同伴支持在腎移植術(shù)后出院患者自我管理中的應(yīng)用

黃小梅，章玉玲，楊華，丁利民，楊景然

（1.江西省人民醫(yī)院器官移植科，江西 南昌 330006；2.江西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 南昌 330006）

同伴支持在腎移植術(shù)后出院患者自我管理中的應(yīng)用

黃小梅1，章玉玲2，楊華1，丁利民1，楊景然1

（1.江西省人民醫(yī)院器官移植科，江西 南昌 330006；2.江西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 南昌 330006）

目的 觀察同伴支持干預(yù)在腎移植術(shù)后出院患者自我管理中的應(yīng)用。方法 選取2015年1月～2016年2月在本院行腎移植手術(shù)，移植腎功能穩(wěn)定恢復(fù)的出院患者62例，隨機(jī)分為對(duì)照組（32例）和干預(yù)組（30例），對(duì)照組采用常規(guī)健康教育，干預(yù)組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上進(jìn)行為期6個(gè)月的同伴支持干預(yù)。分別于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月時(shí)評(píng)估兩組患者自我管理能力評(píng)分、感染并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 干預(yù)組患者在飲食、治療、軀體活動(dòng)、社會(huì)心理管理的得分及自我管理能力總分明顯高于對(duì)照組，肺部感染及泌尿系感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在腎移植出院患者中實(shí)施同伴支持干預(yù)有助于提高患者的自我管理能力，預(yù)防或減輕感染并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

腎移植；同伴支持；自我管理；護(hù)理干預(yù)

同伴支持（Peer Support，Ps）是指通過(guò)多樣化的形式使具有相似疾病、身體狀況或經(jīng)歷的患者，彼此之間提供實(shí)質(zhì)性的幫助以及在生活實(shí)踐、社會(huì)和情感方面的支持[1]。同種異體腎移植已經(jīng)被公認(rèn)為是治療終末期腎病的最有效的方法之一。由于患者移植后面臨著終身服用免疫抑制劑，定期隨訪及預(yù)防并發(fā)癥等一系列問(wèn)題，需要患者自身做好自我監(jiān)測(cè)、治療、飲食、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)方面的自我管理。Barlow等[2]將自我管理定義為:在應(yīng)對(duì)慢性疾病的過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化,以及做出生活方式改變的能力。良好的自我管理行為有助于改善患者的癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用等[3]。莊桂敏等[4]研究認(rèn)為我國(guó)腎移植受者的自我管理仍然存在很多不足之處。如何有效地提高腎移植患者的自我管理能力，仍是各大移植中心研究的話題，同伴支持能讓病人在同伴的督導(dǎo)中對(duì)自己的日常生活和疾病進(jìn)行管理，從而提升自身對(duì)疾病的管理能力[5]。有研究表明，同伴支持在提高糖尿病患者、高血壓患者的自我管理中應(yīng)用取得較好效果[6-8]。查閱國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，同伴支持在腎移植術(shù)后患者中運(yùn)用的相關(guān)研究鮮見(jiàn)。本研究運(yùn)用同伴支持干預(yù)在腎移植術(shù)后患者的自我管理中，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年2月在本院行腎移植手術(shù)患者70例，移植腎功能穩(wěn)定恢復(fù)的出院患者62例，移植術(shù)后采用三聯(lián)免疫抑制劑治療方案：他克莫司/環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯+潑尼松。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者自愿參加試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)；②年齡17～60歲；③語(yǔ)言溝通能力正常；④初中以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①來(lái)院復(fù)診不方便的外地患者；②不配合者；③不能堅(jiān)持，主動(dòng)退出者。按照隨機(jī)數(shù)字表分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組30例，其中男17例，女13例；平均年齡（39.1±9.1）歲；文化程度：初中12例，高中及以上18例；婚姻狀況：已婚23例，未婚7例。對(duì)照組32例，其中男21例，女11例；平均年齡（37.2±9.6）；文化程度：初中10例，高中及以上22例；婚姻狀況：已婚21例，未婚11例，兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在出院前3～5天，再次接受腎移植術(shù)后常規(guī)健康宣教，由腎移植專職隨訪護(hù)士發(fā)放《腎移植患者自我監(jiān)測(cè)日志》，每月行電話或QQ或微信隨訪1次，患者參加科室每月1次舉辦的移植腎友健康教育會(huì)，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，實(shí)施同伴支持干預(yù)。

1.2.1 同伴支持干預(yù)的實(shí)施方法

（1）同伴的選擇。選擇移植術(shù)后8～10年，移植腎功能恢復(fù)良好，善于交流，文化程度相對(duì)較高，有時(shí)間、樂(lè)于奉獻(xiàn)、并愿意參與干預(yù)活動(dòng)的患者6名為組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)組長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為腎移植相關(guān)知識(shí)，簡(jiǎn)單的心理疏導(dǎo)、交流技巧及同伴支持干預(yù)方法等，培訓(xùn)后進(jìn)行考核并合格者。

（2）同伴支持干預(yù)方法。將干預(yù)組分為6個(gè)小組，各小組由1名組長(zhǎng)負(fù)責(zé)5名患者并建立QQ群、微信群。采取以下方法進(jìn)行干預(yù)，①同伴指導(dǎo)：患者出院前1～2天，組長(zhǎng)與患者一對(duì)一進(jìn)行交流，回答患者的問(wèn)題，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)如何及時(shí)地、準(zhǔn)確地記錄《腎移植患者自我監(jiān)測(cè)日志》。②電話、QQ或微信督導(dǎo)：組長(zhǎng)采取每周通過(guò)電話、QQ或微信等方式督導(dǎo)1次，了解患者的心理狀態(tài)，針對(duì)不同的心理進(jìn)行簡(jiǎn)單的心理疏導(dǎo)；提醒、督促患者按要求填寫(xiě)《腎移植患者自我監(jiān)測(cè)日志》；向組長(zhǎng)反饋其健康和日常生活情況。③小組活動(dòng)：同伴組在每月1次移植腎友健康宣教會(huì)后，彼此分享經(jīng)驗(yàn)，獲得相互情感的支持；醫(yī)務(wù)人員幫助組長(zhǎng)或患者解答干預(yù)期間遇到的問(wèn)題，保證同伴支持干預(yù)的質(zhì)量。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）自我管理行為分量表。采用莊桂敏等[9]制定的腎移植受者自我管理量表，該量表由28個(gè)條目,4個(gè)維度構(gòu)成，該量表的內(nèi)容效度為0.928，總的Cronbach'sα系數(shù)為0.899，具有良好的信效度。主要是評(píng)價(jià)腎移植患者在飲食、治療、活動(dòng)及心理方面的管理能力。每個(gè)條目采用1～4四級(jí)記分法評(píng)分法，總得分范圍在28～112之間，得分越高，表示患者的自我管理能力越好。

（2）感染率。選取腎移植術(shù)后患者最常見(jiàn)的肺部感染、泌尿系感染率進(jìn)行評(píng)價(jià)，干預(yù)開(kāi)始到干預(yù)6個(gè)月結(jié)束內(nèi)的兩組患者各感染例數(shù)與總例數(shù)的比值，肺部感染及泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[10]和《泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[11]。

1.2.3 資料收集及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由腎移植專職隨訪護(hù)士負(fù)責(zé)詳細(xì)講解、發(fā)放和回收自我管理能力調(diào)查問(wèn)卷及收集感染病例數(shù)，兩組患者分別于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后發(fā)放問(wèn)卷62份，回收有效問(wèn)卷62份，回收率100%。運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)和進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理能力得分比較 兩組患者干預(yù)前自我管理評(píng)分結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組患者的自我管理評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分的比較（分,x±s）Table 1 Comparison of self-management capacity scores before and after intervention in both groups(score,x±s)

2.2 兩組患者感染率比較 兩組患者干預(yù)前自我管理評(píng)分結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組患者的自我管理評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 同伴支持有利于提高腎移植術(shù)后出院患者的自我管理水平 有研究證明良好的自我管理能力可以提高腎移植患者的5年存活率至55%～85%[12]。由于腎移植患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員和家屬的依賴，對(duì)于疾病的自我管理知識(shí)的健康教育等相關(guān)知識(shí)不能很好掌握，導(dǎo)致患者出院后半年內(nèi)自我管理并不理想。毛文娟等[13]研究也發(fā)現(xiàn)腎移植患者出院后疾病的自我管理較差，影響移植腎的進(jìn)一步康復(fù)和長(zhǎng)期存活。研究表明同伴支持可以提高慢性病患者自我管理的積極性和依從性[14]，在歐洲同伴支持已被證實(shí)在乳腺癌、前列腺癌、產(chǎn)后抑郁、艾滋病和慢性心力衰竭等疾病的治療、疾病自我管理中發(fā)揮重要作用[15]，國(guó)內(nèi)也有研究顯示同伴支持有利于提高糖尿病人、高血壓病人的自我管理能力[7-8]。同伴組長(zhǎng)是具有與患者相同疾病經(jīng)歷和體驗(yàn)的人[16]，可以用自己的親身經(jīng)歷，為患者提供精神和情感的支持，介紹成功自我管理的經(jīng)驗(yàn)有助于增強(qiáng)腎移植患者的自信心。本研究結(jié)果顯示，同伴支持干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組患者在飲食、治療、軀體活動(dòng)、社會(huì)心理管理的得分及自我管理能力總分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明通過(guò)同伴組長(zhǎng)按時(shí)、連續(xù)地督導(dǎo)及個(gè)性化地指導(dǎo)，可以讓腎移植患者熟練掌握飲食、治療、日常運(yùn)動(dòng)等知識(shí)，提醒和督促患者做好自我監(jiān)測(cè)及記錄，重視疾病提高遵醫(yī)行為，按時(shí)按量服藥，定期復(fù)查，改變不良生活習(xí)慣，合理飲食，規(guī)律運(yùn)動(dòng)；通過(guò)定期電話、QQ群或微信群互動(dòng)交流，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題并進(jìn)行督導(dǎo)，緩解患者心理壓力，促進(jìn)患者心理健康；同時(shí)通過(guò)小組活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，彼此分享經(jīng)驗(yàn)，患者之間相互鼓勵(lì)和支持，逐步積累自我管理經(jīng)驗(yàn)，提高自我管理水平。

表2 兩組患者干預(yù)6個(gè)后肺部感染與泌尿系感染例數(shù)評(píng)分的比較（x±s）Table 2 Comparison of the two groups of patients after the intervention of six lung infection and urinary tract infection scores(x±s)

3.2 同伴支持有利于降低腎移植術(shù)后出院患者的感染率隨著免疫抑制劑治療的不斷改進(jìn)及外科技術(shù)的不斷提高，目前腎移植患者的一年的存活率已超過(guò)90%以上，因患者需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，機(jī)體免疫水平低下、抵抗力下降，感染已成為腎移植術(shù)后的重要并發(fā)癥之一，肺部感染占首位，其次是泌尿系感染[17]。患者一旦發(fā)生感染，極易對(duì)自身及移植腎造成危害，并給家庭、社會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。自我管理行為與疾病的癥狀控制直接相關(guān)[18]，有研究表明自我管理能力越強(qiáng)，患者發(fā)生感染、藥物中毒、排斥反應(yīng)等并發(fā)癥的幾率就越低。Tang Ts等[19]研究認(rèn)為在糖尿病患者中通過(guò)同伴支持，自我監(jiān)測(cè)，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，能夠使疾病得到良好控制，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組在干預(yù)結(jié)束6個(gè)月后，干預(yù)組患者的自我管理能力顯著提高，其肺部及泌尿系感染率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明通過(guò)同伴組長(zhǎng)的指導(dǎo)和定期督導(dǎo)，患者增強(qiáng)了自我保護(hù)意識(shí)，提高了預(yù)防感染并發(fā)癥的相關(guān)技能如不去人多的公共場(chǎng)所，平時(shí)注意個(gè)人衛(wèi)生、保暖和休息，室內(nèi)定期通風(fēng)等；同伴在微信、QQ網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的互動(dòng)、分享，可以促進(jìn)患者在服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)的健康行為，通過(guò)準(zhǔn)確使用免疫抑制劑、定期監(jiān)測(cè)藥物濃度、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)來(lái)提高自身免疫力水平，預(yù)防或減輕感染并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的健康狀況。

良好的自我管理是腎移植患者長(zhǎng)期存活的保證。同伴支持作為一種社會(huì)支持形式[20]，在慢性病自我管理中已越來(lái)越受到重視，目前在艾滋、癌癥、糖尿病等慢性病中開(kāi)展并取得了較好效果，然而此模式在我國(guó)腎移植患者中的運(yùn)用目前鮮見(jiàn)。雖然同伴支持對(duì)腎移植術(shù)后出院患者自我管理的效果研究在本院移植中心只是進(jìn)行了初步探索工作，取得了初步的成效，是否能在移植受者群體中發(fā)揮更大的作用，還有待于進(jìn)一步的研究和探討。

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The application of peer support in self-management of discharged patients after renal transplantation

Huang Xiao-mei1,Zhang Yu-ling2,Yang Hua1,Ding Li-min1,Yang Jing-Ran1
(1.Organ Transplantation department of Jiangxi Provincial People’s Hospital,Nanchang,Jiangxi,330006,China;2.Endocrinology department of Jiangxi Provincial People’s Hospital,Nanchang,Jiangxi,330006,China)

Objective To observe the application of peer support intervention in the self-management of discharged patients after renal transplantation.Methods Selecting 62 discharged patients who had renal transplantation in our hospital from Jan 2015 to Feb 2016 with stable graft kidney function.The patients were randomly divided into control group(32 cases)and intervention group(30 cases),the control group

routine health education,the intervention group take peer support intervention 6 months on the basis of routine health education.Self-management ability score,the incidence of infection complications of two groups were evaluated when before intervention and after intervention 6 months.Results The Scores of diet,treatment,physical activity,social psychological management and self-management ability in intervention group patients were superior to the control group significantly,the incidence of pulmonary infection and urinary infection was lower than that of control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Peer support is helpful to improve the self management of discharged patients,prevent or reduce the occurrence of complications,and then promote patient recovery.

Renal transplantation;Peer support;Self-management;Nursing intervention

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.018

章玉玲，E-mail：yulingzhang@163.com