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    跟骨牽引后微創(chuàng)鎖定板治療高能量Pilon骨折

    2017-12-14 02:18:32陳劍樓
    中國(guó)醫(yī)藥指南 2017年32期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    陳劍樓

    (江蘇省張家港市第二人民醫(yī)院 骨科,江蘇 張家港 215631)

    跟骨牽引后微創(chuàng)鎖定板治療高能量Pilon骨折

    陳劍樓

    (江蘇省張家港市第二人民醫(yī)院 骨科,江蘇 張家港 215631)

    目的探討跟骨牽引后微創(chuàng)內(nèi)側(cè)鎖定板固定治療高能量Pilon骨折的臨床療效。方法回顧隨訪2013年5月至2016年6月收治的高能量Pilon骨折患者21例,其中男13例,女8例,年齡23~62歲,平均37.5歲。均行跟骨牽引后微創(chuàng)內(nèi)側(cè)鎖定板固定治療,其中,閉合傷15例,開(kāi)放傷6例。軟組織損傷按Tsherne分度,0度4例,Ⅰ度8例,Ⅱ度9例。結(jié)果隨訪6~36個(gè)月,平均20.5個(gè)月,骨折全部獲得愈合,愈合時(shí)間9~21周,平均時(shí)間13.2周。術(shù)后2例發(fā)生切口延遲愈合,經(jīng)換藥后21 d愈合,按Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效,優(yōu)11例,良7例,可3例,優(yōu)良率85.7%。結(jié)論跟骨牽引后微創(chuàng)內(nèi)側(cè)鎖定板固定治療高能量Pilon骨折減少軟組織損傷,保護(hù)骨端血供,大幅度減少術(shù)后皮瓣壞死,感染,骨不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。

    Pilon骨折;跟骨牽引;微創(chuàng);鎖定板

    Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折。常合并有腓骨下段骨折和嚴(yán)重軟組織挫傷。高能量Pilon骨折(即Ruedi-AllgowerⅢ型)一直是骨科創(chuàng)傷中較為棘手的問(wèn)題,不僅骨折粉碎程度高,而且往往伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。所以,如何處理好這類有很高并發(fā)癥的骨折顯得極為重要。我院在2013年5月至2016年6月對(duì)21例高能量Pilon骨折先期行跟骨牽引、脫水治療,再Ⅱ期行微創(chuàng)鎖定板固定骨折,獲得較好的臨床效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:本組21例,其中男13例,女8例,年齡23~62歲,平均37.5歲。均行跟骨牽引后微創(chuàng)內(nèi)側(cè)鎖定板固定治療,其中,閉合傷15例,開(kāi)放傷6例。軟組織損傷按Tsheme分度,0度4例,Ⅰ度8例,Ⅱ度9例。致傷原因:交通傷5例,高空墜落傷16例。

    1.2 治療方法

    1.2.1 術(shù)前處理:所有閉合性Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折患者均予跟骨牽引并置于勃朗架上。開(kāi)放性骨折急診清創(chuàng)縫合后,同樣行跟骨牽引。隨后積極行抗感染、消腫脫水治療,囑患者行足踝背伸、跖屈活動(dòng),并調(diào)整跟骨牽引,復(fù)攝脛腓骨全長(zhǎng)片,待軟組織條件好轉(zhuǎn),張力性水泡吸收且脛腓骨基本恢復(fù)對(duì)線后方行手術(shù)治療。

    1.2.2 手術(shù)方法:先行前外側(cè)有限切開(kāi)復(fù)位骨折,切口位于腓骨前緣,呈L形,近端以能完成腓骨暴露為準(zhǔn),遠(yuǎn)端經(jīng)外踝前方成弧形至踝關(guān)節(jié)線,切開(kāi)向前內(nèi)側(cè)剝離至顯露Chaput骨塊,適當(dāng)顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,先復(fù)位腓骨骨折,恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度,采用腓骨外側(cè)鎖定板或克氏針縱穿固定,再通過(guò)牽引撬撥,由外至內(nèi),由后至前復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折塊,恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,必要時(shí)植骨,克氏針維持臨時(shí)對(duì)線對(duì)位。于內(nèi)踝前方做弧形小切口,插入內(nèi)側(cè)鎖定板,透視下調(diào)整板到位,用一普通螺釘從板中部加壓固定,糾正骨折側(cè)方移位,使板和骨表面貼服,行脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定板經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)完成脛骨遠(yuǎn)端骨折最終復(fù)位及固定。

    1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后抬高患肢,支具功能位外固定1~2周,應(yīng)用抗生素及消腫藥物3~5 d,踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,在X線證實(shí)骨折愈合后逐步負(fù)重

    2 結(jié) 果

    本組21例隨訪6~36個(gè)月,平均20.5個(gè)月,骨折全部獲得愈合,愈合時(shí)間9~21周,平均時(shí)間13.2周。術(shù)后2例發(fā)生切口延遲愈合,經(jīng)換藥后21 d愈合,按Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效,優(yōu)11例,良7例,可3例,優(yōu)良率85.7%。典型病例為1例36歲女性患者,高處墜落致右Pilon骨折,影像資料見(jiàn)圖1~3。

    3 討 論

    3.1 軟組織處理的策略:Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折的處理通常都非常棘手,因?yàn)檫@類骨折均為高能損傷所致,復(fù)位固定困難,常合并嚴(yán)重軟組織傷,早期最主要的并發(fā)癥就是切口周?chē)浗M織的感染缺血壞死,臨床上研究出多種手術(shù)入路及內(nèi)固定方法,以求在保護(hù)軟組織前提下有效完成骨折復(fù)位內(nèi)固定。以下幾個(gè)方面是處理時(shí)的注意點(diǎn):①對(duì)于高能量Pilon骨折,因軟組織挫傷宜延期手術(shù)[1],及時(shí)行跟骨牽引,有助于恢復(fù)脛腓骨力線和肢體長(zhǎng)度,早期可適當(dāng)加大牽引重量,對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折前外側(cè)和后外側(cè)骨塊起到整復(fù)作用。②牽引同時(shí)配合消腫治療,早期可甘露醇和地塞米松或強(qiáng)力松龍聯(lián)用,使軟組織水腫大多在5~12 d內(nèi)快速消退。此時(shí),局部皮膚會(huì)出現(xiàn)皺褶,張力性水泡也基本消失,應(yīng)該是手術(shù)的最佳時(shí)間。③術(shù)前重視原始正側(cè)位片和牽引后的X線片及CT重建片,分析牽引前后的情況有助于判斷骨折的類型,調(diào)整牽引方向和重量,恢復(fù)脛骨力線,能指導(dǎo)術(shù)中正確復(fù)位,并減少不必要的暴露和操作。④術(shù)后石膏或支具患足背伸位固定1周,強(qiáng)調(diào)密切觀察傷口愈合情況,一有局部皮膚顏色黯淡或有較嚴(yán)重瘀斑出現(xiàn),盡早行高壓氧治療及紅外線理療,促進(jìn)皮膚血供的恢復(fù)和靜脈回流,以減少局部軟組織的并發(fā)癥。

    圖1 跟骨牽引前X線表現(xiàn)

    圖2 跟骨牽引后手術(shù)前X線表現(xiàn)

    圖3 骨折術(shù)后X線表現(xiàn)

    3.2 手術(shù)入路和復(fù)位固定:①選擇前外側(cè)有限切開(kāi)復(fù)位骨折,在軟組織剝離較少的情況下,既能完成腓骨內(nèi)固定,也能顯露外側(cè)Chaput骨塊,復(fù)位脛骨遠(yuǎn)側(cè)骨塊[2],可行克氏針臨時(shí)固定,如牽引后對(duì)位對(duì)線良好,可不暴露脛骨。②手術(shù)強(qiáng)調(diào)細(xì)致的軟組織暴露、骨折塊的有限剝離、間接復(fù)位技術(shù),以便保護(hù)骨和軟組織活力、進(jìn)行關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、提供滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定。正確識(shí)別內(nèi)踝、前外側(cè)骨塊、后唇骨塊。脛骨前外側(cè)骨塊多與腓骨通過(guò)前脛腓韌帶相連,后唇骨塊通過(guò)后下脛腓韌帶和深橫韌帶連于外踝,這些為關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位提供了參考[3]。③內(nèi)側(cè)MIPPO技術(shù)符合Pilon骨折的生物學(xué)治療原則[4],操作中應(yīng)用加壓螺釘使解剖板與脛骨貼服,可糾正前外側(cè)復(fù)位殘留的內(nèi)翻畸形,獲得可靠?jī)?nèi)側(cè)支撐,較前外側(cè)操作簡(jiǎn)單易行,無(wú)需暴露骨折斷端。若內(nèi)側(cè)軟組織損傷嚴(yán)重,則采用前側(cè)MIPPO技術(shù)或其他固定方式。

    對(duì)于高能量Pilon骨折,早期跟骨牽引,脫水治療,正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī),延期行微創(chuàng)內(nèi)側(cè)鎖定板固定能有效減少軟組織損傷,保護(hù)骨端血供,大幅度減少術(shù)后皮瓣壞死、感染、骨不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。

    [1] 劉建偉,王朝暉,郝崇偉,等.外固定支架與延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon 骨折的比較[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(8):842-843.

    [2] 相大勇,林景波,郭剛,等.單一前外側(cè)切口治療PiIon骨折的初步報(bào)告[J].實(shí)用骨科雜志,2012,18(3):213-215.

    [3] 魏世雋,蔡賢華,劉曦明,等.有限切開(kāi)復(fù)位結(jié)合鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(1):49-53.

    [4] Hak JD.Anterolateral approach for tibial pilon fractures[J].Orthopedics,2012,35(2):131-133.

    R683.42

    B

    1671-8194(2017)32-0076-02

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