乳腺癌腋清保留胸前和肋間臂神經(jīng)的臨床研究

畢詩勝，劉輝，張拓，劉利

（江蘇宿遷市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 宿遷 223800）

乳腺癌腋清保留胸前和肋間臂神經(jīng)的臨床研究

畢詩勝，劉輝，張拓，劉利

（江蘇宿遷市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 宿遷 223800）

目的 研究乳腺癌腋窩清掃術保留胸前和肋間臂神經(jīng)的臨床方法和應用價值。方法 將150例乳腺癌患者，根據(jù)術中是否保留胸前和肋間臂神經(jīng)分為兩組，實驗組79例，保留胸前和肋間臂神經(jīng)，對照組71例，切除胸前和肋間臂神經(jīng)。術后對兩組患者進行隨訪，比較兩組手術歷時、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)目、術后上臂內側感覺和運動功能、胸大肌萎縮度以及腫瘤復發(fā)等情況。結果 兩組在手術歷時、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)目等方面差異無統(tǒng)計學意義。實驗組出現(xiàn)患側上臂內側感覺功能異常29例，發(fā)生率為36.71%，出現(xiàn)疼痛癥狀 41例，發(fā)生率為51.90%。對照組患側上臂內側感覺功能異常發(fā)生41例，發(fā)生率為57.75%，出現(xiàn)疼痛癥狀56例，發(fā)生率為78.87%。實驗組的上臂感覺和運動功能異常發(fā)生率均低于對照組且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。實驗組輕度胸大肌萎縮 9例（11.39%）略低于對照組11例（15.49%），但差異無統(tǒng)計學意義。實驗組重度胸大肌萎縮4例（5.06%）顯著低于對照組42例（59.15%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。在隨訪期間兩組患者均未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)。結論 在腋窩清掃術中保留胸前和肋間臂神經(jīng)可行且達到了防止上臂感覺、運動功能障礙和胸大肌萎縮的效果，提高患者術后生活質量，且未影響腋窩淋巴結清掃效果，未增加腫瘤復發(fā)率等負面影響，值得肯定和臨床應用。

乳腺癌；腋窩清掃術；胸前神經(jīng)；肋間臂神經(jīng)；臨床研究

乳腺癌是威脅女性健康和生命的最常見惡性腫瘤之一，且呈逐年上升趨勢，在我國，報告顯示乳腺癌發(fā)病率已占女性惡性腫瘤之首位。乳腺癌的治療方法，目前主張以手術為主的綜合治療，術式主要有乳腺癌保乳術、乳腺癌改良根治術、全乳房切除術、前哨淋巴結活檢術及腋窩淋巴結清掃術等[1]。對腋窩淋巴結陽性或前哨淋巴結活檢陽性的乳腺癌病人行腋窩清掃術（簡稱“腋清”）。腋清中，保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)已是共識，但胸前和肋間臂神因不被重視經(jīng)常被切斷[2]。近年隨訪發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者未保留胸前和肋間臂神經(jīng)術后出現(xiàn)上臂內側感覺功能異常、胸大肌萎縮等癥狀引起了專家學者的重視。本研究收集150例行腋清患者，其中79例行保留了胸前和肋間臂神經(jīng)，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 150例乳腺癌患者，均為女性，年齡27～78歲，平均年齡（46±5）歲。左側77例，右側73例。按國際抗癌聯(lián)盟（UICC）臨床分期標準：Ⅰ期22例（14.67%）、Ⅱ期92例（61.33%），Ⅲa期33例（22.00%）。依據(jù)術中是否保留胸前和肋間臂神經(jīng)，將患者分為兩組，實驗組79例，保留胸前和肋間臂神經(jīng)，對照組71例，切除胸前和肋間臂神經(jīng)。兩組患者年齡、臨床分期等比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。術后隨訪比較兩組患者上臂內側感覺功能及胸大肌的萎縮度。

1.2 手術方法 實驗組清掃胸大、小肌間淋巴結及鎖骨下淋巴結，注意保留胸肩峰血管的胸肌支及其伴行的胸前神經(jīng)內側支（胸內側神經(jīng)）、外側支（胸外側神經(jīng)）。剪開喙鎖筋膜，顯露腋靜脈，清掃腋靜脈旁淋巴脂肪組織，再自上而下清掃，前側胸壁交界處?？梢娕c胸長神經(jīng)垂直的一直徑約2 mm的神經(jīng)從肋間肌和前鋸肌之間穿出肋間，此為肋間臂神經(jīng)，沿該神經(jīng)由內向外追蹤游離至上臂后內側，再從神經(jīng)深面清掃腋窩淋巴脂肪組織，妥善保留肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肩胛下血管。術中若腋窩淋巴結腫大與胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)粘連不能保留神經(jīng)的排除出實驗組。對照組腋清時的胸前和肋間臂神經(jīng)雖未受腫大淋巴結粘連但仍將神經(jīng)連同腋窩淋巴脂肪等組織一并予以切除清掃。

1.3 觀察指標 術后隨訪0.5～3年，平均（2.0±0.5）年，分別對兩組患者下列指標的進行評估、分析、比較。

1.3.1 手術情況 統(tǒng)計兩組手術歷時、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)目。

1.3.2 上臂內側感覺功能 詢問患者術后患側腋部及上臂內側是否出現(xiàn)過感覺遲鈍、麻木、疼痛、燒灼感、蟻行感等。以棉簽檢查上臂內側皮膚的感覺，并與健側比較，健患側存在差異或患側出現(xiàn)上述癥狀視為上臂內側感覺功能障礙。

1.3.3 上臂運動功能 由于胸大、小肌不同程度的萎縮、纖維化或者縮短，可能導致患側上臂運動功能受損。

1.3.4 胸大肌厚度 彩超檢查在鎖骨中線測量胸大肌厚度。術側胸大肌厚度縮小至自身健側胸大肌1/3以上為輕度胸大肌萎縮；縮小至1/3以下為重度胸大肌萎縮。

1.3.5 腫瘤復發(fā)情況 對兩組患者進行長期追蹤隨訪，統(tǒng)計腫瘤復發(fā)狀況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對兩組患者手術情況、上臂內側感覺功能、上臂運動功能胸大肌厚度、腫瘤復發(fā)情況對比分析，實驗結果統(tǒng)計如下。

2.1 手術情況 實驗組平均手術歷時、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)目與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 上臂內側感覺功能 詢問患者術后患側上臂內側是否存在感覺功能障礙等情況。實驗組疼痛發(fā)生率、感覺異常發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表1 兩組患者手術情況比較（x±s）

表2 兩組患者上臂內側感覺功能比較（n）

2.3 上臂運動功能 實驗組上臂運動功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.4 胸大肌厚度 實驗組輕度胸大肌萎縮發(fā)生率略小于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。實驗組重度胸大肌萎縮顯著低于對照組且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者上臂內側感覺功能比較（n）

2.5 腫瘤復發(fā)情況 對兩組患者進行長期追蹤隨訪，結果顯示在隨訪期間兩組患者均未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)。

3 討論

乳腺癌腋清術中，保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)是手術要點之一，而胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的功能不被重視而常常被切斷。隨著對胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)局部解剖功能的研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者術后出現(xiàn)上臂內側感覺異常與術中損傷和切斷肋間臂神經(jīng)有關[3]，損傷胸前神經(jīng)將失去乳腺癌手術中保留胸肌的意義[4]。

3.1 保留胸前神經(jīng)的意義 胸前神經(jīng)是支配胸大肌、胸小肌的主要神經(jīng)[5]。在術中切除了胸前神經(jīng)，造成保留的胸大、小肌產(chǎn)生不同程度的萎縮，失去了手術保留胸大、小肌的意義[6]?，F(xiàn)對胸前神經(jīng)的保護，可有效防止胸大、小肌萎縮，保護患側胸部外形美觀，并且可以降低由于胸大肌萎縮、纖維化、縮短等出現(xiàn)上臂運動功能障礙的發(fā)生率。在保留胸前神經(jīng)組中的隨訪中，彩超下可以看到保留良好的胸大肌回聲，而對照組中胸大肌則大部分出現(xiàn)重度萎縮，證實了胸前神經(jīng)在保護胸大肌外形中的重要作用。但實驗數(shù)據(jù)顯示，胸前神經(jīng)保留組中輕度胸大肌萎縮的發(fā)生率與對照組無顯著差異，筆者認為主要原因可能是部分神經(jīng)分支及相關營養(yǎng)血管損傷造成的，此外，皮膚過緊，患側上肢運動較少也是胸大肌萎縮的原因之一[7]。

3.2 保留肋間臂神經(jīng)的意義 以前認為腋清中保留肋間臂神經(jīng)可能會影響淋巴結清掃，同時可能增加局部腫瘤復發(fā)的風險，所以術中將肋間臂神經(jīng)連同脂肪淋巴組織一并切除，忽略了保留肋間臂神經(jīng)的臨床價值[8]。切除肋間臂神經(jīng)常導致相應區(qū)域皮膚麻木、腋窩無汗癥及肋間臂神經(jīng)切除綜合征，表現(xiàn)為患側上臂內側后方及腋窩皮膚麻木、無痛，或者腋窩、上臂內側及肩胛部持續(xù)刺痛或灼痛，嚴重影響患者生活質量[9]。本調查研究發(fā)現(xiàn)，在腋清術中切除肋間臂神經(jīng)的56例（78.87%）患者術后會出現(xiàn)上臂內側皮膚麻木，疼痛，燒灼感，蟻行感等感覺異常。而保留肋間神經(jīng)的患者上臂感覺功能異常發(fā)生率顯著低于對照組，僅41例（51.90%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3 小結 本研究兩組在手術歷時、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)目等方面差異無統(tǒng)計學意義。在隨訪中兩組患者均未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)?？梢娫谝父C清掃術中保留胸前和肋間臂神經(jīng)對手術情況、腋窩淋巴結清掃效果不產(chǎn)生顯著影響，也并未提高術后腫瘤的復發(fā)率。實驗組的上臂感覺功能異常、上臂運動功能異常、胸大肌重度萎縮發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

綜上所述，只要對該兩神經(jīng)解剖特點熟練掌握，選擇合適的病例在腋清術中予以保留是可行的，且達到了防止上臂感覺、運動功能障礙、胸大肌萎縮的效果，提高患者術后生活質量，且未影響腋窩淋巴結清掃效果、增加腫瘤的復發(fā)率，值得肯定和臨床應用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.057