全椎板揭蓋回植技術(shù)治療腰椎峽部裂并滑脫的臨床研究

謝清華，陳忠羨，劉一濤，薛忠林，付兆宗

(廣東省江門市中心醫(yī)院脊柱骨科，廣東 江門 529030)

全椎板揭蓋回植技術(shù)治療腰椎峽部裂并滑脫的臨床研究

謝清華，陳忠羨，劉一濤，薛忠林，付兆宗

(廣東省江門市中心醫(yī)院脊柱骨科，廣東 江門 529030)

目的探討全椎板揭蓋回植技術(shù)治療腰椎峽部裂并滑脫病的臨床療效。方法收集我科自2012年12月至2015年6月采用全椎板揭蓋回植技術(shù)治療腰椎峽部裂并滑脫疾病28例，其中男性16例，女性12例；年齡35～72歲，平均(46.3±4.5)歲。L5椎峽部裂合并滑脫19例，L4峽部裂合并滑脫9例。采用VAS疼痛評分、日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)腰椎功能評分，及參照Henderson標準評估療效。攝腰椎正、側(cè)位及雙斜位X線片，行CT掃描，觀察植骨融合情況。結(jié)果28例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～23個月，平均(16.5±6.5)個月。腰腿痛VAS評分術(shù)前平均(8.4±2.2)分，術(shù)后(2.1±1.0)分，術(shù)后末次隨訪平均(1.6±1.1)分，術(shù)后、術(shù)后末次隨訪較術(shù)前顯著改善(P=0.03)。JOA腰椎功能評分，術(shù)前(15.6±3.1)分，術(shù)后(24.3±4.2)分，術(shù)后末次隨訪(25.7±4.5)分，術(shù)前與術(shù)后、術(shù)后末次隨訪比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。按Henderson評價標準，優(yōu)17例，良9例，可2例，優(yōu)良率92.9%。術(shù)中無脊髓神經(jīng)損傷及硬膜撕裂損傷，1例發(fā)生切口淺表感染，給予換藥處理后愈合。所有患者植骨均獲得骨性融合，無螺釘松動斷裂，無回植椎板移位。結(jié)論對于腰椎峽部裂并滑脫全椎板揭蓋有利于術(shù)者進行徹底的神經(jīng)減壓、椎間融合手術(shù)操作，減少并發(fā)癥發(fā)生；同時椎板回植后重建了脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，減少了手術(shù)后瘢痕黏連壓迫，取得了良好療效，是一種安全有效的手術(shù)方法。

腰椎峽部裂；滑脫；椎板截骨；內(nèi)固定；椎弓根螺釘

謝清華，陳忠羨，劉一濤，等.全椎板揭蓋回植技術(shù)治療腰椎峽部裂并滑脫的臨床研究[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1019-1022.

腰椎椎弓根峽部發(fā)生斷裂后，受累脊柱運動節(jié)段骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，最終導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段椎間盤發(fā)生退變、腰椎向前滑脫以及繼發(fā)椎管狹窄。表現(xiàn)為下腰疼、間歇性跛行或下肢放射性疼痛、麻木等癥狀，常需行椎板切除神經(jīng)減壓、椎間融合手術(shù)。全椎板揭蓋回植技術(shù)是在全椎板切除減壓的基礎(chǔ)上再次回植，比單純切除具有明顯優(yōu)點。我科自2012年12月至2015年6月采用全椎板揭蓋回植技術(shù)治療腰椎峽部裂并滑脫患者28例，獲得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月至2015年6月采用全椎板揭蓋回植技術(shù)治療腰椎峽部裂并滑脫患者28例，其中男性16例，女性12例；年齡35～72歲，平均(46.3±4.5)歲。L5峽部裂合并滑脫19例，L4峽部裂合并滑脫9例。根據(jù)Meyerding分類[1]，Ⅰ度滑脫4例，Ⅱ度滑脫17例，Ⅲ度滑脫7例。所有患者術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位、雙斜位、過伸過屈位X線攝片，CT和MRI檢查。確定峽部裂位置、滑脫程度、椎間盤病變情況、黃韌帶肥厚及硬膜、馬尾、神經(jīng)根受壓情況。

本組患者影像學(xué)檢查診斷均表現(xiàn)為腰椎峽部裂合并滑脫；臨床癥狀有不同程度腰部疼痛，單側(cè)或雙側(cè)下肢的疼痛、麻木，或間歇性跛行等臨床癥狀，均經(jīng)過3～6個月嚴格保守治療無效，或癥狀反復(fù)發(fā)作。凝血功能障礙、其他器官系統(tǒng)感染、重度骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤、嚴重心肺疾病患者、退變性腰椎滑脫者均排除在外。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，待麻醉成功后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。以病椎為中心作后正中切口，長8～10 cm，顯露病椎兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突以及斷裂峽部。確定峽部裂位置后，將峽部周圍增生骨贅、纖維軟組織、瘢痕組織徹底清除。在C型臂監(jiān)視下于患椎及其下位椎弓根置入合適的椎弓根螺釘。應(yīng)用尖刀、咬骨鉗、刮勺沿棘突上下依次切除棘上、棘間韌帶及黃韌帶，咬除關(guān)節(jié)囊，將椎板完整掀起，注意椎板與硬脊膜有無黏連，如有黏連用刮勺、剝離子等松解，完整取下椎板備用。切除部分關(guān)節(jié)突、增生骨贅及瘢痕組織，行雙側(cè)神經(jīng)根管充分減壓。從一側(cè)切開相應(yīng)椎間盤處的后縱韌帶、纖維環(huán)，用髓核鉗、絞刀徹底清除椎間盤組織及終板軟骨，保留骨性終板。將鈦棒預(yù)彎成生理弧度，撐開復(fù)位滑脫椎后填入修整好的自體顆粒骨，打壓植入椎間隙前緣及對側(cè)，再置入裝好顆粒骨的融合器，調(diào)整連桿加壓，鎖定螺母，檢查硬脊膜神經(jīng)根有無受壓。清除揭蓋后椎板上的纖維軟組織、增生及硬化骨、上下關(guān)節(jié)突軟骨組織，再將修整好的椎板原位回植，用10號絲線懸吊固定，并用聯(lián)接橫聯(lián)加強固定回植椎板。徹底止血，置負壓引流管，逐層關(guān)閉縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素24～48 h，并予脫水營養(yǎng)神經(jīng)等治療，術(shù)后48～72 h拔除傷口引流。指導(dǎo)患者早期床上功能鍛煉，一般術(shù)后2 d開始行雙下肢直腿抬高鍛煉，術(shù)后7 d行腰圍保護并下地活動，術(shù)后12周內(nèi)禁止彎腰、負重活動。

1.4 觀察指標 術(shù)后定期復(fù)查，腰腿痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[2]、日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)腰椎功能評分[3](總分29分)對患者手術(shù)前、術(shù)后末次隨訪的腰椎功能進行評估。Henderson[4]療效評價標準：改善率大于等于75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，小于等于24%為差。改善率=(改善分)/(29一術(shù)前評分)×100%。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪12～23個月，平均(16.5±6.5)個月。手術(shù)時間80～125 min，平均(90±14.5)min；術(shù)中出血量150～650 mL，平均(350±30.1) mL。術(shù)中無神經(jīng)損傷及硬脊膜撕裂；1例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)傷口淺表感染，給予傷口換藥對癥治療后愈合；1例術(shù)后腰部酸痛不適，6個月后緩解；1例Ⅲ度滑脫患者術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)下肢疼痛，3個月后患者疼痛緩解；所有患者均未見螺釘松動，無回植椎板移位，植骨均獲得骨性融合。

腰腿痛VAS評分術(shù)前平均為(8.4±2.2)分，術(shù)后(2.1±1.0)分，術(shù)后末次隨訪平均為(1.6±1.1)分，術(shù)前與術(shù)后、術(shù)后末次隨訪比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)。JOA評分術(shù)前為(15.6±3.1)分，術(shù)后為(24.3±4.2)分，術(shù)后末次隨訪為(25.7±4.5)分，術(shù)前與術(shù)后、術(shù)后末次隨訪比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。根據(jù)Henderson標準[4]評價術(shù)后臨床療效，優(yōu)17例，良9例，可2例，優(yōu)良率92.3%。

典型病例為一65歲女性患者，腰痛伴雙側(cè)下肢疼痛麻木10多年，伴間歇性跛行，行走約100 m需休息。查體：腰椎見L4棘突明顯向前移位，具備明顯壓痛，雙側(cè)下肢直腿抬高試驗(+)，約50°，跟腱反射減。完善輔助檢查后，行L4全椎板揭蓋，椎弓根釘復(fù)位固定，L4～5椎間融合器植骨融合，修剪椎板后回植，10號線縫合固定并加壓橫連加壓固定。術(shù)后復(fù)查X線片見復(fù)位良好，回植椎板位置良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示腰椎Ⅲ度滑脫

圖2 術(shù)前MRI示腰椎明顯滑脫，雙側(cè)神經(jīng)根受壓

圖3 術(shù)后1個月復(fù)查X線片示腰椎滑脫基本復(fù)位，回植椎板用橫連加壓固定，位置良好

3 討 論

目前對于腰椎峽部裂合并輕度腰椎滑脫無癥狀的患者常無需治療。當(dāng)患者出現(xiàn)下腰痛、間歇性跛行及下肢神經(jīng)癥狀時，應(yīng)首先考慮保守治療，對保守治療無效或患者癥狀反復(fù)發(fā)作及病情較嚴重的患者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)目的是行神經(jīng)根徹底減壓，恢復(fù)腰椎的生理曲線，固定并融合病椎，改善患者的腰腿痛癥狀[5-6]。

3.1 腰椎揭蓋的必要性 腰椎峽部裂并滑脫患者通常有峽部瘢痕組織增生、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚、腰椎滑脫前移及側(cè)隱窩狹窄等表現(xiàn)。手術(shù)治療時強調(diào)充分咬除增生的瘢痕、黃韌帶、骨贅，充分松解神經(jīng)根。既往多行椎板切除減壓松解神經(jīng)根，其結(jié)果在解除神經(jīng)壓迫的同時，切除了脊椎的后柱結(jié)構(gòu)，造成椎板、棘突及附著在棘突上韌帶等后柱結(jié)構(gòu)的缺失，后期瘢痕組織增生會對脊髓及神經(jīng)根產(chǎn)生直接的黏連壓迫，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。全椎板揭蓋技術(shù)可充分暴露脊髓、神經(jīng)，切除增生瘢痕、骨贅，擴大椎間孔、神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根；同時良好的軟組織松解有利于滑脫椎體復(fù)位，減少復(fù)位時神經(jīng)根的卡壓損傷風(fēng)險。椎體復(fù)位后再行椎板原位回植，可重建脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊柱生理結(jié)構(gòu)，其骨性融合后可增強脊柱的穩(wěn)定性?；刂沧蛋逯亟斯切宰倒?，可保護脊髓、神經(jīng)根，同時可隔斷后方的瘢痕組織，防止瘢痕組織對脊髓、神經(jīng)根的黏連壓迫。Lanson等[7]報告用狗做實驗，行椎板切除時將其整塊取下然后回植，在對比研究中發(fā)現(xiàn)椎板回植方式黏連最輕。Cabukoglu[8]和Wiens[9]動物實驗也證實椎板原位回植恢復(fù)了椎體的后壁，重建椎管，避免瘢痕形成對硬脊膜的直接壓迫和黏連。

3.2 腰椎滑脫復(fù)位的處理 腰椎峽部裂合并滑脫患者全椎板揭蓋減壓后是否需要復(fù)位目前仍存在爭議。張偉等[10]在比較了滑脫椎體復(fù)位與不復(fù)位的臨床療效后提出，對輕度腰椎滑脫癥可選擇不復(fù)位。Transfeldt等[11]對重度滑脫患者行原位融合和復(fù)位融合進行了分析，結(jié)果表明原位融合與復(fù)位融合并無顯著差異，對于重度滑脫患者，原位融合相比于復(fù)位融合是一種較好的手術(shù)方案。Audat及Takabashi等[12-13]也認為治療穩(wěn)定的退變性腰椎滑脫癥，手術(shù)治療無需強求完全復(fù)位，實際操作中有部分滑脫病例也很難做到完全復(fù)位。但原位融合有較高的假關(guān)節(jié)形成率，同時可能存在神經(jīng)根受壓松解不完全及椎體滑脫加重可能。目前認為滑脫椎體復(fù)位能重建脊柱的正常序列，有效恢復(fù)其生理功能，增加椎體間植骨床面積，提高融合率防止滑脫的再次發(fā)生[14]。劉玉增等[15]則認為有限椎體復(fù)位可有效恢復(fù)腰椎生理前凸，尤其在L4～5椎間隙。黃衛(wèi)國等[16]研究認為，成人腰椎滑脫癥復(fù)位程度越完全越有利于患者癥狀解除和明顯改善，未復(fù)位組原位融合與完全復(fù)位和部分復(fù)位組臨床療效差異顯著。筆者認為對峽部裂合并滑脫患者在充分減壓的基礎(chǔ)上應(yīng)盡量復(fù)位，糾正腰骶角；在椎體復(fù)位同時撐開椎間隙，植入椎間融合器重建椎間高度，復(fù)位后需再次探查神經(jīng)根，防止復(fù)位后出現(xiàn)神經(jīng)根被軟組織骨贅等卡壓。本組病例術(shù)中均盡量復(fù)位，術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)對側(cè)下肢癥狀，1例患者出現(xiàn)腰疼，對癥治療后癥狀均緩解。

3.3 椎板揭蓋原位回植注意事項 椎板揭蓋原位回植治療腰椎峽部裂合并腰椎滑脫時需全椎板揭蓋，揭蓋前應(yīng)切除關(guān)節(jié)囊、峽部增生瘢痕組織、增生骨贅，咬斷黃韌帶在椎板上的止點，先從一側(cè)揭起，逐步松解黏連黃韌帶及瘢痕組織，防止揭蓋過程中撕裂損傷硬膜、神經(jīng)根；游離椎板后需要對椎板修剪，去除黃韌帶、增生骨贅及上下關(guān)節(jié)面軟骨組織，同時在神經(jīng)根管減壓時盡量保留多些關(guān)節(jié)面，有利于回植椎板骨性融合；椎體復(fù)位前需對軟組織充分松解及神經(jīng)根充分減壓，避免復(fù)位時牽拉損傷神經(jīng)，復(fù)位后需再次探查神經(jīng)根，防止復(fù)位后出現(xiàn)神經(jīng)根被軟組織骨贅等卡壓損傷；回植椎板棘突關(guān)節(jié)突需鉆孔，并用10號絲線縫合固定，同時加用橫連加強固定椎板防止回植椎板移位。本組病例術(shù)中無神經(jīng)損傷及硬膜撕裂腦脊液漏發(fā)生，1例Ⅲ度滑脫術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)下肢疼痛，1例術(shù)后出現(xiàn)腰部酸痛患者，對癥治療后緩解。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)回植椎板移位，無椎弓根鏍釘松動或內(nèi)固定斷裂發(fā)生，療效好及并發(fā)癥較少。

總之應(yīng)用全椎板揭蓋回植技術(shù)治療腰椎峽部裂并滑脫癥，全椎板揭蓋后有利于術(shù)者進行徹底的神經(jīng)減壓、椎間融合手術(shù)操作，減少并發(fā)癥發(fā)生。椎板原位回植可重建椎管后部結(jié)構(gòu)，恢復(fù)腰椎的生理曲線，增加腰椎的穩(wěn)定性，同時可隔斷后方的瘢痕組織，防止瘢痕組織對脊髓、神經(jīng)根的黏連壓迫，是一種安全有效的手術(shù)方法。

[1]Meyerding HW.Spondylolisthesis[J].Surg Gynecol Obstet，1932(54)：371-377.

[2]Huskisson EC，Jones J，Scott PJ.Application of visual analogue scales to the measurement of functional capacity[J].Rheumatol Rehabil，1976，15(3)：185-187.

[3]Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al.Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire.Part 2.Verification of its reliability：The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelpathy Evaluetion of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association[J].J Orthop Sci，2007，12(6)：526-532.

[4]Henderson ED.Results of the surgical treatment of spondylolisthesis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1966，48(4)：619-642.

[5]張建鋒，范順武，方向前，等.Ⅲ、Ⅳ度腰椎滑脫癥的手術(shù)策略與療效觀察[J].中華骨科雜志，2008，28(9)：740-744.

[6]王春，林永綏，劉成招，等.重度腰椎滑脫癥手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(1)：29-31.

[7]Lanson KJ，Malycky JL，Berry JL，et al.Lamina repair and replacement to control laminectomy membrane formation in dogs[J].Spine，1991，16(6)：222-226.

[8]Cabukoglu C，Guven O，Yildirim Y，et al.Effect of sagittal plane deformity of the lumbar spine on epidural fibrosis formation after laminectomy：an experimental study in the rat[J].Spine，2004，29(20)：2242-2247.

[9]Wiens R，Rak M，Cox N，et al.Synchrotron FTIR microspectroscopic analysis of the effects of anti-inflammatory therapeutics on wound healing in laminectomized rats[J].Anal Bioanal Chem，2007，387(5)：1679-1689.

[10]張偉，楊啟友.腰椎滑脫癥手術(shù)復(fù)位與未復(fù)位的對比[J].中國矯形外科雜志，2007，15(3)：180-182.

[11]Transfeldt EE，Mehbod AA.Evidence-basedmedicine analysisof isthmic spondylolisthesis treatment including reduction versus fusion in situ for high-grade slips[J].Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(19 Suppl)：S126-S129.

[12]Audat ZM，Darwish FT，AI Barbarawi MM，et al.Surgical management of low grade isthemic spondylolisthesis：a randomized controlled study of the surgical fixztion with and without reduction[J].Scoliosis，2011，6(1)：14.

[13]Takabashi T，Hanakita J，Minami M，et al.Clinical outcomes and adverse following transforminal interbody fusion for lumbar degenerative spondylolisthesis in elderly patients[J].Neural Med Chir(Tokyo)，2011，51(12)：829-835.

[14]張忠民，陳建庭，金大地.兩種椎間融合材料在治療重度腰椎滑脫中的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2008，1(1)：16-20.

[15]劉玉增，海涌，楊晉才，等.有限復(fù)位內(nèi)固定椎間融合術(shù)治療穩(wěn)定的退變性腰椎滑脫癥臨床療效的回顧性分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2012，11(10)：746-749.

[16]黃衛(wèi)國，海涌.成人腰椎滑脫癥復(fù)位程度對臨床療效的影響[J].實用骨科雜志，2014，20(4)：293-298.

1008-5572(2017)11-1019-04

R687.3

B

2017-01-11

謝清華(1974-)，男，副主任醫(yī)師，廣東省江門市中心醫(yī)院脊柱骨科，529030。