甲狀腺癌咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床診治與預(yù)后分析

樓建林 郭良 趙佳正 鄭偉慧 韓春 譚向榮 趙堅強 梁忠

甲狀腺癌咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床診治與預(yù)后分析

樓建林 郭良 趙佳正 鄭偉慧 韓春 譚向榮 趙堅強 梁忠

目的 探討甲狀腺癌咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床特點、治療方法與預(yù)后。方法 回顧性分析2007年1月至2016年12月因咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行手術(shù)治療的28例甲狀腺癌患者的臨床資料，總結(jié)其臨床病理與手術(shù)治療特點及預(yù)后情況。其中男10例，女18例；年齡20～78歲，中位年齡55歲。5例為初治患者，23例為再次治療患者（其中15例有側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃史）。采用Kaplan-Meier法分析患者生存狀況，采用log-rank檢驗對患者5年生存率進行單因素分析。結(jié)果 16例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于鼻咽部或口咽部水平（舌骨平面以上），12例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于喉咽部水平（舌骨平面以下）。所有患者均經(jīng)頸部切口入路達根治性切除。全組患者術(shù)后出現(xiàn)局部或頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)5例，出現(xiàn)咽旁淋巴結(jié)復(fù)發(fā)2例，伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例。隨訪中死亡5例，其中1例死于肺轉(zhuǎn)移，3例死于頸部腫瘤進展，1例死于惡病質(zhì)，5年累積生存率82.5%。單因素分析顯示，咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位對生存率的影響有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 甲狀腺癌咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖然病期較晚，但通過積極治療，預(yù)后仍較好。頸部切口入路手術(shù)切除是其主要治療手段。喉咽部水平（舌骨平面以下）轉(zhuǎn)移者預(yù)后相對較差。

甲狀腺癌 咽旁淋巴結(jié) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 外科手術(shù) 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，一般預(yù)后良好，長期生存率高，但易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常是治療失敗的主要原因[1]。甲狀腺癌咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在臨床上比較少見，容易被忽視，且治療難度較大，目前還缺乏較大樣本的系統(tǒng)研究。筆者回顧性分析近年來本院收治的咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并行手術(shù)治療的甲狀腺癌患者的臨床資料，總結(jié)其臨床病理與手術(shù)治療特點及預(yù)后情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2016年12月因咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行手術(shù)治療的甲狀腺癌患者28例，其中男10例，女18例；年齡20～78歲，中位年齡55歲。初治患者5例，病史1個月~15年，其中臨床表現(xiàn)為頸部腫塊4例、聲音嘶啞1例。再次治療患者23例（15例有側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃史），距離第一次手術(shù)時間1個月~26年，中位時間7年，其中表現(xiàn)為吞咽或呼吸困難8例、頸部腫塊2例、聲音嘶啞2例、口咽部腫塊1例，另外10例為隨訪中發(fā)現(xiàn)。23例再次治療患者中，15例有1次甲狀腺癌手術(shù)史，2例有2次手術(shù)史、3例有3次手術(shù)史、2例有4次手術(shù)史，另外1例有7次手術(shù)史；其中本院首次手術(shù)后3例，外院手術(shù)后20例。咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)治療前，有外放療史3例，放療劑量48～70Gy；有131I同位素治療史12例，131-碘化鈉溶液口服1～3 次，總劑量為 100～400mCi。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前均行全面的體格檢查，采用美國通用電氣公司E8診斷儀行彩色多普勒超聲檢查、增強CT或MRI、喉鏡/鼻咽鏡等輔助檢查；部分患者行細(xì)針穿刺或喉鏡/鼻咽鏡下活檢明確診斷。

1.2.2 手術(shù)方式 所有患者均采用頸部切口入路達根治性切除。（1）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于鼻咽部或口咽部水平（舌骨平面以上）：利用頸淋巴結(jié)清掃切口，向上翻起或切除頜下腺后游離二腹肌深面，在二腹肌深面進入咽旁間隙；游離頸內(nèi)動脈和頸外動脈（頜外動脈）內(nèi)側(cè)，用拉鉤將血管向外側(cè)牽拉并保護，由此顯露手術(shù)操作空間，切除咽旁淋巴結(jié)；本組中有1例因甲狀腺髓樣癌淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移、浸潤，腫瘤上界暴露困難，術(shù)中行下頜骨離斷。（2）淋巴結(jié)位于喉咽部水平（舌骨平面以下）：術(shù)中細(xì)致分離喉咽部黏膜，常為黏膜下外壓性改變，可在完整切除腫瘤的同時保留咽腔黏膜完整性，無需修復(fù)；如腫瘤侵犯黏膜層或突入喉咽腔內(nèi)，則需切除喉咽部黏膜造成咽腔黏膜缺損，必要時行皮瓣修復(fù)。

1.2.3 隨訪 采用電話、門診復(fù)查等方式對所有患者進行隨訪，截止2017年3月，隨訪5～121個月，中位隨訪期為48個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，采用logrank檢驗進行單因素分析，生存分析采用Kaplan-Meier法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中生存時間定義為從確診咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并行手術(shù)治療開始計算，以月為單位。

2 結(jié)果

圖1 甲狀腺癌咽旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主體上界位于鼻咽部水平[患者女性，47歲。CT提示甲狀腺乳頭狀癌伴右頸部及右側(cè)鼻咽旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖1a），首次治療經(jīng)頸部頜下入路行雙側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)+右側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)及咽旁淋巴結(jié)切除術(shù)（圖1b），術(shù)后復(fù)查CT提示咽旁淋巴結(jié)已切除（圖1c）]

圖2 甲狀腺癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主體位于口咽部水平 [患者女性，73歲。甲狀腺乳頭狀癌2次術(shù)后4年，進食困難1個月，發(fā)現(xiàn)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖2a），喉鏡示口咽部黏膜隆起性病變，完全堵塞咽腔（圖2b），行口咽、喉咽后壁腫瘤廣切+全喉切除+胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)]

2.1 術(shù)前檢查結(jié)果 本組患者中，7例由CT檢查發(fā)現(xiàn)，2例由PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)，1例由同位素治療后碘掃描發(fā)現(xiàn)。11例行術(shù)前細(xì)針穿刺或喉鏡/鼻咽鏡下活檢明確為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。根據(jù)CT影像分析，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)4例主體上界達鼻咽部水平，典型病例見插頁圖1；12例主體位于口咽部水平，典型病例見插頁圖2；12例主體位于喉咽部水平，典型病例見插頁圖3、4。

圖3 甲狀腺癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主體位于喉咽部水平 [患者女性，58歲。甲狀腺濾泡癌伴左側(cè)頸部及咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、伴頸內(nèi)靜脈脈管瘤栓（圖3a），喉鏡提示左側(cè)梨狀窩后壁黏膜外壓改變（圖3b），行雙側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)+左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)及咽后淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中保留梨狀窩黏膜完好]

圖4 甲狀腺癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主體位于喉咽部水平[患者男性，49歲。甲狀腺乳頭狀癌3次術(shù)后2次131I治療后3年，右側(cè)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移累及梨狀窩（圖4a），喉鏡提示腫瘤累及喉咽腔內(nèi)（圖4b），行咽后淋巴結(jié)切除及受累梨狀窩切除，咽腔缺損予以拉攏縫合（圖4c、圖 4d）]

2.2 手術(shù)結(jié)果 本組中2例行全喉切除，2例行部分喉切除，共7例行氣管切開。6例喉咽腔黏膜完整，3例喉咽腔黏膜受累，切除后直接拉攏縫合，3例喉咽腔黏膜缺損較大，行胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。全組患者術(shù)中出血10～600ml，中位出血量約 50ml，4例術(shù)中行輸血治療。有11例患者在咽旁/咽后淋巴結(jié)手術(shù)治療同期行甲狀腺癌原發(fā)灶手術(shù)，其中5例為初治患者，6例為再次治療患者；25例同期行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.3 臨床病理特點 本組患者中除3例為T1/T2病變，其余25例均為T3/T4病變，所有患者均伴側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤（包括咽旁/咽后淋巴結(jié)、原發(fā)病灶及頸部淋巴結(jié)）共累及喉返神經(jīng)20例，頸內(nèi)靜脈14例，副神經(jīng)9例，頸總或頸外動脈7例，迷走神經(jīng)3例，交感神經(jīng)3例，舌下神經(jīng)3例，喉咽6例，喉4例。咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)1～2枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑1.5～5.5cm，平均2.5cm；甲狀腺原發(fā)病灶分期T1 2例，T2 1例，T3 2例，T4 23例。腫瘤病理類型：甲狀腺乳頭狀癌24例，濾泡癌2例，髓樣癌2例。所有患者均伴側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就診時合并有肺轉(zhuǎn)移4例，合并有肺、縱隔轉(zhuǎn)移1例。術(shù)后5例患者行131I同位素治療，1～2次，總劑量為100～250mCi；其余患者定期復(fù)查隨訪。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后出血2例，行再次清創(chuàng)止血術(shù)；術(shù)后咽瘺1例，經(jīng)局部換藥后愈合。

2.5 隨訪結(jié)果 本組28例患者中，共5例出現(xiàn)局灶區(qū)或頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，2例出現(xiàn)咽旁淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，8例伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（其中5例術(shù)前即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。隨診發(fā)現(xiàn)死亡5例，其中1例死于肺轉(zhuǎn)移，3例死于頸部腫瘤進展，1例死于惡病質(zhì)。

2.6 影響患者5年生存率的單因素分析 見表1。

由表1可見，患者總的5年累積生存率為82.5%，咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位對患者生存率的影響有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

咽旁/咽后淋巴結(jié)位于頰咽筋膜與椎前筋膜之間的咽旁/咽后間隙內(nèi)，上起顱底枕骨部，下達第一、二胸椎平面，可通入食管后的縱隔，兩側(cè)為頸動脈鞘。從解剖學(xué)特點和臨床資料來看，鼻咽癌最易發(fā)生咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其次為口咽癌、下咽癌、食管癌、甲狀腺癌等[2-4]。甲狀腺癌既可以通過頸內(nèi)靜脈鏈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移入咽旁間隙，也可以從甲狀腺上極的淋巴通路通過咽后間隙轉(zhuǎn)移到咽旁。甲狀腺癌咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在臨床上比較少見，文獻報道轉(zhuǎn)移率為0.43%～2.5%[5-6]。雖然通常病期較晚，治療難度較大，但經(jīng)過充分的術(shù)前評估和準(zhǔn)備，積極的手術(shù)治療，預(yù)后仍然較好[7-8]。

表1 影響患者5年生存率的單因素分析

3.1 甲狀腺癌咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理特點 甲狀腺癌總體發(fā)病率男女比例約為1∶3，本組28例患者中男女比例為 10:18，與向俊等[7]報道（5∶8）相似，可能男性甲狀腺癌相對中晚期患者較多，生物學(xué)行為較差，更易發(fā)生咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組中5例為初治患者，23例為再次治療患者。初治患者通常病史較長，伴有頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移；再次治療患者距離第一次手術(shù)中位時間約7年，局部晚期且伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者容易出現(xiàn)咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)如位于咽喉部水平，可有吞咽或呼吸困難等癥狀，如位于口咽部或鼻咽部水平，早期常常無明顯癥狀，可由隨訪中影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。本組中23例為局部T4期病變，所有患者均伴側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5例就診時合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3例治療后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由此可見，局部晚期、伴有側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病史較長、反復(fù)多次治療患者為咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，男性比例相對較高，咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3.2 甲狀腺癌咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)表現(xiàn)與診斷 咽后淋巴結(jié)位置隱蔽，且數(shù)目較少，多在2～5mm左右，超聲對咽旁/咽后淋巴結(jié)的診斷價值有限，一般檢查不易發(fā)現(xiàn)。術(shù)前評估主要依據(jù)CT或MRI等影像學(xué)檢查，但咽后間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的影像指征尚無單獨的標(biāo)準(zhǔn)[4]。甲狀腺癌常伴隨側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其淋巴結(jié)形態(tài)和特點與原發(fā)腫瘤和頸部的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有一致性，可以伴有不同程度增強、液化及鈣化，包膜一般完整，外侵較少見。需與唾液腺來源腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、頭頸部黏膜鱗癌轉(zhuǎn)移相鑒別，必要時可經(jīng)頸部或經(jīng)口超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查明確診斷[7，9]。本組23例再次治療患者中13例有吞咽或呼吸困難、頸部腫塊、聲音嘶啞、咽部腫塊等臨床癥狀，另外10例為隨訪中影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，11例行術(shù)前細(xì)針穿刺或喉鏡/鼻咽鏡下活檢明確為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。由此可見，影像學(xué)評估對于甲狀腺癌咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要作用，尤其對于側(cè)頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或者有頸淋巴清掃手術(shù)史的患者，術(shù)前評估與術(shù)后隨訪中應(yīng)加強增強CT、MRI等影像學(xué)檢查[10]。筆者認(rèn)為，對于側(cè)頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移患者，CT掃描應(yīng)上至顱底，下至胸部，以同時了解咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與肺部轉(zhuǎn)移情況；對于咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)加做冠狀位CT與MRI檢查，以充分評估轉(zhuǎn)移部位、范圍、周圍浸潤等情況。

3.3 甲狀腺癌咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療 從淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點與手術(shù)方式的差異來看，將咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分2類：鼻咽部或口咽部水平（舌骨平面以上）、喉咽部水平（舌骨平面以下）。對于舌骨平面以上的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，治療難點在于腫瘤位置深，上界高，通常位于頸動脈內(nèi)側(cè)、下頜骨深面。文獻報道對于咽旁淋巴結(jié)的處理，有腮腺入路、頸下頜骨入路、口腔入路等。但下頜骨離斷或部分切除手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險高，甲狀腺癌的咽旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常惡性度低，浸潤性不強，淋巴結(jié)包膜外侵犯較少，與血管無粘連，易分離。本組患者利用頸清掃切口，采用頸側(cè)頜下入路，一般不需要離斷下頜骨，方便易行且效果良好，可以安全、完整地切除腫瘤。當(dāng)然，術(shù)前應(yīng)充分評估，并做好下頜骨離斷準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密止血，術(shù)后注意引流通暢。本組患者中有4例晚期患者術(shù)中輸血，2例因術(shù)后引流不暢出現(xiàn)遲發(fā)性出血，1例甲狀腺髓樣癌患者咽旁淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，浸潤性強，不得已行下頜骨離斷，腫瘤切除后鈦板復(fù)位修復(fù)。總體而言，經(jīng)頸側(cè)頜下入路手術(shù)切除甲狀腺癌咽旁/咽后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)安全、有效，是其主要治療手段。

近年來，文獻報道經(jīng)口入路腔鏡下或機器人手術(shù)對于咽旁間隙腫瘤的治療，可避免頸部切口，創(chuàng)傷小，安全有效[11-15]。但上述研究均為小樣本或個例報道，筆者認(rèn)為，對于甲狀腺癌咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療，有待進一步探討。因為多數(shù)患者需同期行甲狀腺原發(fā)病灶區(qū)和側(cè)頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)，不但不能減少創(chuàng)傷，反而容易造成口腔或口咽部黏膜損傷，甚至與頸部創(chuàng)面貫通。當(dāng)然，對于經(jīng)充分評估無原發(fā)灶與頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的孤立性咽旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，為避免頸部瘢痕增加手術(shù)難度，可嘗試經(jīng)口入路手術(shù)；對于頸側(cè)頜下入路的咽旁間隙腫瘤切除手術(shù)，部分患者暴露有一定困難，也可嘗試引入腔鏡輔助，以改善手術(shù)空間和視野，提高操作安全性，從而減少術(shù)中出血和手術(shù)并發(fā)癥[6]。

對于喉咽部水平（舌骨平面以下）的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，文獻罕見報道。治療難點在于喉咽部黏膜的評估與處理及咽喉部功能的保留。這類患者往往需要充分的術(shù)前評估與一定的手術(shù)設(shè)計能力，特別是再次治療患者，術(shù)前應(yīng)行喉鏡/鼻咽鏡等檢查，了解咽喉部黏膜浸潤情況，同時了解聲帶活動情況。由于甲狀腺癌一般惡性度低，浸潤性不強，咽喉部黏膜有時為外壓性改變，術(shù)中不要輕易犧牲喉咽部黏膜，可沿轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜與喉咽黏膜之間的間隙，完整切除腫瘤，且保留喉咽黏膜的完整。當(dāng)然，如腫瘤局部侵犯喉咽黏膜，甚至侵入喉咽腔內(nèi)，則需切除部分喉咽黏膜，小的缺損可直接拉攏縫合，如缺損過大，則需行皮瓣修復(fù)。甲狀腺癌可同時侵犯喉，由于喉軟骨支架的屏障作用，腫瘤很少直接浸潤至喉腔內(nèi)，所以需在切除腫瘤的同時盡量保留喉功能；但如腫瘤侵犯入喉內(nèi)，需按照喉癌手術(shù)原則，行部分喉切除甚至全喉切除。本組12例患者中6例喉咽腔黏膜完整，3例喉咽腔黏膜受累，切除后直接拉攏縫合，3例喉咽腔黏膜缺損較大，行胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)；同時，本組中2例不得已行全喉切除，2例行部分喉切除，其余患者喉腔無受累。另一方面，由于咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者病期較晚，且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，對于甲狀腺癌加強局部手術(shù)治療的同時，也不能忽視131I同位素治療的重要性。本組患者中有20例為外院手術(shù)后，且距離首次手術(shù)時間較長（最長達26年），難以確保首次治療原則上的一致性。但經(jīng)本院補充治療后，均達到了甲狀腺局灶區(qū)及頸部、咽旁/咽后淋巴結(jié)的根治性切除。一般認(rèn)為，同位素治療對于甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療敏感性較差，所以一旦發(fā)現(xiàn)咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)首選手術(shù)治療，即使部分患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組患者中有12例在咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療前有131I同位素治療史，另5例在術(shù)后行同位素治療。對于局部晚期、頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移的患者、或有咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向的高?；颊?，甲狀腺癌術(shù)后常規(guī)行131I同位素治療能否預(yù)防或減少咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有待進一步研究。

3.4 甲狀腺癌咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后分析 甲狀腺癌的整體預(yù)后良好，病史較長、淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移、或者經(jīng)反復(fù)多次治療的患者容易出現(xiàn)咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這類患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高，本研究中肺轉(zhuǎn)移率達到28.6%（8/28），隨訪中1例患者死于肺轉(zhuǎn)移，但肺轉(zhuǎn)移并非影響預(yù)后的主要因素。甲狀腺癌咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖然病期較晚，但經(jīng)過積極治療，術(shù)后5年累積生存率仍有82.5%。單因素分析顯示，咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位對于預(yù)后的影響有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床上出現(xiàn)喉咽部水平（舌骨平面以下）咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，常涉及咽喉部重要器官，影響呼吸、發(fā)音與進食等功能，手術(shù)范圍與治療難度較大，整體預(yù)后不如舌骨平面以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。本組病例中，死亡患者出現(xiàn)咽旁/咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時年齡均＞50歲，提示50歲以上患者可能預(yù)后較差，但本組研究中統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有待積累更多病例行進一步研究。

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Parapharyngeal/retropharyngeal lymph node metastasis from thyroid carcinoma and its relation to treatment and prognosis of patients

LOU Jianlin,GUO Liang,ZHAO Jiazheng,et al.Department of Head and Neck Surgery，Zhejiang Cancer Hospital，Hangzhou 310022,China

Objective To analyze parapharyngeal/retropharyngeal lymph node metastasis from thyroid carcinoma and its relation to treatment and prognosis of patients. Methods Clinical data of 28 thyroid carcinoma patients with parapharyngeal or retropharyngeal lymph nodes metastasis admitted between January 2007 and December 2016 were analyzed retrospectively.There were 10 males and 18 females with a median age of 55 years(20-78 years).There were 5 newly diagnosed cases and 23 cases receiving thyroidectomy previously(including 15 cases with neck dissection).SPSS 19.0 software was used for data procession,Kaplan-Meier method used to survival analysis,Log-rank test used for single factor analysis. Results Sixteen cases had metastatic lymph nodes above the nasopharyngeal or oropharyngeal level(above the hyoid plane),12 cases had metastatic lymph nodes under the laryngeal pharynx level(below the hyoid plane).All patients had lesion resected via the transcervical approach.Five cases developed local or neck lymph nodes recurrence,2 cases developed pharyngeal lymph node recurrence,8 cases developed distant metastasis.Five cases died,including 1 from pulmonary metastasis,3 from cervical tumor progress and from cachexia.The overall 5-year survival rate was 82.5%. Conclusion The prognosis of thyroid carcinoma patients with parapharyngeal or retropharyngeal lymph node metastasis can be still good after active treatment.Metastasis lymph nodes below the hyoid plane level may indicate poor prognosis.

Thyroid carcinoma Parapharyngeal lymph node Lymph node metastasis Surgery Neck dissection

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2017-1648

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2015KYA036、2017KY029）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科

郭良，E-mail：1720830580@qq.com

2017-07-11）

馬雯娜）