2015年～2016年某院住院患者輔助用藥使用情況的分析

程林忠*

（長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院，山西 長治 046000）

2015年～2016年某院住院患者輔助用藥使用情況的分析

程林忠*

（長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院，山西 長治 046000）

目的 分析我院2015年～2016年輔助用藥臨床應用情況，為促進輔助類藥物合理使用和加強對其監(jiān)管提供參考。方法 收集我院2015年～2016年輔助用藥使用金額及占總藥品費用比、用藥頻度（DDDs）、日均費用（DDC）、處方點評結(jié)果等用藥資料，通過Excel2016進行回顧性統(tǒng)計分析。結(jié)果 藥占比下降的同時,輔助用藥占總藥品費用比例也明顯下降。在銷售金額排名前10位的輔助用藥中，泮托拉唑和磷酸肌酸兩種規(guī)格藥品均入榜單，營養(yǎng)腦神經(jīng)類藥物用藥金額最大。不合理用藥主要表現(xiàn)為超適應證用藥、劑量不足、用法不適宜、療程較短。結(jié)論 我院輔助用藥使用得到了有效遏制，但是仍存在不合理用藥情況，臨床需加強對輔助用藥的管控，進一步促進臨床用藥的安全性、經(jīng)濟性和有效性。

輔助用藥；合理用藥；DDDs；DDC

輔助類用藥定義是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預防和治療的藥品。但是，國內(nèi)輔助用藥種類繁多，適應證相對較廣，無指征，超說明書用藥等不合理情況突出。近年來，這類藥品在醫(yī)療費用中占比越來越高，特別是具有免疫增強、營養(yǎng)支持和中藥注射劑等輔助用藥的不合理使用尤為嚴重，不僅加重了患者的醫(yī)療費用，造成醫(yī)療資源的浪費，輔助藥物過度使用易導致藥品不良反應發(fā)生率升高，甚至已成為個別不良醫(yī)務(wù)人員“創(chuàng)收”的重要路徑。因此，國家把控制輔助性用藥使用列為醫(yī)院醫(yī)藥改革的工作重點之一[1]。

國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》中明確指出“建立處方點評和醫(yī)師約談制度，重點跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品，明確醫(yī)師處方權(quán)限，處方涉及貴重藥品時，應主動與患者溝通，規(guī)范用量，努力減輕急性、長期用藥患者藥品費用負擔”。2016年5月我省衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)輔助類用藥管理的通知》中也明確指出，醫(yī)療機構(gòu)要建立輔助類用藥評估遴選機制和重點跟蹤監(jiān)控制度，限制輔助類用藥的品種和品規(guī)數(shù)量，建立健全輔助類用藥的綜合評價體系，從源頭上對輔助類用藥進行規(guī)范和管理；要加強對輔助類用藥的處方點評和有效干預，強化在使用環(huán)節(jié)的規(guī)范和管理[2]。加強對輔助類用藥的管理是提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、促進合理用藥、保障患者利益的重要措施之一。

我院從2015年起就對輔助類用藥進行監(jiān)控，通過1年的運行后，輔助用藥使用得到了有效遏制，但還是存在一些不足。本文擬通過對我院2015年～2016年輔助用藥的使用進行回顧性分析，為進一步促進輔助類藥物合理使用的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源：按照輔助用藥的用藥范圍界定標準[3]，依據(jù)《臨床用藥須知》、《新編藥物學》、《馬丁代爾藥物大典》及文獻等對輔助用藥的解釋，結(jié)合藥品說明書和我省相關(guān)文件中對輔助類用藥的分類，確定我院的輔助用藥品種。將我院輔助類用藥目錄進行歸類，按照藥物功效分為7類：質(zhì)子泵抑制劑（A類）、神經(jīng)營養(yǎng)類（B類）、腸內(nèi)外營養(yǎng)及電解質(zhì)類（C類）、心血管類用藥（D類）、免疫增強類用藥（E類）、中藥注射劑類（F類）。采集我院2015年1月至2016年12月住院患者輔助用藥使用金額、使用數(shù)量及不合理用藥醫(yī)囑點評情況進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法：對我院2015年和2016年輔助用藥的銷售總金額、藥占比、輔助用藥占藥品銷售總金額比例（以下簡稱“輔助用藥占比”）和使用金額排名前10位的輔助藥品臨床使用情況進行統(tǒng)計。并對數(shù)據(jù)采用Excel2016軟件進行處理分析。藥品限定日劑量（DDD）值以《中國藥典》（2015年版）規(guī)定的劑量為準，藥典未收載的藥品結(jié)合其說明書及臨床實際而定。DDDs=總用藥量/DDD，DDDs值越大，說明用藥頻率越高。DDC表示患者使用該藥的平均日費用，DDC＝藥品的銷售總金額/該藥的DDDs，DDC越大，表示患者的經(jīng)濟負擔越重[4]。

2 結(jié)果及分析

2.1 輔助用藥的占藥品銷售總額的變化：藥占比可反映醫(yī)院的整體用藥水平，是評價醫(yī)院合理用藥的重要指標之一[5]。輔助用藥占比，可反映醫(yī)院使用輔助類用藥的合理性。以下為我院2015年～2016年用藥情況進行統(tǒng)計分析，結(jié)果見表1。

表1 2015年～2016年醫(yī)院藥占比、輔助用藥占藥品總銷售額的構(gòu)成比

表2 2015年～2016年使用金額排名前10位輔助用藥的類別、DDDs、DDDC

表3 輔助用藥醫(yī)囑專項點評結(jié)果

從表1可見，與2015年用藥數(shù)據(jù)相比，2016年全院藥占比，輔助用藥總銷售額及輔助用藥占比均有顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。藥占比從2015年的37%降到2016年的32%左右，輔助用藥占比從2015年的36.3%降到2016年的31%；輔助用藥金額從2015年一季度的2332萬元降到2016年四季度的1230萬元。因此，在實施輔助用藥管控下，輔助用藥使用明顯減少，藥品總費用和藥占比也顯著降低，從而減低患者的醫(yī)療費用支出。

2.2 使用金額排名前10位輔助用藥使用情況：為了解我院輔助用藥單個品種的全年使用情況，對2015年和2016年使用金額排名前10位輔助用藥的使用金額、使用頻次和平均日費用進行對比，結(jié)果見表2。

從表2中可見，使用金額排名前10位輔助用藥中，各藥品各年度的銷售金額、使用頻次和平均日費用有波動，但總體呈下降趨勢。在金額排名前十的藥品中，藥品排名總體比較穩(wěn)定，有9種藥品一直連續(xù)2年排名進入前十；2015年的腦苷肌肽注射液從年銷售額230萬降到2016年的130萬，排名跌出前十；而奧拉西坦、曲克蘆丁腦蛋白水解物、磷酸肌酸鈉0.5 g則較2015年銷售額有所上升。輔助用藥銷售金額排序前10位的類別以質(zhì)子泵抑制劑、神經(jīng)營養(yǎng)類和心血管類用藥為主；中藥注射劑銷售金額有起伏，但總體呈下降趨勢；2年內(nèi)排序前10位的品種里均無維生素、免疫增強類用藥和腸內(nèi)外營養(yǎng)類。我院質(zhì)子泵抑制劑注射用泮托拉唑鈉的兩個品規(guī)居于榜首，是我院輔助用藥使用頻率最高藥物，筆者通過進一步臨床用藥調(diào)查，泮托拉唑鈉在臨床主要作為預防用藥，如手術(shù)、ICU創(chuàng)傷、有出血傾向、化療止吐等預防性用藥，而作為治療用藥占比約為四分之一左右。此外，養(yǎng)腦神經(jīng)類藥，用藥總金額最大，且用藥頻度有上升趨勢，日均費用較高。

2.3 不合理用藥類型統(tǒng)計：自2016年1月起，以藥品說明書、《臨床用藥須知》、最新的臨床治療指南、專家共識和臨床路徑等為依據(jù)，針對使用金額排名前10位輔助用藥，醫(yī)院處方點評小組每月隨機抽取病例進行專項點評，共計1873份[6]。根據(jù)不合理用藥類型進行匯總，結(jié)果見表3。

從表3中可見，輔助用藥不合理情況主要為：適應證不適宜、單劑量給藥不當、給藥療程不當三方面。

2.3.1 適應證不適宜主要表現(xiàn)為：注射用泮托拉唑鈉用于乙型肝炎、肝硬化改善預后較多，盡管有文獻報道[7]質(zhì)子泵抑制劑對肝硬化患者可促進肝細胞再生，但是由于超說明書用藥的循證依據(jù)不足，根據(jù)山西省衛(wèi)計委文件精神，我院點評此類醫(yī)囑均為適應證不適宜；另有用于化療止吐的常規(guī)治療，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）止吐臨床實踐指南中明確指出質(zhì)子泵抑制劑使用的條件、時機及療程，對于常規(guī)化療的止吐選用泮托拉唑，但患者無惡心、嘔吐癥狀，此類醫(yī)囑均為適應證不適宜。

磷酸肌酸鈉可用于缺血性心臟病、心功能不全患者及心肌有損傷患者[8]，但是用于預防小兒病毒性心肌炎的醫(yī)囑較多，說明書中標注兒童用藥尚不明確。曾有文獻報道磷酸肌酸對手足口患兒心肌保護作用[9]，且血清心肌肌鈣蛋白是心肌特異性抗原，所以無此項特異性指標的相關(guān)檢查或病程記錄，均視為適應證不適宜。

2.3.2 單次劑量給藥不當主要表現(xiàn)為：曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液單次給藥低于藥品說明書劑量，臨床單次給藥劑量2、4、6、8 mL/d。曾有小劑量曲克蘆丁用于急性期輕型腦出血的報道，但尚未發(fā)現(xiàn)曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液的相關(guān)研究[10]，且用藥劑量過低可能會達不到治療濃度，影響療效。

2.3.3 療程不當主要表現(xiàn)為：腦苷肌肽用于治療心肌和腦部疾病引起的功能障礙，2周為1個療程，在無心肌或腦部相關(guān)功能障礙的情況下，臨床有使用該藥超過2周的醫(yī)囑，為不合理醫(yī)囑。奧拉西坦的用藥療程為2～3周，但是醫(yī)囑中用藥療程大部分小于2周，用藥終止于出院?？赡芘c患者多并發(fā)癥或家庭經(jīng)濟等情況被迫出院有關(guān)，臨床藥師可建議醫(yī)師選用療程較短的，用于急性期的替代藥物，規(guī)避因療程不足而影響藥物治療效果的醫(yī)囑；也有用藥療程超過3周的情況，從藥物療效經(jīng)濟學角度可能會加重患者的經(jīng)濟負擔，臨床藥師可根據(jù)實際情況適時干預。

3 討 論

通過對我院2015年～2016年輔助用藥使用情況進行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，輔助用藥實施管控后，臨床使用量減少，藥品總費用和藥占比也顯著降低，但是仍存在不合理用藥的現(xiàn)象。對導致輔助用藥不合理應用的原因進行分析，筆者認為還需完善如下幾個方面的工作：

3.1 定期對臨床醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥知識培訓，提高輔助用藥合理使用意識。加強對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)國家相關(guān)法律法規(guī)的知識宣傳，針對不合理用藥問題，對醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥知識培訓：如輔助類藥物的藥理知識、藥代動力學特征、臨床常用適應證，相關(guān)指南、臨床路徑推薦用藥及長期大劑量用藥可能出現(xiàn)的不良反應等?？杉由顚o助類用藥的認識，特別是中藥注射液，從藥理特性上選擇用藥，使用藥有據(jù)可依，避免用藥錯誤，恰當?shù)挠盟幆煶蘙11]，不僅可減少因過度用藥增加不良反應發(fā)生的可能性，還可減輕患者用藥負擔。

3.2 加強藥品供應控制，調(diào)整輔助用藥品種，建立醫(yī)院輔助治療藥物公示制度。每月匯總公布輔助用藥使用情況，對排名前面的輔助類用藥使用的科室和醫(yī)師進行公示；對出現(xiàn)異常或者連續(xù)3個月排名前列的藥品，限制其采購量，從源頭上控制使用；另一方面根據(jù)藥理作用機制和藥代動力學特性，結(jié)合臨床使用情況，優(yōu)先遴選醫(yī)保報銷內(nèi)的基礎(chǔ)用藥，及時調(diào)整輔助用藥品種，進一步減輕患者用藥負擔。

3.3 加強處方點評工作，對不合理用藥加強干預。除對使用金額排名前列的輔助用藥點評外，加強對輔助用藥占比較高的科室監(jiān)控，進行用藥醫(yī)囑實時審核，出現(xiàn)不合理使用醫(yī)囑時，及時與醫(yī)師溝通，并予以事前干預，加強用藥監(jiān)護，保障患者用藥安全有效。臨床藥師發(fā)揮?？苾?yōu)勢，整理科室常用藥品，進一步優(yōu)化科室用藥方案。

目前我國各地輔助用藥使用情況不一，對輔助用藥管理仍處于探索階段[12]，目前缺少相應政策，干預力度不足。對于輔助用藥的管理中難點首要是輔助用藥界定不明確，其次為合理性評價標準不統(tǒng)一。本文通過對輔助用藥使用情況調(diào)查分析，并針對出現(xiàn)的問題提出一些工作想法，為提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、促進臨床合理用藥貢獻一份力量。

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Analysis of the Utilization of Adjuvant Drugs in the Hospital during 2015-2016

CHENG Lin-zhong
(Aff i liated Heping Hospital of Changzhi Medical College, Changzhi 046000, China)

Objective To investigate the application of adjuvant drugs in the hospital during 2015-2016, and to provide reference for clinical rational use of adjuvant drugs. Methods The data of adjuvant drugs use were collected from our hospital between 2015-2016, and then analyzed statistically by Excel 2016 statistical software in respects of consumption sum, adjuvant drug proportion in the total drug consumption, def i ned daily dose system (DDDs), and daily drug cost (DDC). Results The drug proportion had declined, and the proportion of adjuvant drugs expense to the total drug consumption decreased as well.In the top 10 of the adjuvant drugs consumption amounts, two types of Pantoprazole Sodium and Creatine phosphate sodium took up the fi rst places. And Brain nutrition drugs are the most expensive. The Irrational drug use mainly manifested as off-lable using, inadequate dosage and so on. Conclusions The adjuvant drugs management obtained signif i cant achivement in our hospital. There are irrational drug use nevertheless. In order to promote the safe, effective and economical use of adjuvant treatment drugs, the hospital should enhance the supervision and management of utilization of adjuvant treatment drugs.

Adjuvant drug; Rational drug use; DDDs; DDC

R969.3

B

1671-8194（2017）31-0008-03

*通訊作者：E-mail:hpyyclz@163.com