1例十二指腸鏡下活體膽道蛔蟲(chóng)取出術(shù)的術(shù)中護(hù)理

王芳昭，李 瓊，許紅霞，張凌恩，王錫炎，馬燕妮

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外二，甘肅 蘭州 730000）

1例十二指腸鏡下活體膽道蛔蟲(chóng)取出術(shù)的術(shù)中護(hù)理

王芳昭，李 瓊，許紅霞，張凌恩，王錫炎，馬燕妮

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外二，甘肅 蘭州 730000）

目的探討十二指腸鏡治療活體膽道蛔蟲(chóng)病的術(shù)中護(hù)理配合。方法 分析1例十二指腸鏡下活體膽道蛔蟲(chóng)取出術(shù)的術(shù)中護(hù)理配合。結(jié)果 通過(guò)專(zhuān)業(yè)內(nèi)鏡護(hù)士的精細(xì)配合，成功完成1例十二指腸鏡下活體膽道蛔蟲(chóng)取出術(shù)，術(shù)后患者無(wú)ERCP相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 ERCP聯(lián)合膽道活體蛔蟲(chóng)取出術(shù)是一項(xiàng)高難度，高復(fù)雜性的內(nèi)鏡技術(shù)，護(hù)士必須具備豐富的經(jīng)驗(yàn)，良好的業(yè)務(wù)水平，與術(shù)者有一定默契，做到術(shù)中與醫(yī)生的有效配合，才能使手術(shù)順利完成。

ERCP；蛔蟲(chóng)；護(hù)理

膽道蛔蟲(chóng)癥指原來(lái)寄生在空回腸的蛔蟲(chóng)經(jīng)十二指腸逆行鉆入膽道，引起膽道Oddis括約肌痙攣而發(fā)生腹部陣發(fā)性絞痛，稱(chēng)為膽道蛔蟲(chóng)癥，是臨床比較常見(jiàn)的急腹癥。[1]隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，ERCP作為一種微創(chuàng)有效的方法，對(duì)膽道疾病診治的作用越來(lái)越大。[2]而有文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡治療膽道蛔蟲(chóng)病是一種創(chuàng)傷小、痛苦少、癥狀緩解快、并發(fā)癥少的微創(chuàng)技術(shù)，及早采用可以預(yù)防重癥急性膽管炎、膽道出血和肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，目前已成為早期治愈膽道蛔蟲(chóng)病的最佳方案[3]。我院于2016年9月順利完成了1例十二指腸鏡下ERCP活體膽道蛔蟲(chóng)取出術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)效果好，現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理配合體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

患者，女，41歲，因“持續(xù)上腹部疼痛伴惡心6 h”入院?；颊咦栽V20余年前有“膽道蛔蟲(chóng)病史”，平素喜好生冷蔬菜，瓜果等飲食。腹部B超提示肝外膽管擴(kuò)張，肝外膽管內(nèi)平行雙線狀回聲（雙軌征），提示膽道蛔蟲(chóng)。腹部CT示：肝右葉膽管及肝外膽管內(nèi)管狀走形稍高密度影，符合膽道蛔蟲(chóng)表現(xiàn)。于2016年9月22日急診在靜脈復(fù)合麻醉下行ERCP膽道蛔蟲(chóng)取出術(shù)。

2 方 法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前訪視患者，告知患者術(shù)前禁食8 h，禁水6 h，穿寬松衣物，去除義齒和金屬飾物，確認(rèn)碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果為陰性，向患者介紹手術(shù)的體位，方法，緩解其緊張焦慮情緒。

準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀，給氧設(shè)施，十二指腸鏡（Olympus公司的TJF-260v），吸引器，碘比醇造影劑，Olympus公司三腔切開(kāi)刀，Boston公司黃斑馬導(dǎo)絲，Boston公司三腔取石球囊，Cook公司直頭鼻膽管，F(xiàn)lex公司圈套器，十二指腸鏡術(shù)前經(jīng)鄰苯二甲醛浸泡消毒備用，術(shù)中使用器械均為環(huán)氧乙烷滅菌后一次性使用用物。

2.2 術(shù)中配合

經(jīng)口插入十二指腸鏡，順利到達(dá)十二指腸降部，可見(jiàn)十二指腸主乳頭開(kāi)口紅腫，呈現(xiàn)“紅唇征”（圖1）。切開(kāi)刀沿11點(diǎn)方向插入膽管，順利置入導(dǎo)絲，排空后緩慢注射30%碘比醇進(jìn)行膽道造影顯示：膽總管顯影清晰，膽總管擴(kuò)張約1.0 cm，膽總管內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)條狀負(fù)影，約0.6×8 cm，肝內(nèi)膽管未擴(kuò)張（圖2）。行EST小切開(kāi)后，留置導(dǎo)絲，循導(dǎo)絲用取石球囊于肝總管上端下拉，拉至膽總管下端時(shí)見(jiàn)蛔蟲(chóng)體漏出主乳頭外（圖3），撤出取石球囊及導(dǎo)絲，用圈套器輕輕套住漏出乳頭外的蛔蟲(chóng)體尾部，緩緩收緊網(wǎng)圈，感到圈內(nèi)有韌性物充填無(wú)法收攏時(shí)，說(shuō)明蛔蟲(chóng)已被套住，術(shù)者將網(wǎng)圈向后拉回，在均勻用力的情況下，緩緩?fù)ㄟ^(guò)乳頭開(kāi)口，將整個(gè)蟲(chóng)體拖出膽總管至十二指腸腔（圖4），隨鏡一起退出，取出的蛔蟲(chóng)為活體蛔蟲(chóng)，測(cè)量長(zhǎng)徑約20 cm（圖5）。

圖1 十二指腸主乳頭開(kāi)口紅腫，呈現(xiàn)“紅唇征”

圖2 膽道造影顯示：膽總管內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)條狀負(fù)影

圖3 蛔蟲(chóng)體漏出主乳頭外

圖4 用圈套器輕輕套住蛔蟲(chóng)體

圖5 測(cè)量活體蛔蟲(chóng)長(zhǎng)度為20 cm

再次插入十二指腸鏡至降部，切開(kāi)刀+導(dǎo)絲膽管插管，再次造影示：膽總管擴(kuò)張約1 cm。退出切開(kāi)刀，留置導(dǎo)絲，循導(dǎo)絲用取石球囊于肝總管上端下拉出乳頭口，留置導(dǎo)絲，將鼻膽引流管沿導(dǎo)絲插至右肝管，退出導(dǎo)絲至十二指腸鏡前端1 cm后保持不動(dòng)，保持鼻膽引流管頭端位于右肝管內(nèi)，待鏡身完全退出口腔，抓住鼻膽管，拔出導(dǎo)絲。將鼻膽引流管妥善固定在鼻翼側(cè)、管道繞過(guò)耳廓呈α固定于頰部，連接引流袋，外露端管道作標(biāo)記。

2.3 術(shù)后護(hù)理

待患者完全清醒后由護(hù)士送回病房，與病房護(hù)士交接患者生命體征，神志，術(shù)中情況，鼻膽管引流情況及患者腹部癥狀。

3 結(jié) 果

患者術(shù)后腹部疼痛癥狀立即消失，術(shù)后血、尿淀粉酶均正常，未出現(xiàn)ERCP相關(guān)并發(fā)癥，患者于術(shù)后三天出院。術(shù)后兩周隨訪患者，再無(wú)腹部疼痛癥狀，三個(gè)月，六個(gè)月后隨訪患者，B超顯示膽總管均無(wú)雙線狀回聲（雙軌征）。

4 討 論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，膽道蛔蟲(chóng)癥除了常規(guī)治療外，內(nèi)鏡下取蛔蟲(chóng)或驅(qū)蟲(chóng)已成為一線治療。膽道活體蛔蟲(chóng)可根據(jù)患者臨床癥狀或影響判斷來(lái)判斷蛔蟲(chóng)位置，如患者出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈絞痛，強(qiáng)烈提示蛔蟲(chóng)嵌頓在Oddi括約肌此時(shí)可行急診內(nèi)鏡檢查[4]。ERCP聯(lián)合膽道活體蛔蟲(chóng)取出術(shù)是一項(xiàng)高難度，高復(fù)雜性的內(nèi)鏡技術(shù)，護(hù)士必須具備豐富的經(jīng)驗(yàn)，良好的業(yè)務(wù)水平，與術(shù)者有一定默契，做到術(shù)中與醫(yī)生的精準(zhǔn)配合，才能使手術(shù)順利完成。

首先，這要求助手在進(jìn)行膽道造影時(shí)，注射造影劑時(shí)應(yīng)緩慢，壓力不宜過(guò)大，以免刺激蟲(chóng)體向肝內(nèi)移行，造成取蟲(chóng)的困難。

其次，此項(xiàng)操作的技術(shù)難點(diǎn)在于器械的使用，當(dāng)助手使用圈套器收取活體蛔蟲(chóng)時(shí)，應(yīng)緩慢收緊網(wǎng)圈，收取過(guò)程中當(dāng)助手感到圈內(nèi)有韌性物填充無(wú)法收攏時(shí)，提示蛔蟲(chóng)已被套住，此時(shí)謹(jǐn)防進(jìn)一步收緊網(wǎng)圈，以免將蟲(chóng)體勒為兩段，給取蟲(chóng)帶來(lái)困難。此時(shí)一方面應(yīng)密切觀察內(nèi)鏡圖像，另一方面通過(guò)助手感到的韌性感覺(jué)，配合術(shù)者在均勻用力的情況下將圈套器向后拉，使活體蛔蟲(chóng)緩緩?fù)ㄟ^(guò)乳頭開(kāi)口，保持網(wǎng)圈大小不變，隨鏡一起退出。

再次，作為一項(xiàng)復(fù)雜且難度較大的內(nèi)鏡技術(shù)，手術(shù)使用的器械精密，設(shè)備貴重，內(nèi)鏡附件種類(lèi)繁多，整個(gè)手術(shù)過(guò)程需由經(jīng)驗(yàn)豐富的，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)鏡護(hù)士協(xié)助醫(yī)生完成。操作護(hù)士必須熟練掌握儀器設(shè)備的特性，附件的用法及用途，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，熟練掌握操作步驟，熟知醫(yī)生下一步操作方式，順利完成手術(shù)。[5]

總之，ERCP治療急性膽道蛔蟲(chóng)是一種創(chuàng)傷小、痛苦少、癥狀緩解快、并發(fā)癥少的微創(chuàng)技術(shù)，但該操作對(duì)操作者技術(shù)水平要求高，尤其是活體膽道蛔蟲(chóng)的取出，因此助手的精細(xì)配合對(duì)于手術(shù)成功至關(guān)重要。

[1]李洪明,周仕勇,劉 林.86例膽道蛔蟲(chóng)癥的診療回顧[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(27):108-109.

[2]蔣 銳,顧 明,何乾文,田朝艷,劉學(xué)生.ERCP在127例急診膽道[J].重慶醫(yī)學(xué),2005,34(12):1831-1832.

[3]沈雪輝,徐美東,姚禮慶,高衛(wèi)東,周平紅,何國(guó)杰,鐘蕓詩(shī).內(nèi)鏡治療膽道蛔蟲(chóng)病的臨床價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2004,10(3):17-19.

[4]賈國(guó)法,單 紅,張 迪.十二指腸鏡下診治活體膽道蛔蟲(chóng)一例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2015,32(5):303.

[5]金春蘭.1例ERCP膽道蛔蟲(chóng)取出術(shù)的術(shù)中護(hù)理配合[J].當(dāng)代護(hù)士(上旬刊),2015,5:41.

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ISSN.2096-2479.2017.44.144.02

本文編輯：劉欣悅