腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石的療效比較

王春林，蔣濤，朱蕓榭

（貴州省人民醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石的療效比較

王春林，蔣濤，朱蕓榭

（貴州省人民醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

目的 比較腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)與開腹膽總管切開取石術(shù)的臨床療效。方法 回顧性分析144例膽總管結(jié)石患者臨床資料。腹腔鏡組99例，開腹組45例，對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后情況。結(jié)果 兩組患者內(nèi)科疾病、術(shù)中出血、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院日、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后白細(xì)胞及轉(zhuǎn)氨酶升降比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)在患者內(nèi)科疾病較多的情況下療效仍顯著于開腹手術(shù)。

腹腔鏡；開腹；膽總管結(jié)石；臨床療效

膽總管結(jié)石目前仍是膽道疾病中高發(fā)病，因其致患者不同程度腹痛、黃疸、發(fā)熱、嘔吐等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，甚至危及生命。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是該病有效控制措施。隨著微創(chuàng)理念的推廣和微創(chuàng)技術(shù)的開展，針對(duì)治療膽總管結(jié)石的多種微創(chuàng)術(shù)式逐步應(yīng)用于臨床。其中，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)占較大比例[1]。為了對(duì)比腹腔鏡與開腹膽總管切開取石術(shù)的臨床效果，我們回顧下分析兩種術(shù)式治療的144例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 術(shù)前影像學(xué)證實(shí)膽總管結(jié)石患者144例。據(jù)病情與患者意愿分為兩組，即腹腔鏡組（45例）和開腹組（99例）。其中男71例，女73例，年齡17～84歲。有明顯發(fā)病誘因者27例，占總例數(shù)18.75%。入院時(shí)患者臨床表現(xiàn)有腹痛134例、占93.06%；黃疸57例、占39.58%，其中輕度、中度、重度分別占總黃疸的5.44%、21.05%、3.51%；惡心、嘔吐63例、占43.75%；發(fā)熱28例、占19.44%。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 開腹組 取右上腹肋緣下弧形、腹直肌、右上腹旁正中切口入腹，行膽囊切除、膽總管切開取石，必要時(shí)聯(lián)合取石網(wǎng)籃、液電碎石等取石，常規(guī)于文氏孔放置腹腔引流管一枚，膽總管切口放置T管引流膽汁，僅膽總管直徑較粗（≥2 cm）、膽總管結(jié)石較少易取出、無(wú)膽管炎、十二指腸乳頭通暢且無(wú)水腫者行膽總管一期縫合。術(shù)后1個(gè)月T管造影，必要時(shí)2月再次造影。

1.2.2 腹腔鏡組 采用常規(guī)四孔法，游離膽囊三角，微克夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，避免膽囊結(jié)石掉入膽總管，牽拉膽囊、暴露膽總管，縱行切開膽總管前壁約1.0～1.5 cm，取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，較大與嵌頓結(jié)石聯(lián)合液電碎石，一期縫合膽總管后再行膽囊切除，常規(guī)文氏孔置腹腔引流管一枚，伴明顯膽管炎、十二指腸乳頭水腫置T管引流，術(shù)后2～7 d拔出腹腔引流管，留著T管者術(shù)后1個(gè)月T管造影，必要時(shí)2個(gè)月再次造影。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者年齡、既往腹部手術(shù)史、伴發(fā)內(nèi)科疾病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中有無(wú)輸血、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后白細(xì)胞升降、術(shù)后膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶增減、術(shù)后體溫、術(shù)后腹腔引流液量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組45例，既往有腹部手術(shù)史11例，術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)切口感染、血腫、裂開、脂肪液化及腹腔出血，1例因術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭于ICU死亡，術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月影像學(xué)檢查無(wú)膽道結(jié)石復(fù)發(fā)。

開腹組99例，有既往腹部手術(shù)史19例，無(wú)術(shù)后死亡患者，術(shù)后切口感染、血腫、裂開、脂肪液化及腹腔出血9例，術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月行T管造影提示膽道結(jié)石并均通過膽道鏡經(jīng)T管竇道膽道網(wǎng)籃取石者分別有1例、3例。

比較腹腔鏡組及開腹組伴發(fā)內(nèi)科疾病、術(shù)中出血、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院日、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后白細(xì)胞及轉(zhuǎn)氨酶升降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡、既往腹部手術(shù)史、術(shù)中有無(wú)輸血、術(shù)后膽紅素增減、術(shù)后體溫、術(shù)后腹腔引流液量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1～3。

3 討論

膽總管結(jié)石為膽道疾病中的常見病，在膽囊結(jié)石病例中10%～18%的比例合并膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石常有兩種來(lái)源：第一種稱為原發(fā)性膽總管結(jié)石，由膽總管自身形成，臨床少見；第二種稱為繼發(fā)性膽總管結(jié)石，由膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管掉入膽總管或者肝內(nèi)原發(fā)性膽管結(jié)石順膽汁至高而下流入膽總管，臨床上超過90%的膽總管結(jié)石為繼發(fā)性結(jié)石[2]。當(dāng)膽總管結(jié)石較小時(shí)少部分能通過膽總管末端乳頭括約肌進(jìn)入十二指腸，其余大部分結(jié)石不能通過或在膽總管下段形成嵌頓。在結(jié)石不能進(jìn)入十二指腸而滯留膽總管時(shí)，可由于膽總管梗阻、胰管壓力增高、細(xì)菌感染等致膽管炎、胰腺炎、肝功能障礙等嚴(yán)重疾病，故需早期發(fā)現(xiàn)、早期處理。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中情況比較（x±s）Table 1 Compared the two groups of patients before surgery,intraoperative situation(x±s)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)（x±s）Table 2 Two groups of patients with postoperative recovery related indicators(x±s)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（n）Table 3 Compared the two groups of patients with postoperative complications(n)

膽總管結(jié)石發(fā)生后易致膽道壓力升高、膽汁流速減慢、渦流形成、膽汁濃稠、膽鹽沉積等使膽總管結(jié)石體積增大、數(shù)目增多[3]，故早期治療膽總管結(jié)石可有效控制病情發(fā)展、降低并發(fā)癥的發(fā)生、避免治療方式的復(fù)雜化、縮小醫(yī)療創(chuàng)傷，從而縮短整個(gè)疾病過程。臨床診斷膽總管結(jié)石主要通過患病的癥狀、體征及輔助檢查。比如，膽總管患者癥狀上常有典型的誘因或進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛，多為脹痛、隱痛或絞痛，伴或不伴肩胛區(qū)、后背部放射痛，部分也伴有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱；不同程度黃疸、中上腹壓痛、嚴(yán)重時(shí)可有腹部反跳痛及肌緊張、尿色加深、大便色淺等為常見體征；檢驗(yàn)學(xué)提示白細(xì)胞、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素有不同程度升高，腹部彩超、內(nèi)鏡彩超、CT、MRCP等影像學(xué)檢查顯示膽總管擴(kuò)張及結(jié)石影。對(duì)于較復(fù)雜的膽總管結(jié)石，可在ERCP、PTCD甚至在手術(shù)中行膽總管造影明確診斷。但因PTD和ERCP是侵入性檢查，操作本身會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷和較多的并發(fā)癥，故在臨床上不作為常規(guī)輔助檢查。

對(duì)于膽總管結(jié)石一旦明確診斷或高度懷疑時(shí)，治療上即可早期手術(shù)探查和取石。以往開腹膽總管切開探查取石被認(rèn)為常規(guī)手術(shù)方式，因其具有發(fā)展較早、技術(shù)成熟、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。但開腹手術(shù)常給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)后切口影響美觀、難以忍受的長(zhǎng)時(shí)間禁食和靜脈營(yíng)養(yǎng)以及住院時(shí)間較長(zhǎng)等低生活質(zhì)量、高痛苦及高花費(fèi)的弊端。1991年腹腔鏡技術(shù)的問世，隨后不斷在外科學(xué)上的應(yīng)用，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)已在臨床上廣泛采用[4]。早期因?yàn)楦骨荤R下視野不直觀、鏡下操作別扭和不熟練等因素，病例上常選擇較單純的無(wú)腹部手術(shù)史、膽總管結(jié)石較少、無(wú)膽管炎等。但當(dāng)腹腔鏡的普及及技術(shù)的完善，患者年齡、膽總管結(jié)石數(shù)目、有無(wú)腹部手術(shù)史或膽管炎已不作為開腹與腹腔鏡行手術(shù)治療的限制條件。本次研究對(duì)45例膽總管切開取石術(shù)的患者采用腹腔鏡組與開腹組的手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)比分析，其中術(shù)前、術(shù)中情況如年齡、腹部手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而內(nèi)科疾病基礎(chǔ)與術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、炎性反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶、平均住院日，腹腔鏡組優(yōu)于開腹組（P＜0.05）；腹腔鏡組術(shù)后誘發(fā)胰腺炎、膽道結(jié)石復(fù)查、肺部感染等并發(fā)癥（5例）較開腹組（23例）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），故也可排除當(dāng)伴有內(nèi)科疾病能否首先考慮采用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的疑慮。

通常在行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)時(shí)，伴明顯膽管炎、膽管下端通常欠佳或結(jié)石殘留等情況，可行膽道T管引流，術(shù)后1個(gè)月行T管造影，如無(wú)結(jié)石殘留、膽管狹窄等表現(xiàn)，則予以拔除；但留置T管具有誘發(fā)膽管炎、膽道出血，刺激結(jié)石再生，膽汁流出體外后致電解質(zhì)紊亂、降低消化酶活性影響腸道消化吸收功能，長(zhǎng)時(shí)間可壓迫腹內(nèi)器官形成腸漏、腹膜炎，難以護(hù)理嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[5]；故無(wú)上述情況，可行膽總管J型管支架引流或膽總管一期縫合。膽總管一期縫合術(shù)后需注意膽漏、殘余結(jié)石及膽管狹窄，為了減少縫線所致結(jié)石形成常選擇可吸收線進(jìn)行膽道縫合[6]。對(duì)于既往有上腹部手術(shù)史患者，在建立氣腹，為了避免損傷腹內(nèi)重要臟器或血管，先在臍上或臍下取一約2～3 cm切口逐層入腹，氣腹建立后在腹腔鏡指導(dǎo)下再置入其他trocar并逐步分離腹腔粘連。當(dāng)臍周有明顯的手術(shù)瘢痕，建立氣腹時(shí)損傷腹內(nèi)器官風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，可避開原切口進(jìn)行操作，如相應(yīng)在離瘢痕上、下較安全區(qū)域取小切口辯清組織關(guān)系后置入trocar。既往年齡較高（＞65歲）或者伴有中重度心肺疾病患者作為腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證，但現(xiàn)在可通過降低氣腹壓力（8～10 cmH2O），有效避免膈肌上抬后減少肺通氣量和降低心臟有效循環(huán)血量所致的心肺風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于此類患者開腹已不作為首先術(shù)式。

對(duì)于膽總管結(jié)石治療方案上，為了減少結(jié)石復(fù)發(fā)無(wú)論開腹或腹腔鏡手術(shù)均常規(guī)切除膽囊。開腹和腹腔鏡手術(shù)切除膽囊與膽總管結(jié)石的操作步驟和細(xì)節(jié)大體相似。膽囊切除可分順行、逆行或互相結(jié)合的方法，分離辨清膽囊三角關(guān)系后結(jié)扎或夾閉并離斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，電刀、超聲刀剝離膽囊床，盡可能減少鈍性分類膽囊床增加術(shù)區(qū)出血。腹腔鏡手術(shù)時(shí)在離斷膽囊動(dòng)脈、夾閉膽囊管后可暫緩離斷膽囊管和分離膽囊床，此時(shí)牽拉膽囊和膽囊管能較好暴露膽總管以便膽總管取石和縫合。技術(shù)上，腹腔鏡與開腹手術(shù)時(shí)，在有膽道鏡、取石網(wǎng)籃、液電或激光碎石機(jī)等輔助下，膽總管多發(fā)結(jié)石、膽總管結(jié)石嵌頓等均能較易完全取出。只有在多次上腹部手術(shù)史，腹腔形成嚴(yán)重致密粘連時(shí)首選開腹手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)，具有腹壁切口小避免長(zhǎng)時(shí)間的關(guān)腹過程從而縮短手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間；術(shù)后切口疼痛程度輕、愈合時(shí)間短及早期下床活動(dòng)能加快肛門排氣和進(jìn)食時(shí)間，減少肺部感染、下肢血栓形成、褥瘡、切口裂開和感染等并發(fā)癥的發(fā)生。隨著現(xiàn)代科技經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)相關(guān)器械、技術(shù)在各大醫(yī)院和基層醫(yī)院的普及和推廣，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)縮短患者住院時(shí)間、減少患者痛苦、降低患者經(jīng)濟(jì)發(fā)費(fèi)，已然成為膽總管結(jié)石的首選術(shù)式。

[1] 孔源,邵峰,姚寒暉.開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療老年膽囊級(jí)膽總管結(jié)石的療效分析[J].肝膽胰外科雜志,2013,21(2):124-125.

[2] Almadi MA,Barkun JS,Barkun AN.Management of suspected stones in the common bile duct[J]. CMAJ,2012,184(8):884-892.

[3] Balandraud P,Biance N,Peycru T,et al.Fortuitous discovery of common bile duct stones:results of a conservativestrategy[J].GastroenterolClinBiol,2008,32(4):408-412.

[4] Tinoco R,Tinoco A,EI-Kadre L,et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Ann surg,2008,247(4):674-679.

[5] 徐權(quán)斌,葉永強(qiáng).腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石[J].中華肝膽外科雜志,2001,17(8):635-637.

[6] 田國(guó)明,楊俊峰,王吉軍,等.腹腔鏡膽總管探查J型支架引流術(shù)120例[J].中華普外科雜志,2011,26(5):429-430.

The clinical effect between Laparoscopic and Traditional open surgery in treatment of common bile duct stones

Wang Chun-lin,Jiang Tao,Zhu Yun-xie
(Guizhou provincial people’s hospital Hepatobiliary surgery,Guiyang,Guizhou,550002,China)

Objective To compare the clinical efficacy of laparoscopic exploration of the common bile duct stones between open surgery in treatment of common bile duct stones.Methods Retrospectively analyzed 144 cases of common bile duct stones patients with the laparoscopic group(99 cases)and the open surgery group(45cases)of patients before,during and after the operation.Results Two groups of patients medical diseases,intraoperative bleeding and postoperative recovery of intestinal function and postoperative hospital stay,postoperative complications,postoperative leukocytes and transaminase lift was statistically significant.Conclusion The clinical efficacy of Laparoscopic exploration of the common bile duct stones better than open surgery in the patients with more medical diseases.

Laparoscopic;Open surgery;The common bile duct stones;Clinical efficacy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.008

朱蕓榭，E-mail：270752988@qq.com