經(jīng)抽吸導(dǎo)管冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班在SETMI急診介入中的應(yīng)用研究

孟祥茹，王紅偉，金艷，呂平

經(jīng)抽吸導(dǎo)管冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班在SETMI急診介入中的應(yīng)用研究

孟祥茹1，王紅偉1，金艷1，呂平1

目的探討經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管于冠狀動脈（冠脈）病變處注射替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急診經(jīng)皮冠脈介入（PCI）術(shù)中的療效。方法連續(xù)入選2014年3月～2016年3月于河北省保定涿州市醫(yī)院收治的138例擬行PCI術(shù)的STEMI患者，隨機分為3組：替羅非班Ⅰ組（46例）：血栓抽吸+經(jīng)抽吸導(dǎo)管于病變處注射替羅非班+PCI，替羅非班Ⅱ組（46例）：血栓抽吸+指引導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射替羅非班+PCI，對照組（46例）：血栓抽吸+PCI。分析治療后3組患者血流恢復(fù)情況和心功能指標改善情況。結(jié)果PCI術(shù)后冠脈造影結(jié)果顯示：替羅非班Ⅰ組TMPG 3級比率高于對照組，替羅非班Ⅰ組無復(fù)流比率均低于替羅非班Ⅱ組和對照組，替羅非班Ⅰ組慢復(fù)流比率低于對照組（P均＜0.05），替羅非班Ⅰ組血流恢復(fù)情況好于替羅非班Ⅱ組和對照組。替羅非班Ⅰ組ST段回落指數(shù)（STR）＞50%比率高于對照組，替羅非班I組肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值時間均較替羅非班II組和對照組提前，替羅非班I組肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）峰值時間較對照組提前（P均＜0.05）。PCI術(shù)后7 d，替羅非班I組左室射血分數(shù)（LVEF）高于對照組，替羅非班I組左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）均低于替羅非班Ⅱ組和對照組（P均＜0.05）。PCI術(shù)后1月，替羅非班I組主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率均低于替羅非班Ⅱ組和對照組（P＜0.05）。結(jié)論STEMI患者PCI術(shù)中，血栓抽吸聯(lián)合經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管于病變處注射替羅非班可有效恢復(fù)冠脈血流，減少無復(fù)流、慢血流的發(fā)生，改善心肌灌注和心功能，同時降低MACE發(fā)生率，有助于改善STEMI患者預(yù)后。

急性ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；血栓抽吸；替羅非班

急性冠脈綜合征（ACS）是由于冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化斑塊破裂、脫落，導(dǎo)致官腔狹窄、閉塞，致使血供急劇減少、中斷，從而引發(fā)相應(yīng)心肌急性缺血甚至缺血性壞死。其中，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是最為嚴重的ACS。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）能迅速有效地再通閉塞血管，恢復(fù)相應(yīng)心肌再灌注，快捷、高效、安全，是目前STEMI首選的治療方式[1,2]。但PCI術(shù)中，由于支架、球囊的擠壓，易出現(xiàn)斑塊進一步破裂、脫落，植入支架、球囊易激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致冠脈微循環(huán)障礙、微血栓形成，從而出現(xiàn)“無復(fù)流”、“慢血流”現(xiàn)象[3]。血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可競爭性抑制纖維蛋白原與其受體結(jié)合，從而抑制血小板聚集、血栓形成。近年來，STEMI患者PCI術(shù)中，血栓抽吸聯(lián)合血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑越來越得到廣泛地應(yīng)用，具有抑制血栓形成，抗炎，恢復(fù)冠脈血流、心肌灌注，改善心功能以及預(yù)后，減少主要心血管不良事件（MACE）等作用，療效確切[4]。但查閱大量文獻顯示，血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的應(yīng)用局限于靜脈滴注和指引導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射，較少有經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管于病變處直接注射的報道[5-7]。本研究在STEMI患者PCI術(shù)中，應(yīng)用血栓抽吸聯(lián)合經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管于病變處注射血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班，取得較為理想的效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

連續(xù)入選2014年3月～2016年3月于河北省保定涿州市醫(yī)院收治的138例擬行PCI術(shù)的STEMI患者，其中男性77例，女性61例，年齡38～75（48.26±3.12）歲。納入標準：持續(xù)心前區(qū)疼痛＞30 min，舌下含服硝酸甘油無效；心電圖相鄰兩個或多導(dǎo)聯(lián)ST段動態(tài)變化（肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2 mV）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）等升高；發(fā)病12 h內(nèi)；冠脈造影顯示IRA直徑超過3 mm，血栓位于梗死相關(guān)動脈（IRA）內(nèi)壁前端且管壁無嚴重彎曲和鈣化。排除標準：近期有活動性內(nèi)出血；合并嚴重肝腎功能不全、出凝血疾病；既往有急性心肌梗死或腦卒中；合并顱內(nèi)腫瘤及其它惡性腫瘤；嚴重貧血或血小板減少；心源性休克；主動脈夾層；難以耐受抗血小板治療等?；颊弑浑S機分為3組，替羅非班I組（46例）：血栓抽吸+經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管于病變處注射替羅非班+PCI；替羅非班Ⅱ組（46例）：血栓抽吸+指引導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射替羅非班+PCI；對照組（46例）：血栓抽吸+PCI。所有患者或家屬均需簽署治療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 PCI治療 常規(guī)經(jīng)皮穿刺橈動脈或股動脈，成功后鞘管內(nèi)注射普通肝素2500 IU，PCI術(shù)中給予普通肝素100 IU/kg鞘管內(nèi)注射。采用標準Judkins法行冠脈造影，確定IRA病變信息。選擇6F指引導(dǎo)管，導(dǎo)絲經(jīng)指引導(dǎo)管到達病變遠端，通過導(dǎo)絲將血栓抽吸導(dǎo)管輸送至病變處，外接負壓吸引管反復(fù)抽吸數(shù)次，直至抽吸出的血栓明顯減少或消失，造影顯示血栓減少，血流情況改善。血栓抽吸后，替羅非班Ⅰ組和替羅非班Ⅱ組分別經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管于病變處和經(jīng)指引導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射替羅非班10 ug/kg，3 min內(nèi)注射完畢，對照組不做處理。最終根據(jù)殘余血管閉塞情況，3組患者均選擇直接支架植入或球囊擴張后支架植入，完成PCI術(shù)。術(shù)后均給予低分子肝素5000 U皮下注射，1/12 h，連用7 d，阿司匹林100 mg/d聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d長期口服抗血小板聚集≥12個月。

1.2.2 觀察指標 ①PCI術(shù)后冠脈造影，觀察冠脈TIMI血流分級（0級：無造影劑通過血管閉塞遠端；1級：少量造影劑通過，但遠端血管充盈差；2級：造影劑可完全充盈血管遠端，但較正常冠脈充盈及清除速度減慢；3級：造影劑充盈及排空均正常）。②心肌灌注TMPG分級（ 0級：IRA 供血區(qū)域心肌無造影劑染色；1級：造影劑染色慢且淡，不能完全排空；2級：造影劑染色迅速，但排空延遲；3級：造影劑染色及排空迅速） 。③無復(fù)流或慢血流發(fā)生率（TIMI 0～1級為無復(fù)流，TIMI 2級為慢血流）。④術(shù)前及術(shù)后2 h后行心電圖檢查，觀察ST段抬高回落情況計算ST段回落指數(shù)（STR），記錄STR＞50%比率，觀察術(shù)后CK-MB，cTnI的峰值時間。⑤術(shù)前及術(shù)后7 d，超聲心動圖檢查左室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。⑥記錄術(shù)后1月內(nèi)再發(fā)STEMI、惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克、死亡等MACE發(fā)生率，記錄穿刺部位出血、內(nèi)臟出血及腦出血等出血情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組計量資料比較采用方差分析和LSD-t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

三組患者性別、年齡、合并高血壓、糖尿病、高血脂、IRA、發(fā)病至球囊擴張時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），表1。

2.2 PCI術(shù)后IRA血流恢復(fù)情況比較

PCI術(shù)后冠脈造影結(jié)果顯示：替羅非班Ⅰ組TMPG 3級比率高于對照組（P=0.019）；替羅非班Ⅰ組無復(fù)流比率均低于替羅非班Ⅱ組和對照組（P＜0.05）；替羅非班Ⅰ組慢復(fù)流比率低于對照組（P=0.041）。替羅非班Ⅰ組血流恢復(fù)情況好于替羅非班II組和對照組，表2。

2.3 PCI術(shù)后心電圖及心肌壞死標志物變化比較

PCI術(shù)后，替羅非班Ⅰ組STR＞50%比率高于對照組（P=0.016）；替羅非班Ⅰ組CK-MB峰值時間較替羅非班Ⅱ組和對照組提前（P＜0.05）；替羅非班Ⅰ組cTnI峰值時間較對照組提前（P=0.023），表3。

2.4 PCI術(shù)后心功能改善情況比較

PCI術(shù)前及術(shù)后7 d，超聲心動圖檢查LVEF、LVEDD。結(jié)果顯示：PCI術(shù)前，3組患者LVEF和LVEDD無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05）；PCI術(shù)后7 d，替羅非班I組LVEF高于對照組（P=0.038）；替羅非班Ⅰ組LVEDD均低于替羅非班Ⅱ組和對照組（P＜0.05），表4。

2.5 PCI術(shù)后MACE和出血事件

PCI術(shù)后1月，替羅非班I組未發(fā)生STEMI、惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克、死亡等MACE；替羅非班II組發(fā)生惡性心律失常1例和心力衰竭1例，總發(fā)生率為（4.35%）；對照組發(fā)生STEMI1例，惡性心律失常2例，心力衰竭1例，死亡1例，總發(fā)生率為（10.9%）。替羅非班Ⅰ組MACE發(fā)生率均低于替羅非班Ⅱ組和對照組（P＜0.05）。3組均有部分患者出現(xiàn)輕度穿刺部位出血、皮膚淤斑、血尿、鼻出血等，但未出現(xiàn)內(nèi)出血及腦出血等嚴重出血情況。

3 討論

STEMI是冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂、脫落，繼發(fā)性血栓形成等導(dǎo)致的冠脈急性閉塞，發(fā)病迅速，短時間內(nèi)即可引起患者心肌嚴重損傷甚至死亡。因此，早期、迅速、高效、持續(xù)地再通閉塞血管，恢復(fù)患者心肌再灌注是STEMI治療的原則[1,2]。PCI術(shù)是目前最為快捷、高效、安全的再通閉塞血管，恢復(fù)心肌再灌注的治療方式。但PCI術(shù)中，由于支架、球囊的植入與擠壓等影響，易激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致高凝狀態(tài)并損傷血管內(nèi)皮導(dǎo)致斑塊進一步破裂、脫落形成微血栓，最終導(dǎo)致冠脈微循環(huán)障礙，出現(xiàn)“無復(fù)流”、“慢血流”現(xiàn)象，無復(fù)流和慢血流不僅直接影響PCI術(shù)閉塞血管的再通和心肌再灌注的恢復(fù)，降低PCI療效，而且大大增加PCI術(shù)后MACE和出血事件發(fā)生率。因此，如何防止PCI術(shù)中再發(fā)微循環(huán)障礙，預(yù)防“無復(fù)流”、“慢血流”現(xiàn)象的發(fā)生，一直是PCI臨床研究的熱點[3,8]。目前治療主要包括PCI術(shù)中遠端保護裝置、聯(lián)合血栓抽吸及藥物應(yīng)用強化抗血栓等[9,10]。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組患者PCI術(shù)后血流恢復(fù)情況比較（n，%）

表3 三組患者PCI術(shù)后血流恢復(fù)情況比較

表4 三組患者PCI術(shù)前、術(shù)后7d心功能情況比較（±s）

表4 三組患者PCI術(shù)前、術(shù)后7d心功能情況比較（±s）

注：LVEF：左室射血分數(shù)；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；與對照組術(shù)后7 d比較，aP＜0.05；與替羅非班Ⅱ組術(shù)后7 d比較，bP＜0.05

LVEF （%） 44.78±9.78 46.64±8.25 44.86±9.84 56.74±8.67a 44.72±9.56 54.63±8.62 LVEDD（mm） 54.62±4.25 52.82±3.47 54.23±4.28 43.48±3.65ab 54.86±4.16 50.34±3.52

血栓抽吸是利用血栓抽吸裝置外接負壓吸引管直接吸出冠脈內(nèi)血栓，減輕血栓負荷，再通閉塞血管，恢復(fù)心肌有效灌注，可明顯減少高凝狀態(tài)和血栓脫落引起的遠端血管急性閉塞的發(fā)生率，從而減少直接行PCI術(shù)可能出現(xiàn)的無復(fù)流和慢復(fù)流。特別是當冠脈內(nèi)有大量血栓存在時，血栓抽吸效果明顯[11]。但單純采用血栓抽吸，經(jīng)常出現(xiàn)抽吸不完全，甚至部分血栓流入冠脈遠端，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。因此，目前臨床上STEMI的治療主要采用在PCI術(shù)基礎(chǔ)上，加用血栓抽吸，同時應(yīng)用藥物強化抗血栓的聯(lián)合治療。替羅非班是可逆性非肽類GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，是新型高效抗血小板聚集藥物，通過占據(jù)GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合位點，阻礙纖維蛋白原與其結(jié)合，抑制血小板聚集的作用更強，有效減輕病變冠脈血栓負荷。替羅非班對血小板的解聚能力與局部濃度呈正相關(guān)，局部高濃度可促進血栓快速崩解[4,12]。因此，替羅非班給藥方式的不同，其效果也不同。經(jīng)指引導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射，易導(dǎo)致替羅非班向冠脈根部返流，且由于IRA血管閉塞，替羅非班并不能有效的到達血栓聚集處，無法在病變處形成局部高濃度。靜脈滴注替羅非班的效果就更加可見一般。血栓抽吸導(dǎo)管除可直接吸出冠脈內(nèi)血栓外，還為冠脈內(nèi)給藥提供了高選擇性途徑。經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管于冠脈病變處直接注射替羅非班，可迅速在病變處形成局部藥物高濃度，增強替羅非班抑制血小板聚集、血栓形成的作用[13,14]。

本研究采取經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管于冠脈病變處直接注射替羅非班的給藥方式，比較PCI術(shù)中替羅非班不同給藥方式對STEMI患者血流恢復(fù)情況和心功能指標改善情況。結(jié)果顯示：STEMI患者PCI術(shù)中，血栓抽吸聯(lián)合經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管于病變處注射替羅非班可有效恢復(fù)冠脈血流，減少無復(fù)流、慢血流的發(fā)生，改善心肌灌注和心功能，降低MACE發(fā)生率，有助于改善STEMI患者預(yù)后。

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Application of intracoronary injection of tirofiban through aspiration catheter during emergency intervention for ST-segment elevation myocardial infarction

Meng Xiangru*, Wang Hongwei, Jin Yan, Lv Ping.
*Zhuozhou Municipal Hospital, Baoding City, Hebei Province, Baoding 072750, China.
Corresponding author: Meng Xiangru, E-mail: sjxc305@126.com

ObjectiveTo investigate the curative effect of tirofiban injection at site of coronary artery lesion through thrombus aspiration catheter during percutaneous coronary intervention (PCI) for treating acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsSTEMI patients (n=138) planed to receive PCI were chosen from the Zhuozhou Municipal Hospital of Baoding City of Hebei Province from Mar. 2014 to Mar. 2016. All patients were randomly divided into tirofiban group Ⅰ (thrombus aspiration+tirofiban injection through aspiration catheter+PCI),tirofiban group Ⅱ (thrombus aspiration+tirofiban injection through guiding catheter+PCI), and control group (thrombus aspiration+PCI, each n=46). The recovery of blood flow and improvement of heart function indexes were analyzed in 3 groups after treatments.ResultsThe results of coronary angiography showed that the percentage of patients with TMPG grade 3 was higher in tirofiban group I than that in control group, percentage of patients with no-reflow was lower in tirofiban group than that in tirofiban group Ⅱ and control group, and percentage of patients with slowreflow was lower in tirofiban group Ⅰ than that in control group (all P＜0.05). The recovery of blood flow was better in tirofiban group than that in tirofiban group Ⅱ and control group. The percentage of patients with ST-segment reduction index＞50% was higher in tirofiban group Ⅰ than that in control group, peak time of creatine kinase-MB isoenzyme (CK-MB) was advanced in tirofiban group Ⅰ compared with tirofiban group Ⅱ and control group, and peak time of cardiac troponin Ⅰ (cTnI) was advanced in tirofiban group Ⅰ compared with control group (all P＜0.05). After PCI for 7 d, left ventricular ejection fraction (LVEF) was higher in tirofiban group Ⅰ than that in control group, and left ventricular end-diastolic inner diameter (LVEDD) was lower in tirofiban group Ⅰ than that in tirofiban group Ⅱand control group (all P＜0.05). After PCI for 1 month, the incidence of major adverse cardiovascular events (MACE)was lower in tirofiban group Ⅰ than that in tirofiban group Ⅱ and control group (P＜0.05).ConclusionThe thrombus aspiration combining tirofiban injection at site of coronary artery lesion through thrombus aspiration catheter during PCI can effectively recover coronary flow, reduce no-reflow and slow-reflow, improve myocardial perfusion and heartfunction, decrease MACE incidence, and meliorate prognosis in STEMI patients.

Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention;Thrombus aspiration; Tirofiban

R542.22

A

1674-4055(2017)11-1338-04

保定市科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展指導(dǎo)計劃2015(15ZF060)

1072750 保定,河北省保定涿州市醫(yī)院心內(nèi)科

孟祥茹,E-mail:sjxc305@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.11.13

楊新穎，姚雪莉