腹腔鏡子宮切除術(shù)兩種手術(shù)方式在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用研究

朱晨燕，蔣松，萬晨東

（江蘇省宜興市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 宜興 214207）

腹腔鏡子宮切除術(shù)兩種手術(shù)方式在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用研究

朱晨燕，蔣松，萬晨東

（江蘇省宜興市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 宜興 214207）

目的 探討腹腔鏡全子宮切除術(shù)（TLH）和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用效果。方法 回顧性分析比較61例LAVH和60例TLH的基本資料、手術(shù)時間、出血量、排氣時間、住院時間及術(shù)后病率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組均無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。TLH組的手術(shù)時間（120.2±17.8）min顯著長于LAVH組(100.4±19.2)min，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），TLH組的出血量（120.4±14.3）mL顯著多于LAVH組（90.8±16.8）mL，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），TLH組和LAVH組并發(fā)癥發(fā)生率均3.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 基層醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)過專業(yè)的腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練，在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)后，LAVH和TLH均能成功應(yīng)用于臨床，并且LAVH相對TLH操作簡單、對腔鏡設(shè)備要求低而更占優(yōu)勢。

腹腔鏡全子宮切除術(shù)；腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)；基層醫(yī)院；婦產(chǎn)科；對照

子宮是女性重要的生殖器官，在維持女性生殖功能、激素水平穩(wěn)定等方面具有重要作用[1]。據(jù)2013中國居民健康與營養(yǎng)狀況調(diào)查結(jié)果，我國成年婦女群體子宮病變發(fā)生率高達(dá)13.5%[2]。子宮良性腫瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病經(jīng)保守治療無效時，需行子宮切除術(shù)。目前全子宮切除術(shù)式分為經(jīng)腹、經(jīng)陰道和腹腔鏡三種操作途徑。隨著30余年來我國婦科內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡子宮切除術(shù)已經(jīng)成為非脫垂子宮切除的主流術(shù)式，并逐步在基層醫(yī)院中開展。其主要術(shù)式包括兩種：腹腔鏡全子宮切除術(shù)（laparoscopic total hysterectomy，TLH）及腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）[3]?，F(xiàn)將施行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)（LAVH）61例和腹腔鏡全子宮切除術(shù)（TLH）60例進(jìn)行臨床回顧性分析，旨在探討兩種術(shù)式在基層醫(yī)院開展的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2013年1月～2017年4月共施行LAVH 61例，TLH 60例。LAVH組年齡 38～69歲，平均（46.3±4.7）歲，子宮大小6～16孕周，平均（10.4±2.6）孕周，子宮切除術(shù)疾病類型：子宮平滑肌瘤27例，子宮腺肌癥17例，子宮肌瘤合并子宮腺肌癥11例，CINⅢ 4例，子宮內(nèi)膜不典型增生2例；合并附件囊腫12例；既往手術(shù)史：剖宮產(chǎn)術(shù)3例，非剖宮產(chǎn)的腹盆腔手術(shù)史13例；內(nèi)科合并癥：糖尿病1例，高血壓16例，貧血10例，甲減1例。TLH組年齡37～68歲，平均（45.7±5.4）歲，子宮大小7～16孕周，平均（9.6±3.5）孕周，子宮切除術(shù)疾病類型：子宮平滑肌瘤28例，子宮腺肌癥16例，子宮肌瘤合并子宮腺肌癥8例，CINⅢ 6例，子宮內(nèi)膜不典型增生2例；合并附件囊腫13例；既往手術(shù)史：剖宮產(chǎn)術(shù)4例，非剖宮產(chǎn)的腹盆腔手術(shù)史13例；內(nèi)科合并癥：糖尿病3例，高血壓11例，貧血11例，慢阻肺1例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前所有病例均詳細(xì)詢問病史，行體格檢查、婦科檢查、B超檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，并行常規(guī)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌，有不規(guī)則陰道流血或B超提示內(nèi)膜增厚者行分段診刮排除宮頸、內(nèi)膜惡性病變，CINⅢ者術(shù)前行宮頸LEEP術(shù)，切下組織送病理檢查排除宮頸浸潤癌，合并內(nèi)科疾病請內(nèi)科會診治療病情穩(wěn)定后再手術(shù)。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)中氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管。

1.2.1 LAVH組 在臍輪上緣橫行切開皮膚1 cm，穿刺直徑10 mm Trocar，置入腹腔鏡，氣腹壓力維持在12 mmHg，在腹腔鏡指引下分別在反麥?zhǔn)宵c、麥?zhǔn)宵c穿刺直徑5 mm的Trocar，在左腹直肌外緣平臍下1 cm穿刺直徑10 mm的Trocar（陰道內(nèi)置簡易舉宮器）。鏡下探查腹盆腔情況。凝固切斷兩側(cè)子宮圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。合并附件囊腫者則作相應(yīng)處理。打開子宮膀胱返折腹膜，銳鈍性分離膀胱宮頸間隙。轉(zhuǎn)陰式操作。鉗夾宮頸向外牽拉，環(huán)形宮頸陰道黏膜下注射稀釋的垂體后葉素注射液，環(huán)形切開宮頸陰道黏膜，銳鈍性分離膀胱宮頸間隙、直腸宮頸間隙，剪開腹膜進(jìn)入腹腔。分把鉗夾、切斷、縫扎兩側(cè)膀胱腳、宮骶韌帶，主韌帶，用卵巢固有韌帶鉤鉗勾出兩側(cè)子宮動靜脈，鉗夾、切斷、縫扎殘端并結(jié)扎加固，直接或?qū)ζ谱訉m或先剝出肌瘤后取出子宮，檢查各殘端無活動性出血，對合腹膜及陰道黏膜，1-0微喬腸線連續(xù)全層鎖扣縫合，鏡下再次檢查各殘端有無出血、血腫及副損傷，并作相應(yīng)處理，若無異常沖洗盆腔，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 TLH組 腹腔鏡穿刺點選擇及附件處理同LAVH組（陰道內(nèi)置杯狀舉宮器）。打開子宮膀胱返折腹膜，銳鈍性分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱達(dá)宮頸外口水平。分離暴露出兩側(cè)子宮血管，凝固切斷子宮動靜脈。凝固切斷骶韌帶、主韌帶，助手上推舉宮器，頂起陰道穹隆，單極電凝鉤沿舉宮杯上環(huán)邊緣環(huán)形切開陰道穹隆，游離子宮先留置在陰道內(nèi)防止漏氣，1-0微喬腸線連續(xù)鎖扣縫合陰道殘端，子宮較小者直接經(jīng)陰道取出，若子宮較大則對剖或先剝出肌瘤后取出。

術(shù)后1、3個月兩組患者門診復(fù)查，了解陰道殘端愈合及盆腔情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的手術(shù)時間、出血量、排氣時間、住院時間、術(shù)后病率（手術(shù)24 h后，連續(xù)2天2次，間隔6～8 h口表體溫≥38℃）及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢測，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中術(shù)后情況 兩組均無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。TLH組的手術(shù)時間長于LAVH組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），TLH組的出血量多于LAVH組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的排氣時間、住院時間、術(shù)后病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較（x±s）Table 1 Two groups of surgery postoperative comparison(x±s)

2.2 兩組并發(fā)癥情況 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中LAVH組發(fā)生膀胱損傷1例，術(shù)中出血600 mL 1例。TLH組術(shù)中出血（＞500 mL）2例，兩組患者均在術(shù)后1、3月復(fù)查，陰道殘端愈合良好，B超復(fù)查盆腔無明顯異常，見表2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較（n）Table 2 Comparison of operative complications between the two groups(n)

3 討論

全子宮切除術(shù)是婦科最常見的手術(shù)[4]。子宮切除術(shù)式選擇的順序是首選經(jīng)陰道手術(shù)，次之腹腔鏡手術(shù)，最后選擇開腹手術(shù)[5]。陰式子宮切除術(shù)利用人體自然腔道，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但是當(dāng)子宮大、陰道緊、合并附件囊腫或有盆腔粘連時，陰式手術(shù)相對困難。而腹腔鏡手術(shù)，可以清楚看到盆腔情況，既保留了陰式手術(shù)的優(yōu)點又解決了其局限性。其中LAVH將陰式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)相結(jié)合，先在腹腔鏡下檢查盆腔情況，處理附件及盆腔并存疾病，陰式操作完成后再次腹腔鏡檢查，及時發(fā)現(xiàn)盆腔殘端出血、副損傷，提高了手術(shù)安全性。TLH是完全在腹腔鏡下完成的子宮切除術(shù)，其過程和經(jīng)腹全子宮切除相似，但需要手術(shù)醫(yī)生有更熟練的腔鏡手術(shù)技巧。NICHOLAS ELKINGTON認(rèn)為應(yīng)用LAVH是應(yīng)用TLH前的一個訓(xùn)練成長階段，TLH應(yīng)是子宮良性疾病進(jìn)行子宮切除的金標(biāo)準(zhǔn)，并且推測21世紀(jì)TLH將是子宮切除的主要術(shù)式[6]。

本研究探討了LAVH和TLH在基層醫(yī)院開展的可行性和安全性。本研究顯示TLH組的手術(shù)時間長于LAVH組，與文獻(xiàn)報道一致[7-9]。TLH組出血量多于LAVH組，與文獻(xiàn)報道不一致[10-11]。TLH手術(shù)各家報道不一，一些研究認(rèn)為其實用性有很大局限性[12]。分析原因考慮TLH為新興技術(shù)[13]，基層醫(yī)院起步較晚，手術(shù)例數(shù)相對較少，手術(shù)醫(yī)師學(xué)習(xí)周期長，腹腔鏡下手術(shù)技巧不夠嫻熟，并受腹腔鏡器械設(shè)備等限制有關(guān)。兩組的住院天數(shù)、排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。如果說LAVH只是陰式手術(shù)的改進(jìn)，那么TLH是在LAVH基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展、手術(shù)難度進(jìn)一步增加的術(shù)式。

在臨床工作中選擇手術(shù)途徑除了考慮手術(shù)途徑本身的優(yōu)勢之外，還要重視手術(shù)并發(fā)癥，泌尿道、腸道或血管等周圍臟器損傷和術(shù)后腹腔內(nèi)出血二次手術(shù)是子宮切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥[14]。腹腔鏡子宮切除的并發(fā)癥主要為泌尿系損傷和大出血，醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗、手術(shù)難度、手術(shù)范圍及方式、助手的配合是腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生和嚴(yán)重程度的關(guān)鍵因素[15]。本研究中并發(fā)癥的發(fā)生率與方梓羽等[16]報道的一致。LAVH組發(fā)生膀胱損傷1例，患者既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，膀胱宮頸間隙粘連致密，在分離膀胱反折腹膜時發(fā)生膀胱損傷，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并行膀胱修補術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管7天，痊愈出院。TLH組1例術(shù)中出血1 600 mL，該患者子宮大于孕12周，腹腔鏡下視野局限，手術(shù)難度較大，在處理宮旁血管時滲血較多，術(shù)中予及時輸血，術(shù)后恢復(fù)良好。為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，我們總結(jié)了以下幾點手術(shù)體會：①腹腔鏡手術(shù)不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹和陰式手術(shù)，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，仔細(xì)地做婦科檢查及B超，了解陰道條件，子宮大小，盆腔情況，作一全面的評估，對于陰道狹窄、牽拉宮頸時宮體固定活動度差，特殊部位肌瘤，盆腔粘連嚴(yán)重，子宮＞12周時應(yīng)根據(jù)術(shù)者的手術(shù)熟練程度決定手術(shù)方案。②處理附件時，在距宮角1 cm處凝固切斷可明顯減少宮角部的出血。③LAVH環(huán)切陰道穹窿應(yīng)深達(dá)宮頸筋膜層，在宮頸前后方向銳鈍性分離，當(dāng)分離間隙出現(xiàn)疏松感，則可斷定分離層次正確，若宮頸較長的在分離膀胱宮頸間隙或直腸宮頸間隙時，不刻求一步到達(dá)返折腹膜或子宮直腸陷凹，此時可先斷離宮骶韌帶及部分主韌帶，使子宮位置逐漸下移，繼續(xù)分離宮頸前后間隙，再提起腹膜剪開，進(jìn)入盆腔。④TLH在處理子宮動靜脈時，應(yīng)盡可能將子宮血管充分游離后凝斷而減少出血。⑤子宮游離后，取出的方法，視肌瘤部位、子宮大小而定，若子宮較大可采取先剝出肌瘤，或?qū)ζ首訉m后取出，切忌不要強行取出，而造成殘端線結(jié)滑脫出血或膀胱腸管損傷。

本研究中兩組共121例手術(shù)術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率為零，說明基層醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)過專業(yè)的腹腔鏡訓(xùn)練，在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)后，LAVH和TLH均能成功應(yīng)用于臨床。但對LAVH和TLH的選擇應(yīng)根據(jù)患者病情、醫(yī)生的腹腔鏡操作熟練程度及醫(yī)院的設(shè)備等因素綜合考慮，為患者提供最佳的治療方案，以達(dá)到最好的治療效果。本研究提示可能在基層醫(yī)院因LAVH相對TLH操作簡單、對腔鏡設(shè)備要求低而更占優(yōu)勢。

[1] 余碧雅,許寶端,黎偉嫦.腹腔鏡與陰式子宮切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志,2014,12(4):435-436.

[2] 王燕,吳鶯,李艷麗,等.超聲消融技術(shù)與腹腔鏡下病灶剔除聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)治療子宮腺肌病的療效比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(2):139-141.

[3] 齊鳳麗,尹鳳香.兩種腹腔鏡下子宮切除術(shù)臨床對比分析[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,31(2):64-65.

[4] Giraudet G,Niro J,Lucot JP,et al.Management of myoma：what is the place for hysterectomy and how to perform it[J].Presse Med,2013,42(7-8):1133-1137.

[5] 冷金花,王艷艷.婦科微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證及方法選擇的爭議[J].中國實用婦科和產(chǎn)科雜志,2007,23(8):580-581.

[6] NICHOLAS ELKINGTON,GREGORY CARIO,DAVID ROSEN,et al. Total laparoscopic hysterectomy: A tried and tested technique[J].Journal of Minim ally Invasive G ynecology,2005,12:267-274.

[7] 舒珊榮,羅新,帥翰林,等.三種途徑子宮切除術(shù)治療良性子宮疾病的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(7):591-593.

[8] 劉雨聲,張穎,段華,等.725例子宮肌瘤患者三種手術(shù)途徑行全子宮切除術(shù)的臨床情況分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2017,14(18)：113-116.

[9] 張佳.腹腔鏡全子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)的臨床比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2017,23(10):81-82.

[10]張海清,李斌.腹腔鏡下全子宮切除與腹腔鏡輔助陰式子宮切除的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3):258-261.

[11]周惠.腹腔鏡子宮切除術(shù)兩種手術(shù)方式的臨床對照研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(35):7782.

[12]Nogueira-Silva C,Santos-Ribeiro S,Barata S,et al.Total laparoscopic hysterectomy:retrospec-tive analysis of 262 cases[J].Acta Med Port,2014,27(1):73-81.

[13]Loring M,Morris SN,Isaacson KB,et al.Minimally inva-sive specialists and rates oflaparoscopic hysterectomy[J].JSLS,2015,19(1)：e2014.00221.

[14]Smith LH,Waetjen LE,Paik CK,et al.Trends in the safety of inpatient hysterectomy for benign conditions in Califonia,1991-2004[J]. Obstet Gynecol,2008,112：553-5561.

[15]陳美紅,張曉玲.腹腔鏡子宮切除術(shù)兩種手術(shù)方式療效的比較研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(10)：886-887.

[16]方梓羽,曾定元.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(4)：290-293.

Clinical application of Two kinds of laparoscopic hysterectomy in primary hospital

Zhu Chen-yan,Jiang Song,Wan Chen-dong

(Department of Gynecology，Yixing Fourth People's Hospital,Yixing,Jiangsu,214207,China)

Objective To explore the clinical application effect of Two kinds of laparoscopic hysterectomy in primary hospital.Methods The basic information,operation time,blood loss,exhaust time,days of hospitalization,postoperative morbidity,recovery status were compared between 60 cases of TLH and 61 cases of LAVH.Results The laparoscopic procedures were completed in two groups.The mean intraoperative blood loss，operation time of the TLH group were all significantly more than those of LAVH group[(120.4±14.3)min vs.(100.4±19.2)min;(120.4±14.3)mL vs.(90.8±16.8）mL].No significant difference was detected in the rate of complications between the two groups[3.3%(2/61)vs.3.3%(2/60)].Conclusion After professional laparoscopic surgery training,in mastery of laparoscopic technology,LAVH and TLH of Gynecologist in primary hospital can be successfully applied and LAVH more dominant than TLH.

Laparoscopic total hysterectomy;Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy;Primary hospital;Obstetrics and gynecology;Comparison

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.007

朱晨燕，E-mail：1017048271@qq.com