三維正骨推拿手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床研究觀察

蔣學(xué)余，李 黎，李永清，李思晴，嚴(yán) 森，謝 慰，常小榮?

（1.湖南省岳陽(yáng)市中醫(yī)院，湖南 岳陽(yáng) 414000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

三維正骨推拿手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床研究觀察

蔣學(xué)余1，李 黎2，李永清2，李思晴2，嚴(yán) 森1，謝 慰1，常小榮2?

（1.湖南省岳陽(yáng)市中醫(yī)院，湖南 岳陽(yáng) 414000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

目的觀察三維正骨推拿手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的療效。方法選取2015年5月～2016年5月岳陽(yáng)市中醫(yī)院頸肩腰腿痛科門診部及住院部收治的符合椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)且同意實(shí)驗(yàn)的患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各組40例，治療組采用三維正骨推拿手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病，對(duì)照組采用常規(guī)推拿手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病，觀察兩組的臨床療效。結(jié)果治療組總有效率治療為96.25%明顯高于對(duì)照組為68.75%（P＜0.05）；治療組對(duì)于眩暈癥狀評(píng)分的改善程度、TCD（經(jīng)顱多普勒）顯示收縮期與舒張期血流速度及生理曲度的改變也明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論三維正骨推拿手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病較傳統(tǒng)推拿手法具有更好的臨床療效。

三維正骨推拿；椎動(dòng)脈型頸椎?。谎?/p>

椎動(dòng)脈型頸椎病是頸椎病的常見類型之一，常因長(zhǎng)期伏案工作、長(zhǎng)時(shí)間低頭看手機(jī)、讀書寫字的姿勢(shì)不恰當(dāng)及枕頭高低不適等，使頸椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)、增生退變等，進(jìn)而壓迫或刺激椎動(dòng)脈引起基底動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)以體位性眩暈為主的臨床癥狀[1]。隨著人們生活水平的不斷提高，電子類產(chǎn)品不斷普及，頸椎病的患病率逐步上升，在頸椎病的亞型中發(fā)病率僅次于神經(jīng)根型頸椎病[2-3]，筆者醫(yī)療團(tuán)隊(duì)經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與研究，現(xiàn)將三維正骨推拿手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床療效報(bào)告如下[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2016年5月岳陽(yáng)市中醫(yī)院頸肩腰腿痛科門診部及住院部收治的符合椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)且同意實(shí)驗(yàn)的患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各40例。治療組中，男女比例1:1；年齡最小者23歲，最大者69歲，平均年齡45歲；病程最長(zhǎng)者8年，最短者1個(gè)星期，平均病程1年。對(duì)照組中，男女比例約1:1.2；年齡最小者22歲，最大者70歲，平均年齡45歲；病程最長(zhǎng)者7年，最短者1個(gè)星期，平均病程1年。兩組患者的性別比例、年齡大小、病程長(zhǎng)短、病情嚴(yán)重程度，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2008年在上海舉行的第三屆頸椎病專題座談會(huì)議紀(jì)要制定的CSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）主要出現(xiàn)為眩暈為主癥的椎動(dòng)脈型頸椎病患者；（3）能夠按計(jì)劃療程堅(jiān)持治療者，并配合本課題研究團(tuán)隊(duì)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴排除不符合椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（3）合并其他類型頸椎病，近3個(gè)月內(nèi)已經(jīng)接受過其他相關(guān)治療；（4）排除低血糖、低血壓、美尼爾氏綜合癥等相關(guān)疾病引起的眩暈；（5）排除頸椎骨折、結(jié)核病、惡性心律失常等重大疾病；（6）不能堅(jiān)持完成整個(gè)療程，無法追蹤患者療效和隨訪者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組

采用三維正骨手法治療。（1）松筋：患者取臥位，術(shù)者立于患者右側(cè)方或左側(cè)方，先用小魚際滾法放松患者頸、肩背部的肌肉5 min左右；再用拇指指腹點(diǎn)揉患者兩側(cè)頸椎病穴3分鐘[5]，以酸脹感向頭頂放散為佳；接著用拇指與食中三指拿捏頸項(xiàng)兩旁軟組織由上到下操作15遍。（2）矢狀軸位的正骨:采用正棘手法和松解椎間盤手法。正棘主要是通過側(cè)推棘突實(shí)現(xiàn)的，操作時(shí)術(shù)者用拇指從上到下觸按頸椎棘突，觀察是否偏歪，凡發(fā)現(xiàn)棘突偏歪者，或脊柱向一側(cè)側(cè)歪的，讓病人俯臥位，頭低位，放松，以向右側(cè)偏歪為例，術(shù)者立于患者頭端，左手掌握住頸部左側(cè)，右手握住頸部右側(cè)，同時(shí)右手拇指抵住偏歪之棘突，向左方柔和用力推擠棘突，3～5次。操作過程中注意用力均勻，不可太過暴力，損傷橫突，引起骨折，力求做到放中有收。松解椎間盤主要是通過側(cè)臥位旋轉(zhuǎn)扳法、俯臥位旋轉(zhuǎn)扳法及坐位旋轉(zhuǎn)扳法實(shí)現(xiàn)的，以患者坐位為例，患者頸部微屈，術(shù)者立于患者身后，一手掌托患者下頜，一手手掌面置于患者枕部，兩手協(xié)同，先使受術(shù)者頭頸向旋轉(zhuǎn)受限側(cè)旋轉(zhuǎn)至彈性限制位，然后用“寸勁”作一突發(fā)有控制的扳動(dòng)，擴(kuò)大旋轉(zhuǎn)幅度3°～5°。治療期間側(cè)臥位旋轉(zhuǎn)扳法、俯臥位旋轉(zhuǎn)扳法及坐位旋轉(zhuǎn)扳法每日各一次。（3）冠狀軸位正骨手法：采用頸椎過伸復(fù)位法、頸椎過屈復(fù)位法和棘突沖擊法。頸椎過伸復(fù)位法：患者俯臥位，通過拉伸頸椎前縱韌帶，促使椎間盤向前方移位，減輕對(duì)后縱韌帶的壓力，緩解椎管內(nèi)壓力。頸椎過屈復(fù)位法，患者仰臥位，通過拉伸黃韌帶，對(duì)椎孔擴(kuò)容，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激，促使松弛的椎間盤環(huán)緊張而使脫出的髓核回吸，均可減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激。棘突沖擊法，患者俯臥位，頭低放松，醫(yī)者立于患者頭前面，雙手握住頸部，通過對(duì)隆起的棘突向下沖擊式擠壓，修正上下關(guān)節(jié)突的前后方向的移位。治療期間頸椎過伸復(fù)位法、頸椎過屈復(fù)位法和棘突沖擊法，每日各一次。（4）橫斷軸位正骨：采用拔伸牽引法和牽手推頭法。拔伸牽引法：患者放松端坐，醫(yī)者立于患者后面，雙手抓握患者下頜及后頭部，對(duì)抗向上拔伸牽引3～5分鐘，放松一次，再如法操作1～2次結(jié)束。牽手推頭法：患者坐位，醫(yī)者一手牽患者側(cè)手，另一手推患者頭部，兩手反向用力，推拉3分鐘。（5）結(jié)束：用按揉法、拍法作用于頸部、肩背部約3 min。1天一次，10天為一個(gè)療程，完成2個(gè)療程。

1.5.2 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)推拿手法治療[6]?；颊呷∽?，術(shù)者立于其后，用雙手拇指的指腹按揉風(fēng)池穴1 min，兩手四指放于頭的兩側(cè)以固定患者的頭部，以酸脹感向頭頂放射為佳，再點(diǎn)揉太陽(yáng)穴、合谷、百會(huì)、太沖等穴，約3 min，以局部酸脹、發(fā)熱、麻木為度；接著從風(fēng)池穴至頸根部用拇指與食中三指拿捏頸項(xiàng)兩旁軟組織自上而下操作5 min；然后采用頸項(xiàng)部拔伸法，受力點(diǎn)位于雙側(cè)乳突部和下頜部，把頸椎牽開，邊牽引邊使頭頸部前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)；手法結(jié)束后拍打肩背部2～3分鐘。1天一次，10天為一個(gè)療程，完成2個(gè)療程。

1.6 觀察

1.6.1 觀察流程

于治療前給兩組患者依次行眩暈癥狀評(píng)分及檢查頸部TCD、X線、心電圖、測(cè)血壓，以明確患者的治療前病情和評(píng)估患者是否有推拿的禁忌癥；行20次推拿治療后給患者依次行眩暈癥狀評(píng)分及檢查頸部TCD、X線、心電圖、測(cè)血壓，以了解推拿的臨床療效和安全性。

1.6.2 觀察指標(biāo)

1.6.2.1 臨床癥狀

眩暈癥狀的評(píng)分方法如下。1級(jí)：眩暈等癥狀消除者為100分；2級(jí)：眩暈、頭痛等癥狀明顯減輕，頭稍有昏沉感或輕微的頭暈?zāi)垦?，同時(shí)不伴有自身及景物的旋轉(zhuǎn)感，可以正常生活和工作者80分；3級(jí)：眩暈為主的臨床癥狀減輕，伴有輕微自身及景物的旋轉(zhuǎn)感，勉強(qiáng)能堅(jiān)持工作，但生活和工作受影響較大60分；4級(jí)：眩暈和頭昏沉等癥狀無改善或加重者0分。

1.6.2.2 TCD

經(jīng)顱多普勒對(duì)顱腦血管的檢測(cè)較為簡(jiǎn)便，能對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的改變做出確切的反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)的改變主要是減低或加快兩種形式，患者收縮期和舒張期的血流速度越接近正常值范圍，表示臨床有效性越高[7]。

1.6.2.3 COBB角測(cè)量

COBB角測(cè)量的測(cè)量方法如下。第一條線是C2下終板的平行線，第二條線C7下終板的平行線；二者的垂線所成側(cè)夾角即代表頸椎曲度[8]

1.6.2.4 心電圖及血壓

心電圖是人體常規(guī)的基礎(chǔ)檢查，反應(yīng)心肌電生理特性；血壓是人體生命體征重要的組成部分。嚴(yán)重的心臟病患者、大出血性疾病、休克等是推拿手法的嚴(yán)格禁忌癥，心電圖及血壓既可排除一部分推拿禁忌癥又可監(jiān)測(cè)推拿手法的安全性。

1.6.2.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，根據(jù)椎動(dòng)脈型頸椎病治療后眩暈為主的臨床癥狀及相關(guān)體征的改善情況，依次可以分為治愈、顯效、有效、無效四級(jí)。（1）痊愈：眩暈、頭痛等癥狀消失。（2）顯效：眩暈、頭痛等癥狀明顯減輕，頭稍有昏沉感或輕微的頭暈?zāi)垦?，同時(shí)不伴有自身及景物的旋轉(zhuǎn)感，可以正常生活和工作者。（3）眩暈為主的臨床癥狀減輕，伴有輕微自身及景物的旋轉(zhuǎn)感，勉強(qiáng)能堅(jiān)持工作，但生活和工作受影響較大。（4）無效：眩暈和頭昏沉等癥狀無改善或加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組眩暈癥狀與功能評(píng)估量表評(píng)分比較

見表1。

表1 兩組眩暈癥狀與功能評(píng)估量表評(píng)分比較（x±s/分）

2.2 治療組和對(duì)照組兩組治療前后經(jīng)顱多普勒（TCD）檢測(cè)患側(cè)椎動(dòng)脈血流速度比較

見表2。

表2 兩組治療前后患側(cè)椎動(dòng)脈血流速度比較（x±s，cm/s）

2.3 治療前后兩組患者頸椎COBB角變化

見表3。

表3 治療前后兩組患者頸椎COBB角變化（x±s)

2.4 兩組治療前后心電圖及血壓的變化比較

見表4。

表4 兩組治療前后心電圖及血壓的變化比較（n）

2.5 兩組臨床療效比較

見表5。

表5 兩組臨床療效比較 [n（%）]

3 討 論

頸椎病是目前常見的慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，椎動(dòng)脈型頸椎病是其中常見的臨床類型，其典型特點(diǎn)是體位性眩暈[10]。根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)，椎動(dòng)脈型頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)上“眩暈”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為眩暈其病性有虛實(shí)兩端，虛者主要為髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空。從現(xiàn)代解剖學(xué)來說，頸椎正常的生理曲度，有減輕震蕩、保護(hù)脊髓、神經(jīng)根及椎動(dòng)靜脈的重要作用，是維持頸椎生理功能的基礎(chǔ)。椎動(dòng)脈是來源于鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)由它左右各發(fā)出一支，從第6頸椎橫突孔進(jìn)入脊椎，而后沿各頸椎的橫突孔上行至寰椎，最后進(jìn)入大腦。椎-基底動(dòng)脈供血不足常常相應(yīng)的也會(huì)引起其分支內(nèi)聽動(dòng)脈的供血不足，導(dǎo)致前庭神經(jīng)核、前庭迷路等缺血缺氧而發(fā)生眩暈，同時(shí)伴有耳鳴癥狀[11]。頸椎病主要分為手術(shù)、非手術(shù)治療兩大類，手術(shù)治療由于傷害較大、費(fèi)用相對(duì)昂貴、遠(yuǎn)期效果不確切等多種因素，很少的病人會(huì)選擇手術(shù)，且手術(shù)有很嚴(yán)格的手術(shù)指征，如椎體移位、脊髓壓迫等，臨床應(yīng)用上會(huì)受到一定的限制，故除了必須手術(shù)治療外均以非手術(shù)治療為主[12]。非手術(shù)治療以針刺、灸法、拔罐、推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)為主。推拿是殷商時(shí)期的主要治病方法，推拿具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、舒筋緩急、調(diào)利骨節(jié)、補(bǔ)腎益氣等作用[13]。

三維正骨推拿手法是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“骨正筋柔，氣血以流”為理論基礎(chǔ)，氣和血是維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，筋骨廣泛存在于人體，構(gòu)成人體的支架，其功能的正常發(fā)揮離不開氣血，氣血運(yùn)行通暢，則筋骨得以溫煦濡養(yǎng)；保持骨架端正，筋脈柔順，則經(jīng)絡(luò)通利，氣血調(diào)和。頸椎是脊椎活動(dòng)度最大的節(jié)段，在各個(gè)方向的受力不均衡易使局部肌肉僵硬或筋骨失衡，影響氣血運(yùn)行，氣血運(yùn)行不暢進(jìn)一步加重頸椎的病理改變，使得患者的病情逐漸加重，三維正骨手法通過調(diào)整頸椎的生理結(jié)構(gòu)，重建頸椎生物力學(xué)平衡，恢復(fù)骨正筋柔，氣血調(diào)和，從而改善患者的臨床癥狀。

三維正骨推拿手法是筆者醫(yī)療團(tuán)隊(duì)以頸椎的三維軸突結(jié)構(gòu)為解剖基礎(chǔ)，對(duì)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而提出的，其操作方法主要包括拔伸牽引法、頸椎過伸或過屈復(fù)位法、正棘法、旋轉(zhuǎn)扳法等，操作過程中強(qiáng)調(diào)操作用力的大小、著力點(diǎn)及方向。力是改變物體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的原因，在三維空間中力的作用方向均可在X、Y、Z軸上分解，于人體可相應(yīng)的沿橫斷軸位、矢狀軸位、冠狀軸位分解，三維正骨手法通過對(duì)病變頸椎各個(gè)軸為施力大小側(cè)重的不同，使病變頸椎產(chǎn)生相對(duì)位移，從而恢復(fù)病變頸椎的正常解剖關(guān)系。例如拔伸法主要是矢狀軸位的相對(duì)用力，使椎間盤發(fā)生相對(duì)移位，減輕椎動(dòng)脈的壓迫癥狀。

椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)生多數(shù)伴有頸椎生理曲度的改變從而引起椎動(dòng)脈受累。長(zhǎng)期的低頭伏案工作、枕頭過低或過高及看書或?qū)懽肿藙?shì)不正確等，均易使頸椎生理曲度的消失甚至反弓，頸椎因此受力不均衡，造成椎間孔內(nèi)的脊神經(jīng)、橫突孔內(nèi)椎動(dòng)脈的擠壓和牽拉。椎動(dòng)脈為腦部供應(yīng)的血量約占心輸出量的1/6，且每分鐘通過椎動(dòng)脈的血流量為4.5 ml，如果椎動(dòng)脈受到擠壓和牽拉將會(huì)影響頭部的血液供應(yīng)，從而引發(fā)一系列的臨床癥狀。頸椎生理曲度的異常被看作為診斷頸椎病的X線征象之一，而TCD是常被看作為評(píng)判頸椎病臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)之一。從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來看，對(duì)照組和治療組經(jīng)治療后，頸椎COBB角均有下降及椎動(dòng)脈收縮期、舒張期的血流速度均有改善，但治療組頸椎COBB角的下降幅度及椎動(dòng)脈收縮期、舒張期的血流速度的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，故本研究結(jié)果顯示三維正骨推拿手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)推拿。在本次研究過程中對(duì)照組與治療組的患者的心電圖、血壓等均未出現(xiàn)異常及其他不良反應(yīng)，證明了三維正骨推拿手法的安全性。

綜上所述，三維正骨手法集科學(xué)性、有效性及安全性于一體，結(jié)合了傳統(tǒng)中醫(yī)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、現(xiàn)代解剖學(xué)理論及生物力學(xué)理論，并以頸椎的影像學(xué)檢查作為引導(dǎo)，與時(shí)俱進(jìn)，有效的提高了椎動(dòng)脈型頸椎病的治療作用，值得推廣。

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ISSN.2095-8242.2017.066.12932.04

湖南省中醫(yī)藥科研計(jì)劃項(xiàng)目（201521）

常小榮

王雨辰