重癥急性胰腺炎術(shù)后結(jié)腸瘺的病因分析

陳 果 ，胡偉明 ，劉顯軍 ，王清卿 ，趙 越 ，溫章虎 ，鄭 鑫 ，王 皓

重癥急性胰腺炎術(shù)后結(jié)腸瘺的病因分析

陳 果1，胡偉明2，劉顯軍1，王清卿1，趙 越1，溫章虎1，鄭 鑫1，王 皓1

目的探討重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺的病因。方法對(duì)武警成都醫(yī)院2006-02至2016-02收治的89例SAP術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究，對(duì)比分析術(shù)前有無(wú)胰外侵犯、感染類型、不同手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后不同引流方式對(duì)SAP術(shù)后結(jié)腸瘺發(fā)生率的影響，探討術(shù)后結(jié)腸瘺的預(yù)防和治療措施。結(jié)果89例SAP術(shù)后患者中16例發(fā)生了結(jié)腸瘺，發(fā)生率為18.0%。單因素分析結(jié)果顯示，胰外侵犯、細(xì)菌培養(yǎng)、手術(shù)時(shí)機(jī)和引流方式均對(duì)重癥急性胰腺炎患者術(shù)后結(jié)腸瘺的發(fā)生有影響，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而性別因素對(duì)結(jié)腸瘺發(fā)生率無(wú)影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析得出胰外侵犯、細(xì)菌培養(yǎng)、手術(shù)時(shí)機(jī)、引流方式為SAP 術(shù)后患者結(jié)腸瘺的獨(dú)立相關(guān)因素。結(jié)論SAP術(shù)前發(fā)生胰外侵犯、術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)引起重視，積極做好防治。確診SAP后適當(dāng)延后手術(shù)時(shí)機(jī)，可減少結(jié)腸瘺的發(fā)生；術(shù)后采用胰床引流術(shù)、后腰部引流術(shù)能減少結(jié)腸瘺的發(fā)生。

胰腺炎；外科手術(shù)；結(jié)腸瘺

近年來(lái)急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，是占用醫(yī)療資源及醫(yī)療費(fèi)用最高的疾病之一[1-3]。大多數(shù)情況下，AP病情較輕，具有自限性，但有15%～25%的AP會(huì)發(fā)展為伴隨胰腺實(shí)質(zhì)或（和）胰周組織壞死的重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[4]，且存在14%～25%的病死率[5]。胰瘺、腸瘺、出血是SAP術(shù)后常見的并發(fā)癥，其中在各種腸瘺中，結(jié)腸瘺最難處理。文獻(xiàn)[6-8]表明，SAP術(shù)后結(jié)腸瘺的發(fā)生率為10%～44%，常發(fā)生于橫結(jié)腸。研究表明，患者SAP術(shù)后無(wú)結(jié)腸瘺組器官衰竭的發(fā)生率為31%，而發(fā)生結(jié)腸瘺后器官衰竭的發(fā)生率則上升至51%，全身炎性反應(yīng)綜合征在無(wú)結(jié)腸瘺組的發(fā)生率為42%，在結(jié)腸瘺組的發(fā)生率則高達(dá)68%[9]。因此，加強(qiáng)對(duì)SAP術(shù)后結(jié)腸瘺發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的研究，早期發(fā)現(xiàn)、正確及時(shí)干預(yù)，對(duì)患者的早日康復(fù)和醫(yī)療資源的有效利用具有重要作用。本研究回顧性分析了武警成都醫(yī)院收治的89例SAP術(shù)后患者資料，探討了術(shù)后結(jié)腸瘺的預(yù)防和治療措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料 選取我院在2006-02至2016-02外一科收治的明確診斷為SAP患者89例，其中男49例，女40例，年齡21～77歲，中位年齡45歲。將其按照術(shù)前有無(wú)胰外侵犯[有胰外侵犯（n=63）、無(wú)胰外侵犯（n=26）]，細(xì)菌培養(yǎng)[陽(yáng)性（n=59）、陰性（n=30）]，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[早期手術(shù)（n=30）、后期手術(shù)（n=59，＞2周）]，術(shù)后引流管的處理方式[胰床引流術(shù)（n=10）、開放蝶式引流術(shù)（n=21）、后腰部引流術(shù)（n=58）]進(jìn)行分組。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前明確診斷為感染壞死性胰腺炎者，其診斷依據(jù)為患者出現(xiàn)膿毒血癥表現(xiàn)、計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT）檢查胰腺出現(xiàn)氣泡征、細(xì)針穿刺抽吸物或經(jīng)皮導(dǎo)管引流（percutaneous catheter drainage, PCD）找到真菌或細(xì)菌[10]；（2）確診SAP后行“開放壞死組織清除術(shù)”者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已發(fā)生結(jié)腸瘺者。

1.3結(jié)腸瘺診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考羅中堯等[11]對(duì)SAP術(shù)后結(jié)腸瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹部腫塊和直腸出血；（2）腹部腫塊減小和肛門排膿；（3）手術(shù)創(chuàng)口或引流管內(nèi)出現(xiàn)膿樣液體、糞便樣或空腸造瘺管內(nèi)滴入未消化的營(yíng)養(yǎng)液樣物質(zhì)；（4）雖經(jīng)合適的大劑量抗生素治療，仍然發(fā)生不明原因的反復(fù)高熱和革蘭氏陰性桿菌感染的全身中毒癥狀。

1.4方法 對(duì)89例SAP術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究，分析術(shù)前有無(wú)胰外侵犯、細(xì)菌培養(yǎng)、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后引流方式對(duì)結(jié)腸瘺發(fā)生的影響。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用Personχ2檢驗(yàn)，采用logistic逐步多元回歸分析篩選出重癥急性胰腺炎術(shù)后結(jié)腸瘺病因的相關(guān)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 89例SAP術(shù)后患者中16例發(fā)生結(jié)腸瘺，發(fā)生率為18.0%。發(fā)生結(jié)腸瘺患者中男10例，女6例。1例因SAP術(shù)后感染致多器官功能衰竭而死亡，15例經(jīng)保守治療或再次手術(shù)后治愈。統(tǒng)計(jì)結(jié)腸瘺發(fā)生的部位：4例為橫結(jié)腸瘺，10例為結(jié)腸脾曲瘺，2例為降結(jié)腸瘺。以上腸瘺均發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)。

2.2 SAP患者術(shù)后結(jié)腸瘺相關(guān)因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，胰外侵犯、細(xì)菌培養(yǎng)、手術(shù)時(shí)機(jī)和引流方式均對(duì)重癥急性胰腺炎患者術(shù)后結(jié)腸瘺的發(fā)生有影響，見表1。

表1 89例重癥急性胰腺炎患者術(shù)后結(jié)腸瘺相關(guān)因素的單因素分析

2.3 SAP患者術(shù)后結(jié)腸瘺相關(guān)因素的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的上述4項(xiàng)變量納入logistics多因素分析，以是否發(fā)生結(jié)腸瘺為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)意義的因素為自變量，得出有無(wú)胰外侵犯、術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、手術(shù)時(shí)機(jī)、引流方式為SAP術(shù)后患者結(jié)腸瘺的獨(dú)立相關(guān)因素，見表2。

表2 89例重癥急性胰腺炎患者術(shù)后結(jié)腸瘺相關(guān)因素的多因素分析

3 討 論

結(jié)腸瘺是一種SAP術(shù)后消化道瘺，其致死性強(qiáng)，嚴(yán)重影響其預(yù)后。因此，及時(shí)有效地防治SAP所致的結(jié)腸瘺對(duì)改善SAP患者預(yù)后意義重大。本研究結(jié)腸瘺相關(guān)因素的單因素分析和logistics多因素分析顯示，SAP術(shù)后結(jié)腸瘺的發(fā)生受多種因素共同影響。解剖上，結(jié)腸脾曲靠近胰腺體尾部，SAP發(fā)生胰外侵犯時(shí)，結(jié)腸脾曲最先受到侵犯，成為膿腫壁的一個(gè)組成部分。另外，由于結(jié)腸壁血液供應(yīng)較差，大多數(shù)位于血管終末支，當(dāng)受到炎性反應(yīng)刺激時(shí)，更易導(dǎo)致腸壁痙攣、水腫，系膜血管痙攣或形成血栓，最終造成局部腸壁微循環(huán)障礙，出現(xiàn)缺血、壞死，最后導(dǎo)致腸道穿孔，形成結(jié)腸瘺。SAP手術(shù)過(guò)程中，一般需切斷脾結(jié)腸韌帶和胃結(jié)腸韌帶，相關(guān)韌帶的離斷會(huì)減少結(jié)腸血供，并且在手術(shù)清除壞死組織時(shí)，由于不清楚解剖，存在誤傷結(jié)腸壁的可能[12]。所以SAP患者若術(shù)前有胰外侵犯，且發(fā)生有菌性壞死后往往會(huì)造成嚴(yán)重的腸管血液循環(huán)損傷，結(jié)腸瘺的發(fā)生率將大大增加。在本研究中，SAP術(shù)前有胰外侵犯結(jié)腸瘺發(fā)生率較無(wú)胰外侵犯結(jié)腸瘺發(fā)生率顯著增高，也證實(shí)了這一點(diǎn)。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前公認(rèn)的還是適當(dāng)延遲手術(shù)時(shí)間[13]。研究顯示，在SAP的早期行開腹手術(shù)病死率高達(dá)65%，隨機(jī)數(shù)據(jù)表明在SAP發(fā)生后至少12 d行開腹手術(shù)治療可使術(shù)后病死率降至27%，在部分治療機(jī)構(gòu)甚至能降到10%～20%[14]。但感染性壞死若不及時(shí)處理可能會(huì)導(dǎo)致膿毒血癥，甚至多器官功能障礙綜合征。壞死合并感染對(duì)于SAP的延遲手術(shù)原則目前國(guó)內(nèi)外認(rèn)識(shí)比較一致，胰腺壞死清除時(shí)間盡量延遲到發(fā)病后3～4周，待壞死組織與正常組織界限清楚，壞死組織包裹成熟后再行手術(shù)[15]。分析本研究的統(tǒng)計(jì)資料發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)結(jié)腸瘺發(fā)生率較后期手術(shù)高。這可能與早期手術(shù)時(shí)壞死組織與正常組織界限不清，容易引起副損傷，且無(wú)法徹底清除壞死組織有關(guān)。

引流管的選擇、放置不當(dāng)，壓迫局部腸壁，可能導(dǎo)致結(jié)腸局部出現(xiàn)缺血、壞死甚至穿孔。綜合各種引流方式：開放蝶式引流術(shù)便于進(jìn)一步清除壞死組織，但往往易導(dǎo)致腸管損傷；胰床引流術(shù)、后腰部引流術(shù)及灌洗，引流效果更為確切，對(duì)腸管損傷小，有效地降低了殘余感染發(fā)生率，降低再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究收治的患者中，術(shù)后行胰床引流術(shù)結(jié)腸瘺發(fā)生率相比行開放蝶式引流結(jié)腸瘺發(fā)生率、后腰部引流術(shù)結(jié)腸瘺發(fā)生率要低。以上表明，合理的選擇引流方式對(duì)SAP術(shù)后的康復(fù)具有積極的作用。

綜上所述，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸瘺與術(shù)后發(fā)現(xiàn)結(jié)腸瘺有著不同的處理方法。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸壁損傷或存在血運(yùn)障礙時(shí)，需直接行腸切除腸吻合術(shù)，并在近端造瘺。而術(shù)后發(fā)現(xiàn)結(jié)腸瘺，若感染癥狀不明顯，且引流通暢，則無(wú)需早期手術(shù)，可予以充分引流、合理營(yíng)養(yǎng)支持維持正氮平衡并輔以生長(zhǎng)抑素[16]，瘺口部分能夠自愈。這是因?yàn)?，胰腺炎后結(jié)腸瘺多屬于感染累及或血管栓塞導(dǎo)致的，瘺口較小，所以存在自愈的可能[17]。對(duì)于術(shù)后3～6個(gè)月瘺口仍不能自愈的，則應(yīng)實(shí)施手術(shù)。若結(jié)腸瘺患者表現(xiàn)為全腹膜炎，則需及時(shí)手術(shù)探查，采用近端回腸末端造瘺術(shù)，以免延誤病情。本研究關(guān)于結(jié)腸瘺發(fā)生原因的發(fā)現(xiàn)與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[11,18-21]報(bào)道一致。

總之，早期診斷、合理的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及方法、正確的選擇引流方式、科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)預(yù)防和治療SAP術(shù)后結(jié)腸瘺起著至關(guān)重要的作用。

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Etiological analysis and treatment of colonic fi stulas following severe acute pancreatitis

CHEN Guo1, HU Weiming2, LIU Xianjun1, WANG Qingqing1, ZHAO Yue1, WEN Zhanghu1, ZHENG Xin1, and WANG Hao1. 1. The First Department of Surgery, Chengdu Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Chengdu 610041, China; 2. Department of Pancreatic Surgery, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China

HU Weiming, E-mail: huweiming64@163.com

ObjectiveThe objective of this study was to explore the etiology of postoperative colonic fistulas in severe acute pancreatitis (SAP) and its treatment measures.MethodsA total sample of 89 patients with SAP treated in Chengdu Hospital of Chinese People's Armed Police Force between February 2006 and February 2016 were selected and retrospectively analyzed. The influence of gender,pancreatic invasion before surgery, type of infection, operation timing and postoperative drainage mode on postoperative colonic fistulas were compared. Methods for prevention and treatment on postoperative colonic fistulas were discussed.ResultsOf the 89 cases, 16 presented with colon fistula, the incidence rate being 18.0%. The single factor analysis showed that pancreatic invasion, bacterial culture, interval until undergoing surgery, and method of drainage all had influence on the incidence of colonic fistula and the differences were statistically significant (P＜0.05）; the gender made no difference to the rate of incidence of colon fistula and the difference was not statistically significant. Multiple-factor analysis indicated that pancreatic invasion, bacterial culture, interval until undergoing surgery and method of drainage were the independent correlative factors in the incidence of colonic fistula following SAP.ConclusionsBefore the diagnosis of SAP, pancreatic invasion and infectious necrosis during the operation should be given much attention and take actively prevention measures. Following the diagnosis of SAP, early surgical intervention would reduce the occurrence of colonic fistula. The incidence of colon fistulas can be reduced by drainage of the pancreatic bed and posterior lumbar area as compared to open-butterfly drainage.

R657.5

Key wordspancreatitis; surgical procedures; colonic fistula

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.11.004

1. 610041，武警成都醫(yī)院外一科；2. 610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院胰腺外科

胡偉明，E-mail：huweiming64@163.com

（2017-05-20收稿2017-10-12修回）

（本文編輯 焦艷波）

盤點(diǎn)第四屆中國(guó)天津國(guó)際直升機(jī)博覽會(huì)航空醫(yī)療救援相關(guān)信息

第四屆中國(guó)天津國(guó)際直升機(jī)博覽會(huì)（簡(jiǎn)稱天津直博會(huì)）于2017年9月14-17日在天津?yàn)I海新區(qū)空港經(jīng)濟(jì)區(qū)中航直升機(jī)產(chǎn)業(yè)基地舉行。本屆天津直博會(huì)以“創(chuàng)新融合、協(xié)同發(fā)展”為主題，設(shè)直升機(jī)整機(jī)等9大類近200個(gè)展位，有22個(gè)國(guó)家及地區(qū)的403家知名廠商參展。展會(huì)的飛行表演環(huán)節(jié)，還特設(shè)圍繞醫(yī)療救護(hù)、海上救撈、救災(zāi)救援等科目，進(jìn)行多種形式的主題情景表演。直博會(huì)開幕前，09-12下午，第四屆直博會(huì)飛行表演組與天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院聯(lián)動(dòng)進(jìn)行了一場(chǎng)直升機(jī)模擬航空醫(yī)療救援演練。參演的直升機(jī)是華彬天星通航公司與120北京急救中心聯(lián)合運(yùn)營(yíng)的貝爾429型醫(yī)療救援直升機(jī)。展館內(nèi)靜態(tài)展示的醫(yī)療救援直升機(jī)成為各方關(guān)注焦點(diǎn)。空客直升機(jī)展臺(tái)展示了直升機(jī)緊急醫(yī)療服務(wù)（Helicopter Emergency Medical Service，HEMS）構(gòu)型的H135直升機(jī)，該機(jī)由北京999急救中心運(yùn)營(yíng)，目前常態(tài)化執(zhí)行京津冀及內(nèi)蒙、山東等地的跨?。ㄊ校┲匕Y患者轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)。直博會(huì)期間，由上海金匯通用航空股份有限公司和中美洲際直升機(jī)投資（上海）有限公司主辦的“金匯通航直升機(jī)救援及日常急救知識(shí)講座”，宣傳和普及了航空醫(yī)療救援知識(shí)。意大利萊奧納多直升機(jī)公司生產(chǎn)、銷售的直升機(jī)，可完成包括緊急醫(yī)療服務(wù)、搜救等軍民用多種任務(wù)。上海金匯通用航空股份有限公司于2015年全面啟動(dòng)直升機(jī)空中醫(yī)療救援項(xiàng)目，分三期規(guī)劃，共計(jì)投入的醫(yī)療構(gòu)型直升機(jī)將達(dá)到約150架，建成覆蓋全國(guó)的航空救援網(wǎng)絡(luò)。法國(guó)卓達(dá)宇航公司的產(chǎn)品專長(zhǎng)涵蓋了浮袋、急救浮子系統(tǒng)、救生筏、救生衣、復(fù)合容器、氣瓶、充氣式擔(dān)架、飛行員個(gè)體裝備和其他后送與防護(hù)系統(tǒng)。江蘇滬歐實(shí)業(yè)有限公司的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目涉及航空應(yīng)急救援裝備的銷售及進(jìn)出口業(yè)務(wù)。維金救生設(shè)備貿(mào)易（上海）有限公司的產(chǎn)品在丹麥、挪威和泰國(guó)制造，包括救生服、消防服和其他救生設(shè)備。瑞士皮拉圖斯飛機(jī)公司的主力機(jī)型PC-12NG的醫(yī)療構(gòu)型，可運(yùn)載擔(dān)架傷員。上海璽飛航空技術(shù)有限公司擁有先進(jìn)的醫(yī)療救援直升機(jī)改裝技術(shù)，能夠提供全套緊急醫(yī)學(xué)救援設(shè)備，包括氧氣瓶、心電監(jiān)護(hù)儀、醫(yī)務(wù)人員座椅、機(jī)艙緊急治療照明系統(tǒng)、緊急治療電源供應(yīng)系統(tǒng)、醫(yī)療設(shè)備嵌板等，所有設(shè)備均擁有歐洲航空安全局（European Aviation Safety Agency，EASA）的標(biāo)檢中心（Standards and Testing Centre，STC）認(rèn)證，部分設(shè)備已取得中國(guó)民航局補(bǔ)充型號(hào)認(rèn)證，并成功運(yùn)用于中國(guó)空中緊急醫(yī)療救援市場(chǎng)。青島直升機(jī)航空有限公司、天津拓航通用航空有限公司和重慶通用航空有限公司的業(yè)務(wù)也包括了航空應(yīng)急救援項(xiàng)目。北京市公安局警務(wù)航空總隊(duì)承擔(dān)的職責(zé)包括醫(yī)療急救。深圳市王冠航空器林有限公司主營(yíng)航材中包括了海上航空救援設(shè)備，如飛行人員救生背心、抗浸服等。艾莫救援公司（Emergco）設(shè)計(jì)和制造直升機(jī)外載荷設(shè)備并培訓(xùn)技術(shù)操作人員，提供優(yōu)質(zhì)的吊帶和傷病員懸提設(shè)備。

（王志翔）