美國(guó)大規(guī)模打擊醫(yī)療騙保

顏武

在美國(guó)，醫(yī)療騙?！安∽儭睘椤皭盒阅[瘤”了，聯(lián)邦政府也算是賣力“治療”，最新一次強(qiáng)烈度的“靶向治療”——大規(guī)模打擊，算是取得了些許療效。2017年7月17日，司法部長(zhǎng)杰夫·塞申斯稱，行動(dòng)中，聯(lián)邦檢察官已對(duì)412名參與醫(yī)療騙保的犯罪嫌疑人提出起訴，涉及金額高達(dá)13億美元，其中包括115名醫(yī)生、護(hù)士和其他執(zhí)業(yè)醫(yī)療專業(yè)人員，另有295人的相關(guān)執(zhí)業(yè)資格被暫停。

這次行動(dòng)覆蓋30個(gè)州、41個(gè)聯(lián)邦區(qū)，1000多名執(zhí)法人員參與，包括370名聯(lián)邦調(diào)查局探員，規(guī)模之大，史無前例。

據(jù)數(shù)據(jù)顯示，每年因阿片類藥物濫用造成經(jīng)濟(jì)損失約785億美元。這也使赤字龐大而“債臺(tái)高筑”的美國(guó)財(cái)政不堪重負(fù)。最近，由總統(tǒng)特朗普簽署行政命令成立的“打擊阿片類藥物上癮危機(jī)委員會(huì)”發(fā)布報(bào)告稱，阿片類藥物泛濫，嚴(yán)重程度前所未有，呼吁特朗普立即宣布全國(guó)緊急狀態(tài)。衛(wèi)生與公共服務(wù)部部長(zhǎng)湯姆·普賴斯于2017年8月8日談及是否宣布全國(guó)緊急狀態(tài)時(shí)表示“所有應(yīng)對(duì)選擇都擺在桌面上”。

行醫(yī)變成牟利營(yíng)生

醫(yī)療騙保中，無良醫(yī)務(wù)人員扮演了極不光彩的角色。用塞申斯的話說，“這些醫(yī)務(wù)人員棄醫(yī)德于不顧，將個(gè)人貪欲凌駕于救死扶傷之上，對(duì)造成的災(zāi)難性后果置若罔聞?！比晁谷绱恕俺鲭x憤怒”，確實(shí)是因?yàn)檫@些人通過濫開處方藥甚至假借病人之名開假賬單以騙取醫(yī)療保健和醫(yī)療補(bǔ)助達(dá)到了肆無忌憚的程度。

美國(guó)聯(lián)邦政府的相關(guān)規(guī)定是，全國(guó)性的報(bào)銷由醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）負(fù)責(zé)監(jiān)管，具體運(yùn)營(yíng)方式則各有不同。醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目由各州自行管理，CMS只進(jìn)行監(jiān)督。部分州將醫(yī)療補(bǔ)助交由私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理，還有些則直接向提供服務(wù)的醫(yī)院或醫(yī)生支付補(bǔ)貼，這樣，就有了可乘之機(jī)，無良醫(yī)務(wù)人員為非法獲利，便絞盡腦汁，想盡辦法。有些將患者根本沒有享受到的醫(yī)療服務(wù)和藥品寫進(jìn)賬單。在密歇根州破獲的一起案件中，六名醫(yī)生向患者開出的非必要的藥物總額居然超過1.64億美元。然后，其將假賬單寄給聯(lián)邦和州政府聯(lián)合出資的醫(yī)療補(bǔ)助部門。一家涉案的心理健康機(jī)構(gòu)通過所謂的心理治療課程，開出了6400萬美元的醫(yī)療賬單，這一療程采取的治療方式竟然只是不停地把患者從一個(gè)位置移動(dòng)到另一個(gè)位置。

無良醫(yī)生最樂意濫開的處方藥是那些使人上癮的阿片類藥物。這也成了某些醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)和戒毒治療中心的“商機(jī)”，他們拿錢或購(gòu)物卡、免費(fèi)機(jī)票、賭場(chǎng)和脫衣舞夜總會(huì)入場(chǎng)券，甚至以毒品等為誘餌，忽悠癮君子前來“治療”，并偽造和虛報(bào)給這些患者進(jìn)行化驗(yàn)和治療的醫(yī)療賬單，從而騙取保險(xiǎn)公司和政府的相關(guān)經(jīng)費(fèi)。

佛羅里達(dá)州是騙保的“重鎮(zhèn)”，濫用藥物甚至已經(jīng)成為棕櫚灘鎮(zhèn)最大的產(chǎn)業(yè)，每年“創(chuàng)收”超過10億美元。在那里，所謂的戒毒治療機(jī)構(gòu)遍地都是，棕櫚灘鎮(zhèn)這座統(tǒng)共16平方英里、 6.7萬人口的小城，就有800多家，其中一家戒毒中心便虛報(bào)了5800萬美元。

騙保已然成“產(chǎn)業(yè)鏈”

美國(guó)的醫(yī)療騙保儼然已成“產(chǎn)業(yè)鏈”：無良醫(yī)生“像發(fā)糖一樣”濫開藥物，牟取暴利。醫(yī)療診所和戒毒中心被稱為“藥片作坊”。同時(shí)，過量服用阿片類藥使越來越多人淪為癮君子，這些癮君子又迫切需要接受治療，戒除毒癮。于是，進(jìn)入戒毒中心或醫(yī)療診所，這些機(jī)構(gòu)則又“發(fā)糖一樣”開出使他們?cè)桨l(fā)上癮的阿片類藥物……

邁克爾·希斯洛普就是這條“產(chǎn)業(yè)鏈”上的一個(gè)“病人中介”。他是波士頓人，曾經(jīng)是一名癮君子，在圈內(nèi)頗有名聲。2016年年初，他成立中介公司，沒多少時(shí)間，就安排了近60名馬薩諸塞的癮君子去佛羅里達(dá)接受毒癮治療。他透露，佛羅里達(dá)的戒毒中心會(huì)支付他傭金，每介紹一名患者可得500到1000美元不等，如果能夠“批發(fā)”，則賺得更多。他主要是“殺熟”，即客源主要來自熟人，有時(shí)也靠同行介紹，老鄉(xiāng)丹尼爾·克萊格特就給他介紹過15到25名患者，每人收取了1500美元。

希斯洛普負(fù)責(zé)拉“客戶”，保險(xiǎn)一攤子業(yè)務(wù)則交給雇員伊麗莎白·穆尼。她通過與公司有合作關(guān)系的保險(xiǎn)中介，讓患者加入“藍(lán)十字”計(jì)劃——一家聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)商提供的保險(xiǎn)計(jì)劃，比政府醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助更加優(yōu)惠，對(duì)藥癮者在哪兒接受治療幾乎沒有限制，賠付額度也更高。

為順利加入保險(xiǎn)計(jì)劃，穆尼在網(wǎng)上搜索一些賓夕法尼亞的戒毒中心作為患者的假冒住址，當(dāng)然也可以由患者填寫一個(gè)外州親戚的住址。穆尼“做這些工作”收入豐厚，周薪逾600美元。保險(xiǎn)費(fèi)通常由中介支付，期間，戒毒中心可以向保險(xiǎn)公司索賠昂貴的戒毒費(fèi)，每周動(dòng)輒超過1萬美元。

克萊格特在波士頓吸毒圈也是個(gè)人物。他曾吸毒成癮，有1/4時(shí)間在監(jiān)獄度過?！敖涠井a(chǎn)業(yè)”興起后，他搖身一變成了“企業(yè)家”，在馬薩諸塞開了好幾家戒毒機(jī)構(gòu)，生意做得風(fēng)生水起，自稱現(xiàn)在“每天都在幫助人”。

這么一個(gè)“產(chǎn)業(yè)鏈”除肥了相當(dāng)一些無良醫(yī)務(wù)人員和其他踏足這個(gè)“市場(chǎng)”的混混，許多“被幫助”的患者都遭了殃，或者毒癮更大，或者成了藥癮者，乃至冤死。冤死的桑安戈洛就是被希斯洛普忽悠到佛羅里達(dá)的。自詡“救星”的希斯洛普把推薦的佛羅里達(dá)戒毒中心描繪得像五星級(jí)酒店，還承諾一切免費(fèi)，并承擔(dān)了桑安戈洛飛佛羅里達(dá)的機(jī)票，甚至保證戒毒期間為他提供煙錢。于是，希斯洛普來到佛羅里達(dá)一家名叫“湖邊港灣”的戒毒中心，最終是橫死街頭。

就是這樣，醫(yī)療診所尤其是所謂的戒毒中心與中介聯(lián)手，將患者忽悠進(jìn)來后，就把患者當(dāng)做“生意客戶”，這樣久而久之，無良醫(yī)務(wù)人員濫開使人上癮的阿片類藥也已上癮，這次被起訴的人中超過120人就有此等“嗜好”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年至2015年，美國(guó)人均使用阿片類藥的時(shí)間為17.4天，遠(yuǎn)高于其他發(fā)達(dá)國(guó)家。美國(guó)人口占全球5%，消耗的阿片類藥卻占到全球的80%。

阿片類藥被證實(shí)是頻繁出現(xiàn)藥物過量致命的幕后殺手。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心數(shù)據(jù)顯示，2015年包括處方用藥和海洛因在內(nèi)的阿片類藥物致全美3.3萬人死亡。媒體綜合各州的原始數(shù)據(jù)估計(jì)，2016年阿片類藥物過量致死人數(shù)可能超過5.9萬人，超過槍擊和交通事故致死人數(shù)的總和。專家則稱，這一數(shù)字還在攀升。美國(guó)成癮醫(yī)學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)也顯示，全國(guó)嗑藥上癮的有200萬至300萬之眾。

治標(biāo)并不解決問題

美國(guó)的醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的漏洞，屬于制度之殤，即導(dǎo)致了長(zhǎng)期來保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“利益共同體”，不僅使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一路攀升，更衍生出許多撈錢渠道、異變出許多“病人中介”這樣的“黑色產(chǎn)業(yè)”。自然，也使一些人鋌而走險(xiǎn)。

媒體前不久就披露了一起家族式作案的典型案例。52歲的莉莉安·理查德森住在明尼蘇達(dá)，2012年時(shí)就因醫(yī)療詐騙罪被判刑，并禁止5年內(nèi)從事醫(yī)療救助工作，還被要求歸還6.5萬美元。然而，面對(duì)豐厚的“利潤(rùn)”，理查德森并未收手，伙同親屬繼續(xù)行騙。她讓女兒、兩個(gè)姐姐、嫂子和兩名朋友運(yùn)營(yíng)五家新的家庭醫(yī)療保健中心。在她這個(gè)“老手”的帶領(lǐng)下，五家機(jī)構(gòu)成了日夜不停的“開單流水線”。

明尼蘇達(dá)州司法部長(zhǎng)羅莉·斯旺森稱，這五家機(jī)構(gòu)從病人到雇員，大部分都是理查德森的家人或朋友，還有一部分是被承諾得到回扣臨時(shí)招來的人。目前，這一團(tuán)伙因涉嫌騙取約750萬美元醫(yī)療補(bǔ)助資金，被司法機(jī)構(gòu)起訴。過去10年，美司法部下設(shè)的打擊醫(yī)保欺詐工作組已經(jīng)起訴3500人。不過，現(xiàn)在看來，似乎只是個(gè)開始。除了司法打擊，目前，佛羅里達(dá)、馬里蘭、弗吉尼亞、馬薩諸塞、亞利桑那、阿拉斯加州已啟動(dòng)了類似緊急狀態(tài)的機(jī)制。

不過，美國(guó)輿論認(rèn)為，這只是治標(biāo)。解決醫(yī)療騙保問題，必須改變目前這種聯(lián)邦政府醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)缺乏整體設(shè)計(jì)的現(xiàn)狀，需精簡(jiǎn)保險(xiǎn)項(xiàng)目，削減服務(wù)主體，進(jìn)行真正深層次的改革。

如今，醫(yī)改已成為共和民主兩黨激烈“纏斗”最主要議題之一，7月28日，參議院否決了共和黨提出的醫(yī)保自由法案。自然，究竟是民主黨的醫(yī)改好，還是共和黨的醫(yī)保佳，誰(shuí)也說不清。8月10日，媒體引述專家的看法認(rèn)為，美國(guó)發(fā)生的這一“慘狀”是經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展不平等的寫照，如果忽視背后的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)因素，恐怕難以出臺(tái)有效的措施。

編輯：黃靈 yeshzhwu@foxmail.com