徹底與非徹底病灶清除術(shù)治療脊柱結(jié)核患者的臨床療效比較

郭麒玉 楊貴成 智 勇

（山西華晉骨科醫(yī)院有限公司，山西 太原 030024）

徹底與非徹底病灶清除術(shù)治療脊柱結(jié)核患者的臨床療效比較

郭麒玉 楊貴成 智 勇

（山西華晉骨科醫(yī)院有限公司，山西 太原 030024）

目的對(duì)比分析徹底與非徹底病灶清除術(shù)治療脊柱結(jié)核患者的臨床療效。方法選取2012年3月至2015年9月我院收治的脊柱結(jié)核患者80例，按照患者的實(shí)際情況及意愿分為徹底治療組和非徹底治療組，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果徹底治療組治療時(shí)間短于非徹底治療組，治療費(fèi)用少于非徹底治療組（P＜0.01）；徹底治療組治療總有效率（71.4%）高于非徹底治療組（44.7%），差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論在進(jìn)行脊柱結(jié)核的手術(shù)切除時(shí)，非徹底病灶清除術(shù)與徹底病灶清除術(shù)均具有一定的療效，但與前者相比，后者還能夠清除硬化壁、空洞及病變性骨折等部位的病灶，達(dá)到縮短治療時(shí)間，提高治療效果，節(jié)省治療費(fèi)用的目的。

徹底病灶清除術(shù)；非徹底病灶清除術(shù)；脊柱結(jié)核

脊柱結(jié)核是全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中的一種，具有較高的發(fā)病率，是由結(jié)核菌引起的慢性、進(jìn)行性及破壞性疾病，多為繼發(fā)感染。在脊柱感染的過(guò)程中，椎體結(jié)核占多數(shù)，附件結(jié)核較為少見(jiàn)，其中腰椎的活動(dòng)度最大，其結(jié)核的發(fā)病率也最高，其次為胸椎、頸椎，起病緩慢，喲低熱、消瘦、盜汗、食欲不振等一般癥狀，在發(fā)病早期還可出現(xiàn)疼痛癥狀，較為輕微，休息后可緩解，勞累后則加重，依據(jù)結(jié)核部位的不同會(huì)出現(xiàn)不同臨床癥狀[1]。脊柱結(jié)核的治療，目前主要是在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行手術(shù)治療。本次實(shí)驗(yàn)主要是對(duì)徹底與非徹底病灶清除術(shù)治療脊柱結(jié)核的臨床療效進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年3月至2015年9月我院收治的脊柱結(jié)核患者80例，將所有患者按照其實(shí)際情況及意愿分為徹底治療組42例和非徹底治療組38例，徹底治療組中男27例，女15例，年齡18～71歲，平均年齡（42.1±3.2）歲；病程3～48個(gè)月，平均病程（16.7±2.1）個(gè)月；非徹底治療組中男26例，女12例，年齡19～69歲，平均年齡（41.9±2.7）歲；病程5～49個(gè)月，平均病程（17.4±2.3）個(gè)月；所有患者的病變范圍均在T8～S1。以上一般資料進(jìn)行組間對(duì)應(yīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），能夠進(jìn)行對(duì)照研究。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)、影響學(xué)檢查及PCR檢測(cè)符合脊柱結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②脊柱穩(wěn)定性破壞不完全；③同意手術(shù)方案；④自愿加入實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心肺、肝腎功能障礙者；②凝血功能障礙者；③精神障礙或意識(shí)障礙者；④拒絕加入實(shí)驗(yàn)者。

1.3 手術(shù)方法：所有患者均在術(shù)前進(jìn)行為期4周的四聯(lián)抗結(jié)核治療，至符合手術(shù)條件（紅細(xì)胞沉降率ESR＜30 mm/h），囑咐患者注意休息、飲食，保護(hù)肝臟，術(shù)前復(fù)查肝功能、腎功能及血常規(guī)等檢查結(jié)果正常，低熱、盜汗、納差等結(jié)核中毒癥狀緩解后可進(jìn)行手術(shù)。所有患者均行前路病灶清除、病錐間支撐植骨融合、前路或后路器械矯形內(nèi)固定。徹底治療組徹底清除病灶；非徹底治療組在進(jìn)行病灶清除時(shí)，僅清除干酪樣組織、活動(dòng)性病灶硬化骨及膿液。

所有患者術(shù)后3 d內(nèi)引流量低于50 mL可拔出引流管，非徹底治療組術(shù)后臥床2周，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行一定的康復(fù)訓(xùn)練。徹底治療組術(shù)后臥床休息4周，術(shù)后1周內(nèi)靜脈應(yīng)用利福平、異煙肼及喹諾酮類(lèi)藥物。患者的情況可進(jìn)食后，需口服乙胺丁醇、吡嗪酰胺，連續(xù)服用1周后口服利福平、異煙肼。術(shù)后6個(gè)月后，患者的疼痛癥狀消失、ESR檢查結(jié)果正常，影響學(xué)檢查顯示骨性融合，可停藥。停藥標(biāo)準(zhǔn)：①低熱、盜汗、納差等全身結(jié)核中毒癥狀消失，局部無(wú)疼痛、膿腫及竇道形成；②連續(xù)1個(gè)月C反應(yīng)蛋白（CPR）及ESR正常；③B超檢查顯示：未發(fā)現(xiàn)形成與脊柱結(jié)核相對(duì)應(yīng)的寒性膿腫；④影像學(xué)顯示植骨愈合，未出現(xiàn)新的死骨。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者的治療時(shí)間及治療費(fèi)用，術(shù)后隨訪1年，評(píng)價(jià)兩組患者的治療效果：顯效為疼痛癥狀消失，ESR正常，影像學(xué)顯示骨性融合，正常生活；有效為疼痛癥狀明顯緩解，偶爾發(fā)生，ESR正常，影像學(xué)顯示骨性融合，輕度畸形，可維持正常生活；無(wú)效為疼痛癥狀無(wú)明顯緩解，脊柱穩(wěn)固性差，正常生活困難[3]。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SSPS18.0，以t檢驗(yàn)計(jì)量資料（±s），以χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料（%）。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療時(shí)間及治療費(fèi)用比較：徹底治療組治療時(shí)間（4.5±0.8）個(gè)月，非徹底治療組治療時(shí)間（7.6±0.4）個(gè)月，徹底治療組短于非徹底治療組（t=22.462，P=0.000）。徹底治療組治療費(fèi)用（3.2±0.8）萬(wàn)元，非徹底治療組治療費(fèi)用（6.5±0.9）萬(wàn)元，徹底治療組少于非徹底治療組（t=17.760，P=0.000）。

2.2 治療效果比較：徹底治療組治療總有效率高于非徹底治療組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

3 討 論

脊柱結(jié)核在肺外結(jié)核中較為常見(jiàn)，具有較高的致殘率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)主要有低溫、盜汗、納差等結(jié)核中毒癥狀，疼痛，并依據(jù)結(jié)核部位的不同出現(xiàn)不同部位的疼痛，其治療多采用手術(shù)治療的方式，傳統(tǒng)手術(shù)即非徹底病灶清除術(shù)主要是對(duì)局部病灶進(jìn)行切除，植骨融合，但這種手術(shù)方式的脊柱穩(wěn)定性較差、極易復(fù)發(fā)，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，不能矯正后凸畸形[4]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，徹底病灶清除術(shù)在清除病灶后，將硬化壁、多發(fā)空洞、病變性骨橋同時(shí)切除，并對(duì)缺損的部位進(jìn)行植骨融合，減少病變對(duì)椎體的損害。在進(jìn)行徹底病灶清除術(shù)時(shí)，應(yīng)注意骨質(zhì)病變的判斷，對(duì)于能夠保留的骨質(zhì)盡量保留，減少術(shù)中損傷，促進(jìn)康復(fù)[5]。

在上述實(shí)驗(yàn)中，徹底治療組應(yīng)用徹底病灶清除術(shù)，非徹底治療組應(yīng)用非徹底病灶清除術(shù)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，徹底治療組的治療總有效率高于非徹底治療組，經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn)：非徹底病灶清除術(shù)治療效果較差的原因可能是在手術(shù)中，硬化壁、空洞及病變性骨橋均有所殘留有關(guān)。

硬化壁主要存在于單發(fā)空洞邊緣、多發(fā)空洞邊緣及病灶侵及的椎體表面，組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)：病灶邊緣至病椎邊緣為移行區(qū)，空洞硬化壁2～8 mm厚，表面堅(jiān)硬光滑、無(wú)血運(yùn)；在這一區(qū)域大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)結(jié)核小病灶，該區(qū)域的藥物測(cè)定顯示，利福平、異煙肼就乙胺丁醇等抗結(jié)核藥物，在硬化壁中僅能達(dá)到最低抑菌濃度，但不能達(dá)到殺菌濃度，故而該區(qū)域的結(jié)核病灶不能有效的消除，如在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，不能有效清除硬化壁殘留，極易導(dǎo)致脊柱結(jié)核的復(fù)發(fā)，從而影響治療效果[6]。

空洞是脊柱結(jié)核破壞，造成干酪樣壞死，形成病灶中心，病灶邊緣呈環(huán)狀，包繞病灶中心，形成空洞，多見(jiàn)于多發(fā)空洞，空洞包裹病灶組織，如不能徹底清除空洞殘留，則可能導(dǎo)致結(jié)核不能完全治愈，從而造成脊柱結(jié)核治療時(shí)間的延長(zhǎng)或經(jīng)久不愈，增加患者的治療費(fèi)用，且影響治療效果[7]。

病變性骨橋的外表呈骨瘺孔，內(nèi)表面包裹著大量的結(jié)核病灶組織，存在多個(gè)骨病灶，凹凸不平，骨質(zhì)較硬，有脆性，血運(yùn)較差甚至無(wú)血緣，難以與椎體融合，不能支撐脊柱，此種骨橋在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)后應(yīng)切除。還有一種骨橋?yàn)榉遣∽冃怨菢颍@種骨橋較厚，與椎體融合良好，血運(yùn)較好，如在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)非病變性骨橋，則需切除小病灶，將大部分骨折保留[8]。

上述三種病灶均表面堅(jiān)硬致密、血運(yùn)差甚至無(wú)血運(yùn)，其中可見(jiàn)大小不等的病灶，且具有相似的組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)。這種組織包裹病灶組織，使得抗結(jié)核藥物難以進(jìn)入病灶組織，從而不能有效的殺滅此處病灶組織中的結(jié)核菌，造成復(fù)發(fā)，影響治療效果。這些研究充分顯示，硬化壁、空洞及病變性骨橋均屬于脊柱結(jié)核病灶組織的一部分，在進(jìn)行手術(shù)切除時(shí)，需將其一并切除。

在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，在切除確定病灶后，還需徹底清除硬化壁、空洞及病變性骨橋，徹底清除病灶組織。在進(jìn)行清除硬化壁時(shí)需均勻剔除環(huán)繞在硬化壁表面的2～4 cm的骨質(zhì)；在切換并變形骨橋后，需植骨融合，補(bǔ)充缺損。在進(jìn)行徹底病灶清除術(shù)中，徹底清除不代表需講骨質(zhì)全部清除。脊柱結(jié)核病灶外圍是病變程度不等的炎性反應(yīng)，并無(wú)正常骨，術(shù)中在徹底清除時(shí)需清除病灶值病灶外圍的“反應(yīng)骨”，對(duì)正常的椎間盤(pán)應(yīng)盡量保留；當(dāng)骨性終板變薄或出現(xiàn)骨缺損，導(dǎo)致骨終板外露，也應(yīng)保留其終板骨質(zhì)和椎間盤(pán)，此種情況下，當(dāng)病灶清除后，可能出現(xiàn)不同節(jié)段的多個(gè)小缺損，但這些小缺損在進(jìn)行植骨后能夠短期愈合。在進(jìn)行病灶切除時(shí)，不可因多保留骨質(zhì)而遺漏病灶，這樣會(huì)造成治療時(shí)間的延長(zhǎng)，或病灶復(fù)發(fā)。

綜上所述，在進(jìn)行脊柱結(jié)核的手術(shù)切除時(shí)，非徹底病灶清除術(shù)與徹底病灶清除術(shù)均具有一定的療效，但與前者相比，后者還能夠清除硬化壁、空洞及病變性骨折等部位的病灶，達(dá)到縮短治療時(shí)間，提高治療效果，節(jié)省治療費(fèi)用的目的。

[1] 陳非凡,張澤華,李建華,等.一期前路病灶清除同種異體骨移植病灶區(qū)內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核的隨訪觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2015,37(12):1267-1271.

[2] 徐士安,于文源,劉鵬,等.不同手術(shù)入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核臨床療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2016,18(6):1049.

[3] 楊茲慧.病灶清除術(shù)聯(lián)合藥物治療脊柱結(jié)核32例臨床療效觀察[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2011,11(7):879-880.

[4] 張岱陽(yáng),羅政.微創(chuàng)術(shù)與病灶清除術(shù)在脊柱結(jié)核治療中的療效比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(3):114-115.

[5] 馬兵兵,侯文華,李雪蓮,等.骨癆湯輔助病灶清除術(shù)治療脊柱結(jié)核療效及對(duì) Th17細(xì)胞相關(guān)因子水平的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(21):2323-2325.

[6] 劉向東,呂智.脊柱結(jié)核有限性病灶清除術(shù)的臨床研究[J].中國(guó)臨床研究,2011,24(1):21-23.

[7] 魏迎東.經(jīng)前路病灶清除植骨融合及后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊柱結(jié)核患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32(6):59-60.

[8] 李煒.病灶清除術(shù)配合藥物用于脊柱結(jié)核治療的臨床療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(7):121-122.

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