俄羅斯腫瘤晚期病人的姑息治療對我國的啟示*

馬 華，岳長紅，瞿 平，李力威，張 程，尹 梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086，1992830426@qq.com)

俄羅斯腫瘤晚期病人的姑息治療對我國的啟示*

馬 華，岳長紅，瞿 平，李力威，張 程，尹 梅**

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086，1992830426@qq.com)

介紹了俄羅斯姑息治療的現(xiàn)況和臨終關(guān)懷體系。同時(shí)介紹了姑息治療體系存在的問題：姑息治療覆蓋面窄、地區(qū)間發(fā)展不均衡，姑息治療的醫(yī)務(wù)人員匱乏，執(zhí)業(yè)技能亟待提高，姑息治療人才培訓(xùn)體系不完善、培訓(xùn)質(zhì)量不高，醫(yī)務(wù)人員工作壓力大，人才流失嚴(yán)重、社會(huì)認(rèn)知程度不夠，志愿者服務(wù)體系不發(fā)達(dá)，精神類和麻醉類藥物獲得率低。在上述基礎(chǔ)上，簡介了俄羅斯姑息治療的發(fā)展戰(zhàn)略，并論述了其對我國的啟示：政府有關(guān)部門要重視、出臺姑息治療的法律規(guī)范，完善姑息治療服務(wù)體系、建設(shè)配套設(shè)施，合理規(guī)劃姑息治療體系，實(shí)現(xiàn)服務(wù)管理、科研一體化，將保障姑息治療資金納入國家預(yù)算。

姑息治療；臨終關(guān)懷；生命尊嚴(yán)；生命質(zhì)量

尊重生命，讓臨終患者有尊嚴(yán)的逝去是臨終關(guān)懷的宗旨，也是人道主義精神在當(dāng)今社會(huì)的一種體現(xiàn)。隨著我國人口老齡化速度不斷加快，腫瘤病患者的增多，國家對姑息治療和臨終關(guān)懷事業(yè)也愈加重視。研究俄羅斯在姑息治療和臨終關(guān)懷領(lǐng)域的成功經(jīng)驗(yàn)和不足對我國發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)有一定的借鑒意義。

1 俄羅斯姑息治療體系

1.1 姑息治療發(fā)展史

姑息治療體系是用來幫助病人減輕軀體和心理痛苦以及維持其社會(huì)和精神潛能的照護(hù)體系?，F(xiàn)代的姑息治療起源于最初的護(hù)理院以及在中世紀(jì)出現(xiàn)的附屬于天主教教堂和修道院的朝圣者之家、孤兒院和養(yǎng)老院，因?yàn)樵诋?dāng)時(shí)，醫(yī)療實(shí)踐通常不與臨終之人打交道。只有當(dāng)時(shí)的基督教會(huì)才去關(guān)心那些瀕死的和病入膏肓的人，為他們提供社會(huì)和精神援助。

在俄羅斯最早提到“養(yǎng)老院”的是沙皇費(fèi)奧多爾·阿列克謝耶維奇，他在1682年發(fā)布的命令中寫道：按照猶太人的新風(fēng)俗習(xí)慣在莫斯科建造兩所養(yǎng)老院，一所位于莫斯科中國城內(nèi)的茲納緬斯基修道院，另一所位于戈拉納特院的尼基茨基大門后。

1844年在圣彼得堡成立的俄羅斯第一個(gè)護(hù)士協(xié)會(huì)圣-特洛伊茨修道院內(nèi)，不僅有一個(gè)女子醫(yī)院、非住宿兒童孤兒院、護(hù)士科室，還有一個(gè)養(yǎng)老院。該養(yǎng)老院有6張病床，用來收留無法治愈的病人。

1903年11月8日在腫瘤學(xué)家、國立莫斯科大學(xué)列·里·列夫申教授的倡議下，在莫斯科創(chuàng)辦了附屬于莫斯科大學(xué)醫(yī)學(xué)系的癌癥研究所，該研究所被認(rèn)為是莫斯科第一家針對癌癥病人的專業(yè)臨終關(guān)懷院。1920年這所位于波果金大街的癌癥研究所失去了臨終關(guān)懷院的功能，逐漸成為一所真正的醫(yī)療型和研究型臨床醫(yī)院，即今天的莫斯科赫爾岑腫瘤學(xué)研究所。

1990年在英國記者、臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的積極參與者維克多·佐爾扎的倡議下、在圣彼得堡市濱海區(qū)衛(wèi)生行政部門長官博·柳·米哈伊洛夫娜及心理醫(yī)師阿·弗·格涅茲季洛夫的直接參與下成立了圣彼得堡市第一所臨終關(guān)懷院，為重癥腫瘤患者提供醫(yī)療幫助。該臨終關(guān)懷院被公認(rèn)為俄羅斯第一所現(xiàn)代概念的臨終關(guān)懷院。不久后在莫斯科成立了“俄羅斯-不列顛臨終關(guān)懷協(xié)會(huì)”，為俄羅斯的臨終關(guān)懷院提供專業(yè)支持。1994年組建了烏里揚(yáng)諾夫州的臨終關(guān)懷院，同年12月15日該臨終關(guān)懷院上門服務(wù)站的工作人員巡診了第一名患者。1997年，在莫斯科政府的財(cái)政和行政支持下，在市中心多瓦托爾大街成立了莫斯科第一臨終關(guān)懷醫(yī)院。2010年在圣彼得堡市成立了第一家兒童臨終關(guān)懷院。臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的發(fā)展和大量臨終關(guān)懷院的建立使“臨終關(guān)懷”這一概念包含兩重含義：一是指針對非治愈病人的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二是指照護(hù)臨終病人和對病人及其家屬進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療和心理援助的體系[1]。

1.2 姑息治療的內(nèi)涵

1.2.1 姑息治療的定義。

2011年11月21日俄羅斯頒布的第323-ФЗ號聯(lián)邦法《保護(hù)俄羅斯公民健康之原則》(以下簡稱“第323-ФЗ號聯(lián)邦法”)中首次給“姑息治療”下了定義。第323-ФЗ號聯(lián)邦法第五章第36條寫道：姑息治療是一種綜合醫(yī)療干預(yù)措施，旨在幫助身患絕癥公民擺脫病痛、減輕疾病帶來的其他嚴(yán)重表現(xiàn)，改善其生活質(zhì)量；姑息治療可在門診和住院處由經(jīng)過姑息治療培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行[2]。

1.2.2 姑息治療的形式和目的。

根據(jù)第323-ФЗ號聯(lián)邦法，俄羅斯聯(lián)邦衛(wèi)生部于2015年4月14日發(fā)布了第187н號關(guān)于《批準(zhǔn)成年居民姑息治療制度》的命令(以下簡稱“第187н號命令”)，闡明了姑息治療形式和目的，并對實(shí)施姑息治療的人員和機(jī)構(gòu)做了明確規(guī)定。第187н號命令指出：姑息治療在門診和住院處進(jìn)行，其主要目的是及時(shí)、有效地解除疼痛和緩解疾病的其他嚴(yán)重表現(xiàn)，改善無法治愈患者死亡前的生命質(zhì)量[3]。

實(shí)施門診姑息治療的機(jī)構(gòu)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的姑息治療辦公室和姑息治療上門服務(wù)站(其中包括臨終關(guān)懷院的姑息治療上門服務(wù)站)，人員組成包括內(nèi)科醫(yī)師、社區(qū)內(nèi)科醫(yī)師、全科醫(yī)師(家庭醫(yī)師)、姑息治療醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師和醫(yī)務(wù)人員；實(shí)施住院姑息治療的機(jī)構(gòu)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的姑息治療科室、護(hù)理科室、臨終關(guān)懷院和護(hù)理院(醫(yī)院)等。

1.2.3 納入姑息治療的病人條件。

姑息治療的對象為具有進(jìn)行性無法治愈疾病和狀態(tài)的患者，包括：各類惡性腫瘤患者；無法達(dá)到疾病緩解或無法達(dá)到患者情況穩(wěn)定情況下的失代償期器官衰竭患者；患有嚴(yán)重不可逆性腦循環(huán)障礙、需要對癥治療和在進(jìn)行姑息治療時(shí)需要照護(hù)的患者；神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病的晚期患者；各種類型的終末期癡呆病患者，其中包括阿爾茨海默病。

惡性腫瘤患者轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行姑息治療須持有：姑息治療辦公室、姑息治療上門服務(wù)站、臨終關(guān)懷院、姑息治療科室等姑息治療醫(yī)師、腫瘤醫(yī)師開具的轉(zhuǎn)診單，并附有病理診斷；內(nèi)科醫(yī)師、社區(qū)內(nèi)科醫(yī)師、全科醫(yī)師(家庭醫(yī)師)開具的轉(zhuǎn)診單，但需有腫瘤醫(yī)師出具的關(guān)于疾病無法治愈和必須進(jìn)行對癥和止痛治療的鑒定。

2 俄羅斯的臨終關(guān)懷服務(wù)

2.1 俄羅斯的臨終關(guān)懷體系

在俄羅斯的姑息治療體系中姑息治療的方法和原則是在臨終關(guān)懷中實(shí)現(xiàn)的[4]，臨終關(guān)懷的對象主要是終末期腫瘤患者，服務(wù)機(jī)構(gòu)是臨終關(guān)懷院和綜合醫(yī)院的臨終關(guān)懷科室，這兩個(gè)機(jī)構(gòu)均是公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。臨終關(guān)懷旨在為患不治之癥的病人提供專業(yè)的醫(yī)療、社會(huì)、心理、法律和精神上的幫助，目的是為他們進(jìn)行對癥(姑息)治療，選擇必需的止痛治療，提供社會(huì)醫(yī)療、護(hù)理、社會(huì)心理康復(fù)以及對病人患病期間和其死后對其親屬的心理和社會(huì)支持。根據(jù)莫斯科市衛(wèi)生委員會(huì)2002年3月20日N 138命令附件1《臨終關(guān)懷院示范條例》的規(guī)定，一所臨終關(guān)懷院可為人數(shù)達(dá)40萬的所屬社區(qū)居民提供服務(wù)，病床總數(shù)為25～30張[5]。

臨終關(guān)懷院實(shí)施公民的門診姑息治療(其中包括家庭姑息治療)和住院姑息治療。作為一個(gè)獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，臨終關(guān)懷院可包括：姑息治療上門服務(wù)站、接診科室、晝夜醫(yī)學(xué)觀察和治療科室、組織方法處(辦公室)、行政事務(wù)所、輔助科室(藥局、洗衣部、餐飲部)等部門。

2.1.1 姑息治療上門服務(wù)站。

姑息治療上門服務(wù)站隸屬于臨終關(guān)懷院，實(shí)施病人的門診姑息治療。上門服務(wù)站可包括：調(diào)度員工作室、醫(yī)師和護(hù)士工作地點(diǎn)安排室、醫(yī)療文件儲藏室等部門。

上門服務(wù)站的人員編制定額由臨終關(guān)懷院負(fù)責(zé)人根據(jù)診斷治療工作的范圍和服務(wù)居民的人數(shù)確定，見表1。

上門服務(wù)站主任一職可任命符合醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)技能要求并在規(guī)定醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域受過高等教育的醫(yī)師，并按照補(bǔ)充職業(yè)教育(技能提升)大綱參加過姑息治療方面的培訓(xùn)，且在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)工齡不少于5年；上門服務(wù)站醫(yī)師崗位則沒有工齡限制。上門服務(wù)站護(hù)士崗位可任命符合醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)技能要求、受過中等職業(yè)教育并按照補(bǔ)充職業(yè)教育(技能提升)大綱參加過姑息治療方面培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員。

表1 姑息關(guān)懷上門服務(wù)站人員編制定額[3]

*在臨終關(guān)懷院沒有心理治療醫(yī)師的情況下

**在臨終關(guān)懷院沒有醫(yī)學(xué)心理學(xué)教師的情況下

姑息治療上門服務(wù)站職能包括：家庭姑息治療；對需要姑息治療的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；對需要鎮(zhèn)痛的患者指定和開具麻醉類和精神類藥物；把存在醫(yī)療適應(yīng)證的患者轉(zhuǎn)入可在住院條件下進(jìn)行姑息治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；把需要晝夜護(hù)士照顧的患者但沒有需要醫(yī)師不間斷觀察的醫(yī)學(xué)適應(yīng)證的患者轉(zhuǎn)往護(hù)理科室或護(hù)理院(醫(yī)院)；為患者組織重大疾病方面的專科醫(yī)師咨詢和其他?？漆t(yī)師的咨詢；為專科醫(yī)師提供姑息治療方面問題的咨詢幫助；對提升姑息治療及社會(huì)心理幫助的普及率和質(zhì)量等措施組織方法跟蹤；與社會(huì)服務(wù)體系的機(jī)關(guān)和組織進(jìn)行相互協(xié)作；對患者、患者親屬和實(shí)施照護(hù)的人員進(jìn)行照護(hù)技能培訓(xùn)；提升醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)技能水平；按規(guī)定的方式書寫統(tǒng)計(jì)、報(bào)告文件、提供活動(dòng)報(bào)告，按照俄羅斯法律為衛(wèi)生領(lǐng)域的信息體系收集數(shù)據(jù)及其他一些符合俄羅斯法律規(guī)定的職能等。

2.1.2 晝夜醫(yī)學(xué)觀察和治療科室。

晝夜醫(yī)學(xué)觀察和治療科室可包含：病房(包括單人間)，主任辦公室，醫(yī)師辦公室，護(hù)士長辦公室，護(hù)士站，護(hù)士辦公室，護(hù)士兼管理員室，包扎室，處置室，醫(yī)療設(shè)備儲藏室，食堂或小吃部，物品發(fā)放處，病人淋浴、盥洗室，醫(yī)務(wù)人員淋浴、盥洗室，衛(wèi)生消毒室，臟衣物收集室，衛(wèi)生間，休息區(qū)，心理疏導(dǎo)室，告別室等。按規(guī)定，醫(yī)院晝夜醫(yī)學(xué)觀察和治療科室的病床總量不超過30張[3]。

臨終關(guān)懷醫(yī)院晝夜醫(yī)學(xué)觀察和治療科室主任應(yīng)由符合醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)技能要求規(guī)定醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域受過高等教育的醫(yī)師擔(dān)任，同時(shí)按照補(bǔ)充職業(yè)教育(技能提升)大綱參加過姑息關(guān)懷問題方面的培訓(xùn)，且在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)工齡不少于5年。

患者轉(zhuǎn)入晝夜醫(yī)學(xué)觀察及治療科室必須具備下列醫(yī)學(xué)指征：疾病終末期具有明顯疼痛癥狀的患者，主要是在門診，包括在家中無法治療的腫瘤疾病患者；疾病嚴(yán)重表現(xiàn)加劇，在門診，包括在家中無法治療，要求在住院醫(yī)師的觀察下進(jìn)行對癥治療；必須為繼續(xù)家庭治療選擇治療模式；在門診，包括在家中沒有進(jìn)行對癥治療和照護(hù)的條件等。

2.2 臨終關(guān)懷院的職能

臨終關(guān)懷院的職能包括：對需要止痛的患者指定和開具麻醉類和精神類藥物；照護(hù)患者，其中包括預(yù)防和治療褥瘡、照看引流管和排氣孔、喂食(包括管飼)；為患者組織重大疾病方面的?？漆t(yī)師咨詢和其他?？漆t(yī)師的咨詢；為?？漆t(yī)師提供姑息治療方面問題的咨詢幫助；對提高姑息治療及社會(huì)心理援助的普及率和質(zhì)量等措施組織方法跟蹤；與社會(huì)服務(wù)體系的機(jī)關(guān)和組織開展相互協(xié)作；對患者、患者親屬和實(shí)施照護(hù)的人員進(jìn)行照護(hù)技能培訓(xùn)；幫助患者及其親屬解決社會(huì)和法律方面的問題；盡可能滿足患者精神方面的需求；按規(guī)定的方式書寫統(tǒng)計(jì)、報(bào)告文件、提供活動(dòng)報(bào)告，按照俄羅斯法律為衛(wèi)生領(lǐng)域的信息體系收集數(shù)據(jù)及其他一些符合俄羅斯法律規(guī)定的職能等。

2.3 臨終關(guān)懷的基本原則

在俄羅斯，實(shí)施臨終關(guān)懷服務(wù)應(yīng)遵循下列基本原則[6]：臨終關(guān)懷服務(wù)是免費(fèi)的；臨終關(guān)懷院是生命之家，不是死亡之所；控制癥狀可以改善病人的生活質(zhì)量；死和生一樣是一個(gè)自然過程，即不促進(jìn)也不延遲；臨終關(guān)懷是安樂死的替代方案；臨終關(guān)懷是對病人進(jìn)行醫(yī)療、心理和社會(huì)等綜合服務(wù)的體系；臨終關(guān)懷是學(xué)校，是對病人的親屬和朋友的支持；臨終關(guān)懷是以人為本的世界觀。

3 俄羅斯姑息治療體系存在的問題

近年來，俄羅斯的姑息治療和臨終關(guān)懷體系發(fā)展迅猛。截至2016年6月，俄羅斯有臨終關(guān)懷院近100家，被授權(quán)可在門診和住院處提供姑息治療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)約1100個(gè)，姑息治療總床位近萬張[7]。姑息治療和臨終關(guān)懷體系迅猛發(fā)展的同時(shí)，一些問題也顯現(xiàn)出來。

3.1 姑息治療覆蓋面窄，地區(qū)間發(fā)展極不均衡

在俄羅斯臨終關(guān)懷服務(wù)只針對終末期無法治愈的腫瘤病人，而非腫瘤患者只能在有姑息治療中心和姑息治療醫(yī)院的地區(qū)，如莫斯科、伊爾庫斯科、列佩茨克、阿斯特拉罕、瑟克特夫卡爾等地才能獲得[8]，且地區(qū)間發(fā)展極不均衡。全國除莫斯科(有8所臨終關(guān)懷院)和圣彼得堡市(有7所獨(dú)立的臨終關(guān)懷院和4個(gè)附屬于綜合醫(yī)院的臨終關(guān)懷科室和2個(gè)獨(dú)立的上門服務(wù)站提供姑息治療)外，只有個(gè)別地區(qū)(烏里揚(yáng)諾夫州、伏爾加格勒州、下哥羅德州、基洛夫州、比斯科夫州、雅羅斯拉夫州、圖拉州、科莫洛夫斯克州等)可以提供臨終關(guān)懷服務(wù)，而且由于地域、人口、經(jīng)濟(jì)等各方面原因，有17個(gè)地區(qū)根本就沒有姑息治療床位[8]。此外，還有41個(gè)俄羅斯聯(lián)邦主體無法提供任何形式的家庭姑息治療，其中包括上門服務(wù)站[9]，姑息治療只覆蓋了全國7%～9%的需要人群[10]。

3.2 姑息治療的醫(yī)務(wù)人員匱乏，執(zhí)業(yè)技能亟待提高

截至2015年底，在俄羅斯姑息治療各機(jī)構(gòu)住院部的在編自然人人數(shù)為146人，門診部在編自然人人數(shù)為24人，而實(shí)際崗位需求數(shù)是：住院部378.5個(gè)，門診部102.5個(gè)[9]?？梢姽孟⒅委燁I(lǐng)域的人員缺口很大。而且由于國家法律條文中至今沒有姑息醫(yī)學(xué)專業(yè)，雖然俄羅斯衛(wèi)生部在2012年12月20日的第1183號《批準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員崗位名錄》命令中加入了姑息治療醫(yī)師這一新的醫(yī)師崗位，卻始終沒有把姑息醫(yī)學(xué)列入醫(yī)學(xué)專業(yè)名錄，導(dǎo)致在姑息治療領(lǐng)域工作的醫(yī)師都是經(jīng)過技能提升補(bǔ)充教育大綱內(nèi)容培訓(xùn)后的其他專業(yè)的醫(yī)師。他們在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中遇到的都是晚期疾病患者，而其在專業(yè)領(lǐng)域?qū)W習(xí)時(shí)獲得的相關(guān)知識卻很少，因此在患者的治療、衛(wèi)生護(hù)理以及與患者和患者家屬的交流方面經(jīng)常出現(xiàn)問題，許多在門診負(fù)責(zé)無法治愈患者的社區(qū)醫(yī)生甚至從未進(jìn)行過任何姑息治療方面的培訓(xùn)。

3.3 姑息治療人才培訓(xùn)體系不完善，培訓(xùn)質(zhì)量不高

由于俄羅斯的姑息治療?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系正處于形成階段[11]，尚未制定統(tǒng)一的姑息治療高等教育教學(xué)大綱和針對晚期腫瘤病人的統(tǒng)一專業(yè)化服務(wù)。不僅如此，姑息治療人才培訓(xùn)體系面臨著缺乏姑息治療方面的教學(xué)基地和具有理論知識及實(shí)踐技能的高素質(zhì)教師等問題，致使姑息治療人才培訓(xùn)的質(zhì)量不高。

3.4 醫(yī)務(wù)人員工作壓力大，人才流失嚴(yán)重

在臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)60%以上病人具有精神障礙，要么發(fā)生在死亡期(中毒、瀕死狀態(tài)、意識混亂)、要么發(fā)生在瀕死前期(中毒、腦轉(zhuǎn)移)，而且近30%的病人有神經(jīng)方面的疾病、喪失活動(dòng)能力，需要專門護(hù)理，還有的患者有造口、尿失禁、腫瘤破潰、不斷嘔吐等情形，醫(yī)務(wù)人員每天接觸這類病人，工作辛苦程度可想而知。不僅如此，死亡過程本身和為了減輕病人的痛苦而參與到死亡過程中的醫(yī)務(wù)人員承受著巨大的精神壓力。這種情況導(dǎo)致臨終關(guān)懷服務(wù)領(lǐng)域人員流失嚴(yán)重，很難吸引來新人從事這種報(bào)酬低、精神上和身體上均備受煎熬的工作。

3.5 志愿者服務(wù)體系不發(fā)達(dá)

在姑息治療體系中志愿者的參與具有特殊意義，他們不僅可以節(jié)約工資支出、減輕在崗工作人員的工作量，還可大大增加重病患者的服務(wù)范圍。但是目前俄羅斯對姑息治療體系志愿者活動(dòng)重視程度不夠，在臨終關(guān)懷這類社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有志愿者培訓(xùn)大綱。志愿者團(tuán)隊(duì)通常是教會(huì)組建的，教會(huì)的教民成為志愿者的核心，多數(shù)志愿者都經(jīng)歷過人生巨大的痛苦。較之歐洲每20個(gè)病人有100～150個(gè)志愿者的比例，俄羅斯姑息治療體系中志愿者的人數(shù)很少。

3.6 社會(huì)認(rèn)知程度不夠

在俄羅斯姑息治療體系中臨終關(guān)懷是一個(gè)較新的概念，因此社會(huì)上對此認(rèn)知程度不夠，存在著較為模糊，甚至錯(cuò)誤的認(rèn)識。人們常常把臨終關(guān)懷院看作是死亡之家，甚至有人認(rèn)為把親人送到臨終關(guān)懷院本身就是對親人的背叛。臨終關(guān)懷院在俄羅斯的出現(xiàn)最初曾遭到部分官員和居民的強(qiáng)烈反對，他們把臨終關(guān)懷醫(yī)院看作是腫瘤疾病的“傳染源”。人們不理解，為什么要幫助那些無法治愈的病人？而且由于一些臨終關(guān)懷院附屬于某一醫(yī)院，因此一些主治醫(yī)生并不支持設(shè)立臨終關(guān)懷院。對于一個(gè)一生都致力于治愈病人的主治醫(yī)生而言，下一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)就是太平間，這本身就與臨終關(guān)懷的宗旨相矛盾，要知道臨終關(guān)懷不是針對死亡，而正是對生命的尊重。

3.7 精神類和麻醉類藥物獲得率低

目前，俄羅斯每年有超過100萬人需要止痛治療，但由于患者對止痛治療和姑息治療缺乏了解，國內(nèi)多數(shù)地區(qū)麻醉性止痛藥物的獲得率依然很低[12]，全國使用這類藥物的患者平均只有4%，莫斯科的情況稍好些，有10%的癌癥病人可以獲得這類藥物[13]。根據(jù)俄羅斯現(xiàn)行法律，只要在處方上有腫瘤醫(yī)生簽名就可得到麻醉性鎮(zhèn)痛藥。然而，醫(yī)生因怕承擔(dān)刑事責(zé)任而不愿意開具麻醉性鎮(zhèn)痛藥物或者開具的藥量不夠，達(dá)不到明顯的治療效果。而且即使患者手里有了處方，也未必會(huì)得到需要的藥品。俄羅斯只有10%的藥房有權(quán)出售麻醉藥，而且需要早晨就去排隊(duì)，否則就可能買不到。在臨終關(guān)懷院情形雖然好些，止痛藥可以得到保障，但是整個(gè)莫斯科僅有8所臨終關(guān)懷院，每所臨終關(guān)懷院只有30張病床，一些地區(qū)甚至沒有臨終關(guān)懷院。

4 俄羅斯在姑息治療領(lǐng)域的發(fā)展戰(zhàn)略

針對姑息治療領(lǐng)域存在的問題，俄羅斯政府和相關(guān)部門正在積極探尋解決問題的方案，提出了下列發(fā)展戰(zhàn)略：

進(jìn)一步完善姑息治療領(lǐng)域的法規(guī)，把姑息醫(yī)學(xué)專業(yè)列入俄羅斯衛(wèi)生部的醫(yī)學(xué)專業(yè)名錄，把實(shí)施姑息治療問題列入中等和高等醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)的教學(xué)大綱，并在發(fā)展衛(wèi)生人才資源活動(dòng)框架下根據(jù)職務(wù)和責(zé)任組織對各級衛(wèi)生管理人員進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)。

借鑒歐美等國在臨終關(guān)懷領(lǐng)域的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)解決止痛方面的問題，保障患者能夠獲得規(guī)定的止痛制劑，同時(shí)采取措施抵御這些藥物的非法擴(kuò)散和濫用。

加強(qiáng)信息宣傳工作，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)姑息治療服務(wù)的全民覆蓋；在推廣臨終關(guān)懷服務(wù)的同時(shí)，把姑息治療科室的功能擴(kuò)展至姑息治療體系的綜合科室，使患有其他各種慢性疾病(如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肺病等)的無法治愈的晚期病人獲得必要的服務(wù)，同時(shí)發(fā)展志愿者服務(wù)體系。

研究制定實(shí)施姑息治療倫理方面的法規(guī)，如保障居民獲得姑息治療、對病人及其家屬提供服務(wù)的同時(shí)給予其應(yīng)有的尊重、擁有選擇死亡地點(diǎn)和拒絕復(fù)蘇措施的權(quán)利等，保障為各級姑息治療機(jī)構(gòu)提供受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師，并給予醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用的物質(zhì)保障。

與其他部門相互合作，開展實(shí)施姑息治療實(shí)踐領(lǐng)域的研究活動(dòng)，其中包括研究制定從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度可以獲利的實(shí)施姑息治療服務(wù)的綜合模式。

5 對我國臨終關(guān)懷事業(yè)的啟示

俄羅斯的姑息治療雖然起步晚于我國(1988年)，但其發(fā)展規(guī)模和速度卻超過了我們，其經(jīng)驗(yàn)值得我們思考和借鑒。

5.1 提高政府重視程度，出臺姑息治療的法律規(guī)范

俄羅斯政府早在2011年就把姑息治療列入聯(lián)邦法，使其上升至國家法律層面。目前，俄羅斯僅在國家層面上規(guī)范組織姑息治療問題的現(xiàn)行聯(lián)邦法規(guī)就有19部，此外各地區(qū)還在聯(lián)邦法的框架下出臺了自己的地方性法規(guī)，使姑息治療從宏觀和微觀層面真正做到了有法可依。而我國至今尚未出臺針對臨終關(guān)懷的配套性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、專門性政策以及相關(guān)規(guī)范[14]，這在很大程度上影響了我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。

5.2 完善姑息治療服務(wù)體系，建設(shè)配套設(shè)施

在第323-ФЗ號聯(lián)邦法后，俄羅斯衛(wèi)生部于2012年和2015年相繼頒布了第1343н號和第187н號命令，對實(shí)施姑息治療的形式、目的、納入姑息治療的范圍和條件以及從事姑息治療的機(jī)構(gòu)、其組織活動(dòng)規(guī)則、人員編制、設(shè)備配置等均作出了明確規(guī)定。而在我國由于尚未出臺相應(yīng)的法律法規(guī)，對“臨終關(guān)懷”的內(nèi)涵以及臨終關(guān)懷院與普通的一級綜合醫(yī)院的區(qū)別界定不清，缺乏行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致臨終關(guān)懷領(lǐng)域服務(wù)不規(guī)范、收費(fèi)混亂等現(xiàn)象。

5.3 合理規(guī)劃姑息治療體系，實(shí)現(xiàn)服務(wù)管理、科研一體化

俄羅斯衛(wèi)生部第187н號命令明確規(guī)定：實(shí)施姑息治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以作為中等、高等和補(bǔ)充職業(yè)教育等教育機(jī)構(gòu)以及實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的科研機(jī)構(gòu)的臨床基地；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按規(guī)定的方式書寫統(tǒng)計(jì)、報(bào)告文件，提供活動(dòng)報(bào)告，并按照俄羅斯法律為衛(wèi)生領(lǐng)域的信息體系收集數(shù)據(jù)等[3]，把姑息治療領(lǐng)域的服務(wù)管理與科研整合在一起，為姑息治療的良性發(fā)展提供依據(jù)。此外，俄羅斯政府正在組織專家制定姑息治療領(lǐng)域教師、醫(yī)師和中級醫(yī)務(wù)人員的補(bǔ)充職業(yè)教育大綱，同時(shí)嘗試在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段設(shè)置姑息醫(yī)學(xué)課程，例如莫斯科國立耶夫多金莫夫口腔醫(yī)科大學(xué)補(bǔ)充職業(yè)教育系的姑息醫(yī)學(xué)教研室(2013年成立，目前是俄羅斯全國唯一的姑息醫(yī)學(xué)教研室)在培訓(xùn)專業(yè)醫(yī)師的同時(shí)，還為本校六年級的學(xué)生開設(shè)了姑息醫(yī)學(xué)課程。

5.4 將保障姑息治療資金納入國家預(yù)算

根據(jù)俄羅斯第323-ФЗ號聯(lián)邦法(第83條)和2015年12月19日第1382號《批準(zhǔn)2016年公民免費(fèi)醫(yī)療國家保障綱要》決議[15]，姑息治療的資金保障主要來自國家保障公民免費(fèi)醫(yī)療地區(qū)綱要框架下劃撥給俄羅斯聯(lián)邦各主體預(yù)算的預(yù)算撥款，從而實(shí)現(xiàn)了公民的免費(fèi)姑息治療和臨終關(guān)懷服務(wù)。而我國臨終關(guān)懷服務(wù)尚未能納入基本醫(yī)療保健服務(wù)體系[16]，公民無法在國家醫(yī)保范圍內(nèi)享受臨終關(guān)懷服務(wù)。因此，要實(shí)現(xiàn)臨終關(guān)懷以人為本的、尊重生命的這一宗旨，政府還需出臺相應(yīng)的法律法規(guī)，以確保公民人人享有臨終關(guān)懷的權(quán)利。

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[15] Постановление Правительства России от 19 декабря 2015 г. №1382 quot;О программе государственныхгарантийбесплатногооказания гражданам медицинской помощи на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годовquot;[ EB /OL]. (2015-12-24) [2017-04-07].http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/

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2017-04-21〕

〔修回日期2017-06-07〕

〔編 輯 吉鵬程〕

TheEnlightenmentofPalliativeCareforAdvancedCancerPatientsinRussia

MAHua,YUEChanghong,QUPing,LILiwei,ZHANGCheng,YINMei

(SchoolofHumanitiesandSocialSciences,HarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China,E-mail: 1992830426@qq.com)

This paper introduced the present situation and the existing problems of palliative care and hospice care system in Russia. The coverage of palliative is narrow, regional development is not balanced, the medical professionals in palliative care is lack, the professional skills should be improved urgently, the training system of palliative care is not perfect and the quality of training is not high, the medical professionals have high work pressure, the brain drain is serious, the social cognition is not enough, the volunteer service system is underdeveloped, and the acquisition rate of mental and narcotic drugs is low. On the basis of the above, this paper introduced the development strategy of Russian palliative care, and discussed the enlightenment to our country. For example, government departments should attach importance to the introduction of legal norms of palliative care, perfect the service system of palliative care, establish the supporting facilities, reasonably plan palliative care system, implement the integration of service management and scientific research, and bring the guarantee palliative care fund into the national budget.

Palliative Care; Hospice Care; Life Dignity; Quality of Life

黑龍江省社科重點(diǎn)規(guī)劃項(xiàng)目“醫(yī)療體制轉(zhuǎn)型與我國醫(yī)患關(guān)系變革研究”(編號：14A005)；四川省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心立項(xiàng)課題“面對突發(fā)事件的醫(yī)學(xué)生生死教育研究”(編號：YF15-Y01)；黑龍江省哲學(xué)社科研究規(guī)劃項(xiàng)目“敘事醫(yī)學(xué)視閾下醫(yī)學(xué)教育全新模式的研究”(編號：15EDB04)

*通信作者，E-mail:dryinmei@163.com

R-052

A

1001-8565(2017)09-1107-07

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.09.11