全甲狀腺切除術(shù)加雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌的療效觀察

韓 嘯

遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科(遼陽(yáng)111000)

全甲狀腺切除術(shù)加雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌的療效觀察

韓 嘯

遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科(遼陽(yáng)111000)

目的：探討全甲狀腺切除術(shù)加雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)的臨床效果。方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將收治的114例PTMC患者均分為兩組，對(duì)照組患者僅接受全甲狀腺切除術(shù)治療，試驗(yàn)組患者接受全甲狀腺切除術(shù)加雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，術(shù)后隨訪18個(gè)月，觀察兩組患者低鈣血癥、永久性甲狀旁腺功能減退、聲帶運(yùn)動(dòng)受損及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總發(fā)生率等情況。結(jié)果：術(shù)后隨訪中，試驗(yàn)組患者低鈣血癥、永久性甲狀旁腺功能減退及聲帶運(yùn)動(dòng)受損發(fā)生率分別為17.54%、1.75%和14.04%，與對(duì)照組的12.28%、3.51%和10.53%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組患者聲帶運(yùn)動(dòng)受損情況均在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常；試驗(yàn)組淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率(7.02%)低于對(duì)照組患者(21.05%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：全甲狀腺切除術(shù)加雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)治療PTMC，具有較高安全性，可顯著降低術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。

甲狀腺微小乳頭狀癌(Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)指病灶直徑小于1cm的甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺乳頭狀癌患者中PTMC占20%～42.8%[1]。研究表明，中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與PTMC復(fù)發(fā)率及病死率呈正相關(guān)[2]。目前因擔(dān)心引發(fā)患者永久性聲音嘶啞和(或)手足麻木等臨床并發(fā)癥，所以對(duì)患者是否需實(shí)施淋巴結(jié)清掃爭(zhēng)議不斷。本研究就全甲狀腺切除術(shù)加雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃治療PTMC臨床效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年6月至2015年6月收治的PTMC患者114例，患者經(jīng)術(shù)前B超、術(shù)中檢查及快速冰凍病理組織分析，均證實(shí)為雙側(cè)PTMC?；颊咧?6例病灶直徑大于5 mm，38例病灶直徑≤5 mm；51例出現(xiàn)包膜浸潤(rùn)，63例未見(jiàn)包膜浸潤(rùn)；17例雙側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié)，33例一側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié)，另一側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，64例雙側(cè)多結(jié)節(jié)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組：男18例，女39例；年齡19～71歲，平均年齡(45.23±2.56)歲；病史1 d至14年，平均(2.11±1.32)年；試驗(yàn)組：男19例，女38例；年齡18～73歲，平均年齡(45.56±3.11)歲；病史1 d至13年，平均(2.05±1.24)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：病灶直徑小于1 cm者；愿意參與此研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其它嚴(yán)重疾病者；患彌漫性甲狀腺腫瘤的年輕人。兩組患者在性別、年齡及病史方面資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者均自愿簽署知情協(xié)議書，且該研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均空腹抽血，檢測(cè)甲狀腺功能、血鈣、磷、降鈣素、甲狀腺球蛋白抗體等指標(biāo)，同時(shí)通過(guò)喉鏡檢查了解患者聲帶運(yùn)動(dòng)狀況?；颊呔腥砺樽?，術(shù)中快速冰凍手術(shù)所得病變組織，進(jìn)行組織病理學(xué)分析。對(duì)照組：接受全甲狀腺切除術(shù)；試驗(yàn)組：在行全甲狀腺切除術(shù)后加做雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)。甲狀腺切除術(shù)中，注意保留甲狀旁腺，尤其上級(jí)甲狀旁腺；喉返神經(jīng)全程暴露，打開(kāi)頸部總動(dòng)脈鞘，清掃從頸部總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)到鎖骨水平的淋巴脂肪組織及軟組織，越過(guò)喉返神經(jīng)，清掃氣管外淋巴脂肪組織，最后對(duì)胸骨切跡上氣管前的淋巴組織進(jìn)行清掃，手術(shù)過(guò)程中注意保護(hù)雙側(cè)喉返神經(jīng)不受損傷。

3 術(shù)后處理 術(shù)后患者接受常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)做好抗感染工作，將10mg地塞米松注射液(天津金耀，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020514，規(guī)格：1 ml:5 mg)用250 ml0.5%葡萄糖溶液稀釋后靜脈滴注，1次/d。6 h后可適量進(jìn)食流質(zhì)食物，下床進(jìn)行適度活動(dòng)。

4 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪18個(gè)月，觀察兩組患者低鈣血癥、永久性甲狀旁腺功能減退、聲帶運(yùn)動(dòng)受損及乳頭狀癌再發(fā)、頸側(cè)淋巴結(jié)和肺轉(zhuǎn)移等情況。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 見(jiàn)表1，術(shù)后試驗(yàn)組患者低鈣血癥、永久性甲狀旁腺功能減退及聲帶運(yùn)動(dòng)受損發(fā)生率分別為17.54、1.75%和14.04%，與對(duì)照組的12.28%、3.51%和10.53%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，且兩組患者出現(xiàn)的聲音嘶啞現(xiàn)象均在6個(gè)月內(nèi)消失，聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)情況對(duì)比[例(%)]

2 術(shù)后兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 見(jiàn)表2，術(shù)后隨訪18個(gè)月，對(duì)照組患者淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率為21.05%，試驗(yàn)組僅為7.02%，差異有顯著意義(P<0.05)。

表2 術(shù)后兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)比[例(%)]

討 論

PTMC屬于一種惡性程度低、生長(zhǎng)相對(duì)緩慢、分化良好的甲狀腺腫瘤。目前主要治療方式為手術(shù)切除，術(shù)后患者生存率可高達(dá)85%以上[3]。黎亮[4]研究表明，甲狀腺全切術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)具有較高安全性，可顯著降低甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。李健君[5]臨床實(shí)踐亦表明：PTMC患者初次甲狀腺切除應(yīng)加做中央組淋巴結(jié)清掃手術(shù)。然而因淋巴結(jié)清掃術(shù)可能增加喉返神經(jīng)受損可能性，因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)是否需要加做中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)尚未有統(tǒng)一意見(jiàn)。

本研究采用全甲狀腺切除術(shù)加雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)治療PTMC，手術(shù)過(guò)程可能引發(fā)低血鈣癥、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥。低鈣血癥是甲狀腺切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為患者指(趾)端和口周具有針刺狀麻木感，嚴(yán)重者手足抽搐，患者情緒不穩(wěn)定，甚至引發(fā)癲癇，心臟功能出現(xiàn)障礙。文獻(xiàn)報(bào)道[6]，術(shù)后患者發(fā)生低鈣血癥概率為1.6%～53%，本研究中對(duì)照組與試驗(yàn)組中此并發(fā)癥發(fā)生率均在此范圍內(nèi)，分別為12.28%和17.54% 。喉返神經(jīng)損傷是中央組淋巴結(jié)清掃最常見(jiàn)并發(fā)癥。患者術(shù)前均需接受喉鏡檢查，了解其聲帶運(yùn)動(dòng)情況。手術(shù)過(guò)程喉返神經(jīng)需全程暴露，手術(shù)操作者動(dòng)作需輕柔，淋巴結(jié)清掃靠近喉返神經(jīng)是減少電刀的使用，神經(jīng)周圍出現(xiàn)滲血時(shí)，選擇雙極電凝止血[7]。本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組與對(duì)照組均出現(xiàn)聲音嘶啞者，但患者該癥狀在6個(gè)月內(nèi)均消失，喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。甲狀旁腺損傷也是中央組淋巴結(jié)清掃常見(jiàn)并發(fā)癥之一，造成甲狀旁腺損傷的原因主要為切除失誤，或術(shù)中對(duì)甲狀旁腺血供造成損傷。因此在手術(shù)中應(yīng)緊鄰甲狀旁腺對(duì)其上動(dòng)脈前支進(jìn)行結(jié)扎，保留其后支，且在其上方做分離手術(shù)，避免誤切甲狀旁腺，確保不損傷其血供。文獻(xiàn)報(bào)道全甲狀腺切除術(shù)后6.9%～25%患者出現(xiàn)該類損傷，其中0.4%～13.8%患者屬于永久性損傷，本研究對(duì)照組中出現(xiàn)甲狀旁腺永久性損傷的發(fā)生率為3.51%，試驗(yàn)組為1.75%，均在文獻(xiàn)報(bào)道范圍內(nèi)，且組間差異無(wú)顯著意義。

研究表明，PTMC患者中有40.3%～64.1%出現(xiàn)中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺切除術(shù)后加做中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)能較好抑制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總發(fā)生率僅7.02%，與對(duì)照組的21.05%相比，差異具有顯著意義，該結(jié)論與黎亮、邵堂雷等報(bào)道結(jié)論相符合，表明雙側(cè)PTMC患者有必要在全甲狀腺切除術(shù)后加做雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)[5]。

綜上所述，全甲狀腺切除術(shù)加雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)治療PTMC具有較高安全性，可顯著降低患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總發(fā)生率。前體條件是操作者對(duì)甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)熟悉，熟練掌握全甲狀腺切除術(shù)和中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中加強(qiáng)對(duì)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺保護(hù)。

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甲狀腺腫瘤/外科學(xué) 甲狀腺切除術(shù) @淋巴結(jié)清掃術(shù)

R736.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.026

(收稿：2017-06-12)