替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病患者的影響

肖立運，李秀麗

替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病患者的影響

肖立運1，李秀麗1

目的分析替羅非班對急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）合并2型糖尿?。═2DM）患者的影響。方法選取金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科于2012年1月～2014年1月收治的STEMI合并T2DM患者524例，其中男性310例，女性214例，年齡35～78（55.7±11.8）歲。所有患者隨機(jī)分成A組（262例）和B組（262例）。兩組均行急診PCI，A組置入支架，B組在A組基礎(chǔ)上指引導(dǎo)管局部注入替羅非班，術(shù)后維持24 h。心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級和校正的TIMI幀數(shù)（cTFC）評價再灌注情況。心電圖測定ST段回落情況。術(shù)后2 h測定心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白。術(shù)前和術(shù)后3 d測定白介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腦鈉肽（BNP）。兩組術(shù)后1周、6個月、1年心臟超聲測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）。記錄術(shù)后1個月內(nèi)出血事件及主要不良心血管事件（MACE）。結(jié)果與A組比較，B組術(shù)后慢血流、無復(fù)流比例減少，TIMI 3級慢、快血流比例增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。與A組比較，B組CKMB、cTnI以及肌紅蛋白水平下降，ST段回落比例增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組術(shù)后較術(shù)前CRP、IL-6以及BNP均升高，而A組升高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。A組與B組術(shù)后1周LVESV、LVEDV、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。術(shù)后6個月、術(shù)后1年B組較A組LVESV、LVEDV減少，LVEF增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。B組出血48例，A組出血27例，兩組出血率比較（18.3% vs. 10.3%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組MACE發(fā)生率高于B組（11.8%vs. 1.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論STEMI合并2型糖尿病患者急診PCI術(shù)中應(yīng)用替羅非班可明顯改善術(shù)后冠狀動脈血流情況，減輕心肌損傷和炎癥反應(yīng)，提高心功能，安全性高。

急性ST段抬高型心肌梗死；鹽酸替羅非班；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；無復(fù)流；2型糖尿病

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并2型糖尿病（T2DM）患者多為老年人，且存在冠狀動脈彌漫性病變，多支病變[1]?；颊甙Y狀多不典型，發(fā)病隱匿，斑塊破裂導(dǎo)致急性血栓。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）大大提高了STEMI合并T2DM患者的生存率，但此類患者PCI術(shù)中或術(shù)后易出現(xiàn)慢血流甚至無復(fù)流，影響心肌再灌注，導(dǎo)致治療效果差，預(yù)后不良等[2]。替羅非班為血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，有助于減少急診PCI術(shù)中的冠狀動脈血栓負(fù)荷和繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞。本研究在PCI術(shù)中局部注入鹽酸替羅非班，觀察其對STEMI合并T2DM患者冠狀動脈血流和炎癥因子等影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

選取金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科于2012年1月～2014年1月收治的STEMI合并T2DM患者524例，其中男性310例，女性214例，年齡35～78（55.7±11.8）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合急診PCI指征；②符合1997年美國糖尿病協(xié)會提出的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；③接受急診PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：有急診PCI禁忌癥；冠狀動脈造影（CAG）顯示左主干或多支病變；嚴(yán)重心肌梗死后心力衰竭（Killip分級≥Ⅲ級）；嚴(yán)重糖尿病患者（糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖）；血小板減少癥和（或）血小板增多癥。所有患者隨機(jī)分成A組（262例）和B組（262例）。兩組性別、年齡、吸煙比、肥胖、血壓水平、血脂水平等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法A組和B組術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg負(fù)荷量。經(jīng)橈動脈途徑穿刺，置入支架。術(shù)后常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板治療，拜阿司匹林0.1 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，皮下注射低分子肝素鈣；口服他汀類藥物，如無禁忌癥，常規(guī)服用β受體阻滯劑及ACEI或ARB；血糖控制：治療期間均控制飲食，血糖明顯偏高者給予短效胰島素，血糖維持在6.1 mmol/L左右。A組：PCI術(shù)中血栓負(fù)荷較重給予血栓抽吸，再用球囊擴(kuò)張病變處后置入支架。B組：在A組基礎(chǔ)上指引導(dǎo)管局部注入替羅非班（魯南恒康）10 μg/kg，術(shù)后繼續(xù)0.1 μg/（kg·min）泵入24 h。

1.2.2 慢血流及無復(fù)流評價 心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級評價再灌注情況：0級（無灌注），1級（滲透而無灌注），2級（部分灌注），3級（完全灌注）。慢血流指PCI后局部冠狀動脈遠(yuǎn)端血液灌注延遲現(xiàn)象，TIMI血流2級；無復(fù)流為TIMI血流0級和1級。校正的TIMI幀數(shù)（cTFC）計算：由手術(shù)者及助手獨立進(jìn)行計幀，以30幀/s計數(shù)，cTFC取平均值，cTFC是記錄第一幀和最末幀之間的幀數(shù)，以造影劑完全接觸到冠狀動脈起始部血管壁的兩側(cè)并開始前向運動作為第一幀，以造影劑進(jìn)入遠(yuǎn)端分支血管特定的解剖標(biāo)志顯影為最末幀，前降支較長時TIMI幀數(shù)除以1.7得到cTFC；cTFC＜40幀為TIMI 1級，＜23幀為TIMI 3級快血流，23＜cTFC≤40為TIMI 3級慢血流。

1.2.3 心肌損傷和炎癥標(biāo)記物檢測 術(shù)后2 h采用酶聯(lián)免疫吸附法，使用雅培AEROSET全自動生化分析儀及配套試劑測定心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白。術(shù)前和術(shù)后3 d測定白介素-6（IL-6）、腦鈉肽（BNP）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.2.4 心電圖ST段回落 兩組分別于入院時、PCI術(shù)后2 h內(nèi)做常規(guī)心電圖。ST段抬高以T-P段為等電位線，測量J點后80 ms的ST段抬高電壓，單位為mm。ST段抬高指數(shù)（ΣSTI）計算方法：每一導(dǎo)聯(lián)連續(xù)三個波群的ST段抬高值相加求其平均值，得到該導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高值，將同一份常規(guī)心電圖各導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段振幅之和除以該份心電圖ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)的值即為ΣSTI。將直接PCI術(shù)后心電圖與入院時心電圖比較：ΣSTI回落＜50%為ΣSTI 無回落，回落≥50%為ΣSTI回落[3,4]。

1.2.5 心臟超聲檢測和不良反應(yīng)記錄 兩組術(shù)后1周、6個月、1年心臟超聲測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）。記錄兩組患者術(shù)后1個月內(nèi)出血事件及主要不良心血管事件（MACE），包括再次心肌梗死、死亡等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后冠狀動脈血流比較

與A組比較，B組術(shù)后慢血流、無復(fù)流比例減少，TIMI 3級慢、快血流比例增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），表1。

2.2 兩組心肌損傷標(biāo)志物比較

與A組比較，B組CK-MB、cTnI以及肌紅蛋白水平下降，ST段回落比例增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），表2。

2.3 兩組炎癥因子水平比較

兩組術(shù)后較術(shù)前CRP、IL-6以及BNP均升高，而A組升高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），表3。

2.4 兩組超聲指標(biāo)比較

A組與B組術(shù)后1周LVESV、LVEDV、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。術(shù)后6個月、術(shù)后1年B組較A組LVESV、LVEDV減少，LVEF增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），表4。

表1 兩組術(shù)后血流情況比較

表2 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物比較

2.5 出血事件及MACE發(fā)生率比較

B組出血48例，A組出血27例，兩組出血率比較（18.3%vs.10.3%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B組死亡3例，再次心肌梗死1例；A組死亡10例，急性血栓形成、心源性休克、再次心肌梗死21例。A組MACE發(fā)生率高于B組（11.8%vs. 1.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

替羅非班是高選擇性的血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，半衰期短，起效快，抑制了血小板最后通路，局部小劑量應(yīng)用減輕病變部位的血栓負(fù)荷，減少術(shù)后微血栓發(fā)生。本研究中，應(yīng)用替羅非班的B組較A組無復(fù)流現(xiàn)象明顯減少，與其他研究結(jié)果一致[5,6]。

B組心肌損傷標(biāo)志物低于A組，且ST段回落率優(yōu)于A組，可能與其減少微血栓形成，減少慢血流或無復(fù)流，改善心肌再灌注，減輕心肌細(xì)胞凋亡或壞死有關(guān)。CRP、IL-6為重要的炎癥因子。本研究中，兩組急診PCI術(shù)后炎癥因子均有升高，但B組升高幅度較低，這與相關(guān)研究相符[7]。

研究表明[8,9]，糖尿病合并STEMI患者血小板功能異常，具有較強(qiáng)的粘附性和聚集性，使得血小板表面Ⅱb/Ⅲa受體密度增加，血栓負(fù)荷較為嚴(yán)重。本研究中，B組較A組心功能改善明顯，與應(yīng)用替羅非班提高了再灌注水平，保存了大量存活心肌細(xì)胞，減少心肌細(xì)胞凋亡有關(guān)。

表3 兩組PCI前后炎癥因子比較

表4 兩組不同時間段超聲指標(biāo)比較

觀察術(shù)后1個月內(nèi)MACE發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)B組較A組明顯減少，且嚴(yán)重出血方面無差異。替羅非班改善冠狀動脈血流，有助于進(jìn)一步改善STEMI合并糖尿病患者微循環(huán)，減輕心肌損傷，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的擴(kuò)血管作用[10-13]，從而降低MACE發(fā)生風(fēng)險。STEMI合并2型糖尿病患者急診PCI術(shù)中應(yīng)用替羅非班可明顯改善術(shù)后冠狀動脈血流情況，減輕心肌損傷和炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步提高心功能和改善心室重構(gòu)，安全性高。

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Influence of tirofiban on patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction complicated by type 2 diabetes mellitus

Xiao Liyun*, Li Xiuli.
*Department of Cardiology, People's Hospital of Jinxiang County,Jining 272000, China.
Corresponding author: Xiao Liyun, E-mail: xiaofengxiuli@163.com

ObjectiveTo analyze the influence of tirofiban on patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) complicated by type 2 diabetes mellitus (T2DM).MethodsThe patients with acute STEMI complicated by T2DM (n=524, male 310, female 214, aged from 35 to 78 and average age=55.7±11.8) were chosen from the Department of Cardiology of People’s Hospital of Jinxiang County from Jan. 2012 to Jan. 2014. All patients were randomly divided into group A and group B (each n=262). Two groups were given emergency percutaneous coronary intervention (PCI), and group A was given stenting and group B was additionally given local tirofiban injection maintained for 24 h. The reperfusion status was reviewed by using thrombolytic test for myocardial infarction (TIMI) and corrected TIMI frame count (CTFC), and ST-segment resolution was detected by using electrocardiogram (ECG). The levels of cardiac troponin I (cTnI), creatine kinase-MB isoenzyme (CK-MB)and myoglobin (MYO) were detected after the operation for 2 h. The changes of interleukin-6 (IL-6), C-reactive protein (CRP) and brain natriuretic peptide (BNP) were detected before and after the operation for 3 d. The levels of left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-systolic volume (LVESV) and left ventricular enddiastolic volume (LVEDV) were detected by using echocardiogram after the operation for 1 week, 6 months and 1 y.The bleeding events and major adverse cardiovascular events (MACE) were recorded after the operation for 1 month.ResultsThe percentage of patients with slow flow and no reflow decreased, and percentage of patients with slow flow and fast flow of TIMI grade 3 increased in group B compared with group A (all P＜0.05). The levels of CK-MB,cTnI and MYO decreased, and percentage of ST-segment resolution increased in group B compared with group A (all P＜0.05). The levels of CRP, IL-6 and BNP increased in 2 groups after the operation, which was more significant in group A (all P＜0.05). The comparison in LVESV, LVEDV and LVEF had no statistical difference between group A and group B after the operation for 1 week (all P＞0.05). LVESV and LVEDV decreased and LVEF increased in group B compared with group A after the operation for 6 months and 1 y (all P＜0.05). There were 48 cases of bleeding in group B and 27 in group A (18.3% vs. 10.3%, P＞0.05). The incidence of MACE was higher in group A than that in group B (11.8% vs. 1.5%).ConclusionTirofiban administrated during emergency PCI can significantly improve post-operation coronary flow, relieve myocardial injury and inflammatory reactions and promote heart function with higher safety in patients with STEMI complicated by T2DM.

Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Tirofiban hydrochloride; Percutaneous coronary intervention; No-reflow; Type 2 diabetes mellitus

R542.22

A

1674-4055(2017)11-1331-03

濟(jì)寧市科學(xué)技術(shù)研究“十一五”規(guī)劃科研啟動基金項目B（02201462）

1272000 濟(jì)寧,金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科

肖立運,E-mail:xiaofengxiuli@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.11.11

姚雪莉