氨甲環(huán)酸在初次TKA術(shù)中的不同應(yīng)用方式對失血及功能恢復(fù)的影響*

邊衛(wèi)國，楊康平，尹戰(zhàn)海，張銀剛

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科(西安 710061)

氨甲環(huán)酸在初次TKA術(shù)中的不同應(yīng)用方式對失血及功能恢復(fù)的影響*

邊衛(wèi)國，楊康平△，尹戰(zhàn)海，張銀剛

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科(西安 710061)

目的：探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸的使用不同方式對手術(shù)失血及功能恢復(fù)的影響。方法：62例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并在術(shù)中使用氨甲環(huán)酸(TXA)的患者按照給藥方式的不同分為3組，比較3組術(shù)后失血量及輸血量、觀察深靜脈血栓( DVT )形成發(fā)生情況及例數(shù)、術(shù)后患膝屈伸活動范圍，術(shù)后6周 HSS評分。結(jié)果：C組在術(shù)后失血及輸血方面均優(yōu)于A組與B組(P<0.01)且術(shù)后無靜脈血栓出現(xiàn)。在術(shù)后功能康復(fù)方面，各組隨時間進展均有顯著性差異(P< 0.01)，其中術(shù)后3 d后A組、B組與C組比較膝關(guān)節(jié)活動范圍有顯著性差異(P<0.05)，術(shù)后1周及術(shù)后2周各組無顯著性差異(P>0.05)。各組間術(shù)后6周HSS評分對比無顯著性差異。結(jié)論：在全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中使用氨甲環(huán)酸可明顯減少患者的出血量，減少輸血率。其中，TXA復(fù)合無引流技術(shù)在減少出血方面效果更佳，不但不會增加血腫及瘀斑形成，而且有利于患者早期功能鍛煉與屈伸功能恢復(fù)。

全膝關(guān)節(jié)置換(Total knee arthroplasty，TKA)是治療重度骨關(guān)節(jié)炎最有效的方法，對于中老年患者，術(shù)后失血量多會影響康復(fù)并增加輸血的比例[1]。氨甲環(huán)酸(Tranexamic acid，TXA)最初在上世紀80年代后期被應(yīng)用于在歐洲的TKA手術(shù)中，目前已有大量報道證實靜脈及局部使用TXA都可以減輕出血[2-3]，并且不會增加深靜脈血栓(Deep vellous thrombosis ，DVT)或肺栓塞(Deep venous thrombosis， PE)的發(fā)病率。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科自 2015 年 9 月至2017 年 2 月對因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)行TKA的 62 例患者術(shù)后分別通過靜滴，關(guān)節(jié)腔注射+夾閉引流管3 h，關(guān)節(jié)內(nèi)注射不放置引流管的方式應(yīng)用TXA行創(chuàng)面止血的對照研究,觀察其對圍手術(shù)期失血量及術(shù)后功能康復(fù)的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015 年 9 月至2017年2月在我行TKA并在術(shù)中使用TXA患者62例為研究對象。62例均為初次行單側(cè)TKA的OA 患者。按照給藥方式的不同分為A組20例(女13例，男7例)，平均(65.70±5.23)歲，病程 (7.55±2.86)年，靜脈滴注TXA 1 g，留置引流管，48 h拔管，B組20例(女15例，男5例)，平均(64.15±4.87)歲，病程(6.90±3.17)年，傷口關(guān)閉后關(guān)節(jié)腔注射TXA 1 g，夾閉引流管3 h，48 h拔除引流管，C組22例(女14例，男8例)，(66.27±7.32)歲，病程(7.59±2.53)年，傷口關(guān)閉后關(guān)節(jié)腔注射TXA 1 g。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法:采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，膝關(guān)節(jié)前正中切口，止血帶下手術(shù)，所有患者均由同一高年資醫(yī)生完成，采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，假體均選擇后十字交叉韌帶替代型固定人工膝關(guān)節(jié)(美國 Zimmer 公司)，在切口關(guān)閉并松止血帶之前給予TXA氯化鈉100 ml(TXA 1 g，長春天誠)。

按照給藥方式的不同分為A組20例(靜脈滴注TXA 1 g，留置引流管，48 h拔管)，B組20例(傷口關(guān)閉后關(guān)節(jié)腔注射TXA 1 g，夾閉引流管3 h，48 h拔除引流管)，和C組22例(傷口關(guān)閉后關(guān)節(jié)腔注射TXA 1 g)。切口包扎采用燒傷紗布及彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后24～48 h即開始主動及被動患肢功能鍛煉。

2.2 術(shù)后處理：為防止下肢 DVT 形成，制定如術(shù)后患者均于術(shù)后當(dāng)晚予以口服利伐沙班10 mg，每日一次，共5周。48 h拔除引流管后輔助連續(xù)被動活動(CPM)裝置鍛煉膝關(guān)節(jié)功能(每日 2 次，每次 30 min)。術(shù)后24 h復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白低于80 g/L 者給予輸注同型懸浮紅細胞，男性糾正至 110 g/L 以上，女性糾正至100 g/L 以上。術(shù)后3 d，術(shù)后1 w及術(shù)后2周記錄患膝屈伸活動范圍。所有患者術(shù)前、術(shù)后 1周 行兩側(cè)下肢深靜脈多普勒超聲檢查，檢查由一名經(jīng)驗豐富具有副高以上職稱的醫(yī)師單獨完成。術(shù)后2周拆線，無明顯并發(fā)癥者安排出院，術(shù)后隨訪6周，記錄TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分及有無下肢DVT或肺栓塞發(fā)生情況。

3 觀察指標(biāo) 術(shù)后引流量、總失血量、輸血例數(shù)、輸血量、平均輸血量、觀察 DVT 發(fā)生情況及例數(shù)、術(shù)后患膝屈伸活動范圍，術(shù)后6周HSS評分?；颊呖偸а考醇t細胞總丟失量(Red blood cell loss,RBC loss) =BV × (HCT 術(shù)前 - HCT 術(shù)后)。平均輸血量=總輸血量/組例數(shù)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

1 術(shù)后引流量、總失血量組間對比 在術(shù)后失血方面，A組與B組患者在術(shù)后引流量及總失血量方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05)，A、B兩組在術(shù)后引流量及總失血量方面與C組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)，C組出血量明顯少于A組及B組。同樣的趨勢也反映在輸血方面，A組與B組在輸血例數(shù)，總輸血量及平均輸血量方面大致相當(dāng)，C組在輸血例數(shù)，總輸血量及平均輸血量方面均明顯少于A、B兩組,見表1。

表1 三組術(shù)后引流量、總失血量及輸血情況比較

2 觀察DVT發(fā)生情況 置換后下肢靜脈彩超檢查提示A組與B組各有1例出現(xiàn)肌間靜脈血栓，均無臨床癥狀，C組無血栓出現(xiàn)，所有患者正常功能鍛煉。

3 三組術(shù)后屈伸功能恢復(fù)及HSS評分比較 在術(shù)后功能康復(fù)方面，膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍在術(shù)后3d，術(shù)后1周及術(shù)后兩周均逐步增加，各組在各時間點間對比均有顯著性差異(P< 0.01)，A組與B組在各時間點組間對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后3dA組、B組與C組比較膝關(guān)節(jié)活動范圍有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1周及術(shù)后2周A組、B組與C組比較膝關(guān)節(jié)活動范圍無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。各組間術(shù)后6周HSS評分對比無顯著性差異，見表2。

討 論

TXA能可逆地阻斷纖溶酶原與纖維蛋白親合的賴氨酸結(jié)合部位，抑制纖維蛋白溶解反應(yīng)，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成的血凝塊不被纖溶酶降解，減少術(shù)后出血[4]。目前一些 Meta分析已證實 TXA 對術(shù)后減少出血量及降低輸血率具有良好的臨床療效，但是使用方法還沒有統(tǒng)一[5]。本研究中分別采用三種方式應(yīng)用TXA減少術(shù)后出血。結(jié)果證實，應(yīng)用TXA后各組失血量均明顯低于此前文獻報道水平[1]，同時輸血率及輸血量明顯減少，說明TXA無論通過何種方式使用均可起到減少出血的目的。組間實際止血效果比較證實C組又明顯優(yōu)于A、B兩組。TXA局部應(yīng)用后不放置引流管不但可以增加局部TXA作用時間，TXA溶液與關(guān)節(jié)周圍軟組織有充足的時間反應(yīng)結(jié)合，使藥物的止血作用更徹底。同時不放置引流管也增加了術(shù)后早期關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，對創(chuàng)面起到壓迫止血的作用，這種壓力可有效維持并增加局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物濃度，與周圍組織更充分的反應(yīng)結(jié)合，使之有足夠的時間發(fā)揮抗纖溶作用，最大限度的減少出血，從而達到最佳的止血效果。

本研究的結(jié)果證實關(guān)節(jié)腔注射TXA后不放置引流管，不但可以明顯的減少患者的出血量與輸血率，同時因為TXA的止血作用，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)傷口周圍血腫及瘀斑的發(fā)生。C組患者術(shù)后第3 d 屈伸活動范圍與另外兩組對比顯著增加，所有患者術(shù)后第1 d即開始下地活動進行功能鍛煉，對患膝功能的恢復(fù)起到促進作用。但本研究的結(jié)果顯示：在TKA手術(shù)中使用TXA可明顯減少患者的出血量，減少輸血率。

[1] Fernando B，Guillermo A，Alfonso L，etal. Tranexamic acidreduces blood loss and transfusion in patients undergoing total knee arthroplasty without tourniquet：a prospective randomized controlled trial[J]. The Open Orthopaedics Journal，2014(8)：250-254.

[2] 鄭永紅,劉金榜,羅耀超，等.關(guān)節(jié)腔灌注TXA對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響[J].實用骨科雜志,2016,22(12):1130-1132.

[3] 劉立柱,宋世鋒,張 偉，等.不同預(yù)防方案對初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期失血量影響的比較[J].醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(21):4345-4347.

[4] Panteli M,Papakostidis C,Dahabreh Z,etal. Topical tranexamic acid in total knee replacement: A systematic review and meta-analysis. Knee. 2013;20: 300-309.

[5] 徐 闖,劉明廷, 尚義美,等. TXA對TKA安全性及有效性的Meta分析[J]. 中國運動醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 35(7):690-696.

*國家自然科學(xué)基金資助面上項目(81672187)

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院新醫(yī)療新技術(shù)資助項目(XJYFY-201542)

△通訊作者

骨關(guān)節(jié)炎, 膝/治療 氨甲環(huán)酸 關(guān)節(jié)成形術(shù), 置換, 膝 止血

R684

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.005

(收稿：2017-04-13)