比較兩種萬(wàn)古霉素應(yīng)用方法對(duì)重癥抗生素相關(guān)性腹瀉的治療價(jià)值

張海波 丁 昕*

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221006）

比較兩種萬(wàn)古霉素應(yīng)用方法對(duì)重癥抗生素相關(guān)性腹瀉的治療價(jià)值

張海波 丁 昕*

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221006）

目的 比較兩種萬(wàn)古霉素應(yīng)用方法對(duì)重癥抗生素相關(guān)性腹瀉的治療效果。方法 我科2012年6月至2015年6月收治23例重癥抗生素相關(guān)性腹瀉患者，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組11例采用經(jīng)胃腸道應(yīng)用萬(wàn)古霉素125 mg（每天4次）及蒙脫石散和腸道益生菌治療，治療組12例采用經(jīng)胃腸道應(yīng)用萬(wàn)古霉素500 mg（每天1次）及蒙脫石散和腸道益生菌治療。觀察兩組患者腹脹、腹瀉緩解時(shí)間，住ICU時(shí)間，治愈率及萬(wàn)古霉素血藥濃度、腎小球?yàn)V過率變化值。結(jié)果 對(duì)照組和治療組比較，癥狀緩解時(shí)間[（3.72±1.01）d，（3.92±1.16）d]，住ICU時(shí)間[（6.55±1.81）d，（6.75±1.60）d）]，治愈率（81.2%，80.8%），P均＞0.05。萬(wàn)古霉素血藥濃度[（2.55±0.72）μg/mL，（2.64±1.02）μg/mL）]，腎小球?yàn)V過率變化值[（5.31±1.17）mL/min，（5.21±1.50）mL/min）]，P值均＞0.05。結(jié)論 兩種萬(wàn)古霉素治療抗生素相關(guān)性腹瀉的方案均可以取得良好治療效果，并發(fā)癥發(fā)生率低，且第一種方案減少給藥次數(shù)，減輕患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)護(hù)人員工作量，值得推廣應(yīng)用。

抗生素相關(guān)性腹瀉；萬(wàn)古霉素；難辨梭狀芽孢桿菌

隨著感染病例增多和廣譜抗生素的廣泛使用，重癥抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)病率越來(lái)越高，會(huì)導(dǎo)致患者病情遷延，甚至?xí)?dǎo)致病死率增加[1]。萬(wàn)古霉素經(jīng)胃腸道應(yīng)用是治療重癥抗生素相關(guān)性腹瀉良好方法，通常推薦用法為125 mg（每天4次）[2]。該方法增加患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)護(hù)工作量，為探索更簡(jiǎn)便的方法，我科比較萬(wàn)古霉素125 mg（每天4次）和500 mg（每天1次）兩種方法對(duì)抗生素相關(guān)性腹瀉的治療效果，現(xiàn)在分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：2012年6月至2015年6月重癥醫(yī)學(xué)科收治患者，男性12例，女性11例。平均年齡64.50歲。顱腦外傷術(shù)后6例，腦腫瘤術(shù)后5例，腦出血術(shù)后4例，重癥肺炎5例，胰腺炎3例。單獨(dú)使用抗生素5例，使用兩聯(lián)抗生素15例，使用3聯(lián)抗生素5例。本研究獲得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，知情同意來(lái)自患者授權(quán)代理人。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者應(yīng)用抗生素后出現(xiàn)大便次數(shù)增多，或大便失禁，呈水樣或黏液樣，甚至果凍樣大便，結(jié)合患者糞便球桿比例顯示為細(xì)菌數(shù)量減少，尤其是革蘭陰性桿菌明顯減少，基本可以診斷為抗生素相關(guān)性腹瀉[3]。診斷為重癥抗生素相關(guān)性腹瀉標(biāo)準(zhǔn)為：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15000/微升或血肌酐水平高于或等于發(fā)病前1.5倍[2]。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

注：APACHE Ⅱ?yàn)榧毙陨砗吐越】翟u(píng)分Ⅱ

組別 年齡(歲) APACH Ⅱ 體質(zhì)量(kg)對(duì)照組 65.36±14.25 11.55±4.11 65.55±10.35治療組 63.75±17.02 12.25±3.70 65.00±9.54 P 0.809 0.669 0.897

1.3 治療原則：治療組患者經(jīng)胃腸道給予萬(wàn)古霉素500 mg（每天1次），并補(bǔ)充腸道益生菌，蒙脫石散止瀉。對(duì)照組給予萬(wàn)古霉素125 mg（每天4次），補(bǔ)充腸道益生菌，蒙脫石散止瀉。兩組患者均按照原發(fā)病及微生物培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)抗生素使用，盡量避免原抗生素繼續(xù)使用，或盡量選擇窄譜抗生素。其余給予營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡等治療。

1.4 研究方法：比較治療組和對(duì)照組癥狀緩解時(shí)間、住ICU時(shí)間、治愈率、萬(wàn)古霉素血藥濃度和腎小球?yàn)V過率變化值。腎小球?yàn)V過率變化值（ΔeGFR=結(jié)束應(yīng)用萬(wàn)古霉素時(shí)eGFR-開始應(yīng)用萬(wàn)古霉素時(shí)eGFR），eGFR計(jì)算采用Cockcroft-Gault公式：CCr（mL/min）=（男性）（140-年齡）×體質(zhì)量（kg）/72×血肌酐（mg/dL），（女性）

表2 兩組患者臨床療效比較（±s）

表2 兩組患者臨床療效比較（±s）

注：與對(duì)照組對(duì)比，無(wú)明顯差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05

組別 癥狀緩解時(shí)間(d) 住ICU時(shí)間(d) 治愈率(%) 萬(wàn)古霉素血藥濃度(μg/mL) 腎小球?yàn)V過率變化值(mL/min)對(duì)照組 3.72±1.01 6.55±1.81 81.2 2.55±0.72 5.31±1.17治療組 3.92±1.16 6.75±1.60 80.8 2.64±1.02 5.21±1.50

（140-年齡）×體質(zhì)量（kg）/85×血肌酐（mg/dL）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見表2。

3 討 論

難辨梭狀芽孢桿菌為抗生素相關(guān)性腹瀉主要致病菌，腸道內(nèi)含量較少，通常不會(huì)致病，但是在抗生素使用、胃酸pH值下降等情況下，可因?yàn)槟c道內(nèi)革蘭陰性桿菌被抑制，腸道菌群失衡，而大量繁殖，從而引起腸道黏膜水腫、滲出、壞死，腸道表面覆蓋壞死及滲出物，形成一層膜狀物，故抗生素相關(guān)性腹瀉又稱偽膜性腸炎。抗生素相關(guān)性腹瀉病因呈多重性，與患者基礎(chǔ)疾病、禁食、住院天數(shù)≥10 d、抗生素使用≥10 d、使用抗生素種類≥2種、使用質(zhì)子泵抑制劑、年齡等因素相關(guān)[4]。統(tǒng)計(jì)病例中神經(jīng)外科患者病例數(shù)較多，可能與神經(jīng)外科患者為防治應(yīng)激性潰瘍，質(zhì)子泵抑制劑用量較大有一定關(guān)系。其余患者多存在高齡、基礎(chǔ)病多，聯(lián)合應(yīng)用抗生素等情況。

難辨梭狀芽孢桿菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，經(jīng)腸道應(yīng)用萬(wàn)古霉素可以起到很好殺滅艱難梭狀芽胞菌。補(bǔ)充腸道益生菌，具有改善腸道菌群失衡，重建腸道菌群作用。所以在經(jīng)腸道應(yīng)用萬(wàn)古霉素基礎(chǔ)上補(bǔ)充腸道益生菌，可以盡早改善患者癥狀、加快重建腸道菌群，縮短住ICU時(shí)間，減輕患者痛苦、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

根據(jù)美國(guó)醫(yī)院流行病學(xué)會(huì)和感染性疾病協(xié)會(huì)成人艱難梭菌感染臨床指南，萬(wàn)古霉素治療重癥抗生素相關(guān)性腹瀉推薦用法為125 mg（每天4次）[2]。該方法給藥次數(shù)多，除了增加醫(yī)護(hù)工作量，也加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而我們嘗試的500 mg（每天1次）用法，在一定程度上減輕醫(yī)護(hù)工作量和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且兩組患者治療癥狀緩解時(shí)間、住ICU時(shí)間及治愈率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明兩種萬(wàn)古霉素用法效果均良好。治療組雖然單次給藥，但是給藥劑量較大，腸道血藥濃度較高，可以充分殺滅艱難梭狀芽胞菌。另外萬(wàn)古霉素對(duì)雙歧桿菌等益生菌具有殺滅作用，單次給藥可以增大益生菌和萬(wàn)古霉素應(yīng)用間隔時(shí)間，最大限度避免益生菌被萬(wàn)古霉素殺滅，增強(qiáng)益生菌作用。

萬(wàn)古霉素是由東方鏈霉菌菌株產(chǎn)生的一種糖肽類窄譜抗生素。有一定腎臟毒性作用，對(duì)于腎臟功能不全患者需要慎用或根據(jù)肌酐清除率謹(jǐn)慎應(yīng)用，經(jīng)腸道應(yīng)用吸收較少[5]。我們發(fā)現(xiàn)即使對(duì)于腎功能不全患者，經(jīng)腸道應(yīng)用萬(wàn)古霉素吸收較少，血藥濃度極低，兩組患者腎小球?yàn)V過率均變化較小，未發(fā)現(xiàn)因萬(wàn)古霉素導(dǎo)致腎臟損傷加劇患者，提示單次500 mg的萬(wàn)古霉素經(jīng)腸道應(yīng)用具有安全性。

萬(wàn)古霉素聯(lián)合腸道益生菌治療抗生素相關(guān)性腹瀉，可盡快改善患者癥狀，縮短入住ICU時(shí)間，安全有效，經(jīng)濟(jì)節(jié)約，是治療抗生素相關(guān)性腹瀉的一種良好方法。我們采用500 mg（每天1次）的用法，與指南推薦的125 mg（每天4次）用法相比可取得等效治療效果，而且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 嚴(yán)潔,許紅陽(yáng),楊挺,等.腸道益生菌復(fù)合制劑預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)病房抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志,2008,20(6):596-597.

[2] Cohen SH,Gerding DN,Johnson S,et al.Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults:2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA)and the infectious diseases society of Arnerica(IDSA)[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2010,31(5):431-455.

[3] Surawicz CM,Brandt LJ,Binion DG,et al.Guidelines for diagnosis,treatment,and prevention of clostridium difficile infections[J].Am J Gastroenterol,2013,108(4):478-498.

[4] 彭國(guó)麗,張然,許淑珍.難辨梭菌相關(guān)性疾病臨床危險(xiǎn)因素的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(2):232-234.

[5] 仲義,肖永紅,張菁,等.萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2011版)[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2011,30(8):561-573.

To Compare the Therapeutic Value of Two Methods of Application of Vancomycin in Severe Antibiotic Associated Diarrhea

ZHANG Hai-bo, DING Xin
(The Aff i liated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221006, China)

Objective To compare the therapeutic efficacy of two vancomycin methods in severe antibiotic associated diarrhea. Methods 23 cases of antibiotic associated diarrhea patients were randomly divided into two groups in our department from June 2012 to June 2015. In the control group, 11 patients was treated in the gastrointestinal tract with vancomycin 125 mg (4 times every day) combined with montmorillonite and probiotics, the treatment group of 12 patients was treated in the gastrointestinal tract with 500 mg (1 time every day) combined with montmorillonite and probiotics. The observation indicators including the disappearance time diarrhea and abdominal distension, ICU stay time, the cure rate, vancomycin blood concentrations and the change of the glomerular fi ltration rate between two groups. Results Between the control group and the treatment group, the time to symptom relief [(3.72±1.01) days, (3.92±1.16) days], ICU stay time [(6.55±1.81) days, (6.75±1.60) days)], the cure rate (81.2%, 80.8%) , P＞0.05. The concentration of vancomycin in serum [(2.55±0.72) μg/mL, (2.64±1.02) μg/mL], the change of the glomerular fi ltration rate [(5.31±1.17) mL/min, (5.21±1.50) mL/min)], P＞0.05. Conclusion Two kinds of vancomycin in the treatment of antibiotic associated diarrhea in the two schemes can achieve a good therapeutic effect, low complication rate, and the fi rst scheme reduce delivery times, reduce the burden of patients and the workload of medical staff, it is worthy of popularization and application.

Antibiotic associated diarrhea; Vancomycin; Clostridium diff i cile

R442.2；R978.1

B

1671-8194（2017）31-0005-02

徐州市科技項(xiàng)目支持（項(xiàng)目編號(hào)KC15SM049）

*通訊作者：E-mail:dingxin81@163.com