅡ評分的影響分析。方法：收集老年SAP患者40例，將其分為常規(guī)治療組(抗感染、抑制炎癥反應(yīng)、抑酸抑酶、持續(xù)床旁血液凈化、無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等綜合治療)20例和大黃芒硝治療組(常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予大黃10 g鼻飼，3次/d，同時(shí)按生大黃粉∶芒硝1∶4比例混勻裝入縫制布袋中外敷上腹部)20例，比較兩組胃腸功能恢復(fù)情況，以及前后急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)。結(jié)果：大黃芒硝治療組胃腸功能恢復(fù)較快，與常規(guī)治療組比較，腹痛腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間、發(fā)病后首次排便時(shí)間較早[(2.60±1.12)、(4.00±1.07)、(1.93±0.70) d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；大黃芒硝治療組，治療3 d、7 d后與治療前比較評分值明顯下降[(21.53±2.32)、(16.33±2.12)、(13.53±1.96)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：中藥大黃芒硝可通過多種作用機(jī)制早期減輕老年SAP炎癥反應(yīng)，減輕腸壁水腫，增加胃腸蠕動(dòng)，縮短治療療程。

近年來，重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)是臨床常見的急危重癥，病情來勢兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，可導(dǎo)致局部及全身并發(fā)癥和重要臟器功能的衰竭，臨床病死率高達(dá)10%～15%[1]。由于老年患者自身免疫力較差，基礎(chǔ)慢性病較多，致臨床病死率更高。目前在臨床中除了傳統(tǒng)的治療方法外，近年來眾多臨床研究發(fā)現(xiàn)證實(shí)中藥輔助治療SAP有一定的療效。本研究選取陜西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科60歲以上老年SAP患者40例，通過中藥大黃芒硝輔助治療，旨在探討其治療療效與機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年1月1日至2015年1月1日期間入住陜西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的60歲以上老年SAP患者40例，采用回顧性分析進(jìn)行研究，以患者出院、死亡為研究終點(diǎn)。全部SAP病例診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組重癥急性胰腺炎診治指南標(biāo)準(zhǔn)[2]。將40例SAP患者分為兩組：常規(guī)組20例，男性11例，女性9例，年齡61～82歲，平均(62.13±11.31)歲；大黃芒硝組20例，男性14例，女性6例，年齡62～83歲，平均(60.0±11.98)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肺等重要器官功能不全病史者；②入院前使用過大黃或類似藥物治療者；③治療時(shí)間不少于1周；④使用大黃鼻飼后出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。

2 治療方法

2.1 常規(guī)組:入院后給予合理抗生素抗感染、烏司他丁抑制炎癥反應(yīng)、抑酸抑酶、持續(xù)床旁血液凈化、營養(yǎng)支持、無創(chuàng)或氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等綜合治療。

2.2 大黃芒硝組：在以上常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予中藥大黃粉溶液10 g經(jīng)胃管鼻飼，1次/8h，每次鼻飼后夾閉胃管1 h，療程不少于1周；同時(shí)給予生大黃粉∶芒硝按1∶4劑量比例混勻裝入縫制布袋中外敷上腹部。大黃粉溶液制作方法：取大黃粉10 g溶于50 ml溫開水中混勻，混勻后用紗布過濾除渣取上清液給予患者鼻飼。

3 觀察指標(biāo) ①腹痛腹脹緩解時(shí)間，②腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間，③首次排便時(shí)間，④治療前、治療后3 d、治療后7 d各時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評分。

結(jié) 果

1 兩組胃腸功能比較 與常規(guī)組比較，大黃芒硝組腹痛腹脹緩解時(shí)間，腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間，發(fā)病后首次排便時(shí)間明顯較早(P<0.05)，見表1。

表1 兩組胃腸功能比較(d)

注：與常規(guī)組比較，*P<0.05

2 兩組APACHEⅡ評分值比較 與治療前比較，大黃芒硝組治療3 d，治療7 d后，APACHEⅡ評分值顯著降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者APACHEⅡ評分比較(分)

注：與治療前比較，*P﹤0.05

討 論

老年SAP是臨床上比較常見的老年人急腹癥之一，具有起病急、病情兇險(xiǎn)、病死率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，一般是由于膽道疾病、暴飲暴食以及酗酒等引起，少數(shù)因高脂血癥引起，常伴有休克，并發(fā)多臟器功能障礙和嚴(yán)重的代謝障礙，還可以導(dǎo)致胃腸道黏膜屏障功能損害、胃腸道蠕動(dòng)障礙和腸管損傷[3]。此病發(fā)病機(jī)制目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為是各種致病因素引起機(jī)體內(nèi)胰蛋白酶物質(zhì)出現(xiàn)大量活化后損害胰腺及其局部組織，同時(shí)胰蛋白酶成分可進(jìn)入人體的血液循環(huán)系統(tǒng)，引發(fā)全身過度炎癥反應(yīng)，影響到心臟、肝臟、腎臟、肺臟等多個(gè)臟器，導(dǎo)致多臟器功能衰竭(Multiple organ dysfunction syndrome)[4]，其病理生理學(xué)變化歸納起來概括為氧化應(yīng)激反應(yīng)以及胰腺腺泡細(xì)胞死亡所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征。而在上述這一系列炎癥反應(yīng)過程中，最先受累的器官為腸道，出現(xiàn)腸道屏障的完整性和功能性嚴(yán)重受損，進(jìn)而出現(xiàn)腸麻痹等胃腸功能衰竭的征象，在收集的這些臨床病歷研究中我們確實(shí)也發(fā)現(xiàn)SAP患者中最早出現(xiàn)的癥狀為嚴(yán)重腹痛、腹脹、腸鳴音消失等癥狀，腹部B超或CT顯示腸管擴(kuò)張、腸道脹氣、腸壁水腫等，這與上述SAP的發(fā)病過程非常吻合，這也充分證實(shí)目前大多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為維持胃腸道功能是防止MODS的“門戶”，有效預(yù)防胃腸道功能障礙是防止SAP導(dǎo)致的MODS發(fā)生、發(fā)展，改善預(yù)后狀態(tài)，降低老年SAP病死率的關(guān)鍵。

近幾年關(guān)于急性胰腺炎的指南中，均提到中醫(yī)中藥在治療SAP中的重要作用，尤其是在中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)[5]中肯定了單味中藥生大黃和芒硝的臨床療效，但并沒有指出具體實(shí)施方案。研究發(fā)現(xiàn)中藥大黃的有效成份為大黃素及大黃酸，其對老年SAP的治療作用有：①抑制胰酶分泌；②通過促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，降低腸壁通透性，抗炎，抗氧化，保護(hù)小腸細(xì)胞，加速膽汁排泄來保護(hù)胃腸粘膜屏障；③通過抑制核因子- κB(NF-κB)信號通路的活化，調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞的表達(dá)、凋亡和吞噬能力，抑制TNF-α、IL-6、IL-1、IL-8 等促炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，促進(jìn)IL-10、IL-4等抗炎癥細(xì)胞因子的生成，來降低MODS的發(fā)生率[6]。而大黃加芒硝外敷可減輕腹壁及腸壁水腫，提高腸道血流灌注，增加腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)通氣排便[7]。

本研究通過回顧性分析兩組腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間、首次解大便時(shí)間；比較兩組治療前、治療后3d、治療后7d各時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評分，我們發(fā)現(xiàn)大黃芒硝組腹痛、腹脹癥狀明顯緩解，早期通氣排便，無腹瀉不良反應(yīng)發(fā)生，可早期行鼻空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，治療進(jìn)展順利，可見中藥大黃芒硝早期確實(shí)可促進(jìn)老年重癥急性胰腺炎的胃腸道功能恢復(fù)；而兩組治療前后APACHEⅡ評分比較結(jié)果顯示，大黃芒硝組治療3d后、7d后與治療前比較評分值有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，評分越低代表疾病越輕，預(yù)后佳，這可能與中藥大黃芒硝前述的抑菌與減輕炎癥反應(yīng)的作用，致使腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸壁水腫減輕，早期排泄腸道積氣毒素，從而達(dá)到較好的輔助治療效果[8]。國內(nèi)外文獻(xiàn)資料中顯示關(guān)于中藥大黃芒硝輔以治療重癥急性胰腺炎有一定臨床療效，但關(guān)于中藥大黃鼻飼劑量及大黃芒硝外用劑量比例說法不一，本研究給予日服30g大黃鼻飼，3次/d，聯(lián)合大黃芒硝1∶4劑量比值外敷上腹部，治療效果較好，無不良反應(yīng)發(fā)生。

總之，上述中藥大黃芒硝治療老年SAP臨床應(yīng)用價(jià)值較高，但是本研究病例樣本量較少，說服力有限，今后研究中可加大樣本量，同時(shí)應(yīng)在大黃鼻飼最佳劑量及大黃芒硝抑制炎癥反應(yīng)細(xì)胞生物分子機(jī)制方面做更深一步的研究。

[1] Apodaca-Torrez FR,Lobo EJ,Monteiro LM,etal. Severe acute pancreatitis: results of treatment[J]．Revcol Bras Cir,2012,39(5):385-390.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南 [J]．中華外科雜志，2007，45(11)：727-729．

[3] 黃慧峰，彭玄杰．不同劑量及給藥途徑的大黃在輔助治療重癥急性胰腺炎中的作用及對腸道功能恢復(fù)的影響[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2014，32(3)：691-693．

[4] 盧世云，潘秀珍．重癥急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制研究現(xiàn)狀[J]．世界華人消化雜志，2011，19(23)：2421-2425．

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組，中華胰腺病雜志編輯委員會(huì)等．中國急性胰腺炎診治指南( 2013 年，上海) [J]．胃腸病學(xué)，2013,18(7)：428-433．

[6] 胡銘洋，彭 燕．大黃治療重癥急性胰腺炎的研究進(jìn)展 [J]．現(xiàn)代消化與介入診療，2013,18(5)：305-309．

[7] 蘇曉麗，方雪紅．大黃聯(lián)合烏司他丁治療急性胰腺炎療效觀察[J]．陜西中醫(yī)，2015，36(10)：1335-1336．

[8] 張彩菊．生大黃粉聯(lián)合生長抑素治療粘連性腸梗阻30例[J]．陜西中醫(yī)，2013，34(6)：694-695．

胰腺炎,急性壞死性/藥物療法 大黃/治療應(yīng)用 芒硝/治療應(yīng)用 腸胃動(dòng)力

R576

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.069

(收稿：2017-01-09)