醫(yī)改“小崗村”：醫(yī)防融合的界首模式

吳明華

“界首醫(yī)改是自下而上的改革，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)形成的改革，說醫(yī)改的‘小崗村也不為過。”

在全國眾多醫(yī)改模式中，界首模式名不見經(jīng)傳，但今年來卻聲名鵲起。安徽14個地市紛紛前往考察學(xué)習(xí)，全國知名醫(yī)改專家持續(xù)關(guān)注并點(diǎn)贊，甚至譽(yù)之為醫(yī)改的“小崗村”。

“從各地探索情況看，政府主導(dǎo)的醫(yī)改很難取得完全成功，因?yàn)樽陨隙碌母母锿荒芡笍亓私饣鶎右裁矗粯I(yè)務(wù)主管部門主導(dǎo)的醫(yī)改也很難成功，因?yàn)樗驹诒O(jiān)管部門的角度，是一種控制思維，改革容易走進(jìn)誤區(qū)。界首醫(yī)改是自下而上的改革，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)形成的改革。說醫(yī)改的‘小崗村也不為過，因?yàn)樾彺寰褪寝r(nóng)民的改革，農(nóng)民最了解農(nóng)民，最契合改革的真諦。”界首市市長何逢陽告訴《決策》。

“界首模式”究竟是一種什么樣的醫(yī)改模式？它能否當(dāng)?shù)闷疳t(yī)改“小崗村”之譽(yù)？

破解醫(yī)防融合的“痛點(diǎn)”

改革的成功需要天時地利人和。“界首模式”的誕生看似突兀，其實(shí)有著很深的土壤。

近年來，全國醫(yī)改百花齊放，安徽醫(yī)改走在全國前列，創(chuàng)造了很多好經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)共體建設(shè)就是其中之一。2015年，界首市成為安徽省第一批醫(yī)共體試點(diǎn)，開始了醫(yī)改探索。“市委、市政府高度重視醫(yī)改工作，建立由市長牽頭的衛(wèi)生工作聯(lián)席會議制度，研究解決醫(yī)改中的難點(diǎn)和突出問題。”界首市副市長秦玉超介紹說。

2015年，界首市引進(jìn)安徽太和中醫(yī)藥集團(tuán)，對市中醫(yī)院進(jìn)行股份制改革，形成了與界首市人民醫(yī)院良性競爭格局。2015年底，界首市又對市人民醫(yī)院進(jìn)行改革，在全省率先公開招聘公立醫(yī)院院長。正是這兩條“鯰魚”的到來，激活了一池春水。

“國家出臺了很多醫(yī)改政策，如何落地？在激烈的市場競爭中，醫(yī)共體如何建設(shè)？在按人頭付費(fèi)的醫(yī)保支付政策條件下，如何把醫(yī)保資金節(jié)省下來？”界首市人民醫(yī)院院長曾慶勝到任后，通過對這些問題的思考，并參考其他地方醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)出一套改革方案。對于他的方案，界首市委、市政府態(tài)度十分明確，讓其扛起醫(yī)改大旗，勇做醫(yī)改先鋒。

“很多地方醫(yī)改模式難以推廣，關(guān)鍵是沒有解決防病及治病的矛盾問題。”曾慶勝認(rèn)為，首先要讓老百姓少生病，得病了要合理的診治，這就是醫(yī)防融合的理念。

國家大力推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，政策導(dǎo)向正是為了防病及合理診治，但落地困難。從基層實(shí)際情況看，推廣家庭醫(yī)生簽約制度有兩大“痛點(diǎn)”：一是鄉(xiāng)村醫(yī)生很少是全科醫(yī)生，他們?nèi)狈β募s能力，也得不到老百姓的信任；二是鄉(xiāng)村醫(yī)生為了完成任務(wù)，普遍存在造假現(xiàn)象，群眾健康檔案數(shù)據(jù)失真。醫(yī)防融合關(guān)鍵就在于破解這兩大“痛點(diǎn)”。

為了提升家庭醫(yī)生履約能力，界首模式完善了“1+1+1”簽約服務(wù)，即在醫(yī)共體內(nèi)由1名村醫(yī)、1名鄉(xiāng)醫(yī)和1名縣級醫(yī)生共同簽約、共同履約，這樣才能得到老百姓的信任。而且，簽約群眾享受八項(xiàng)優(yōu)惠政策：門診費(fèi)用提高一倍，門診報(bào)補(bǔ)提高10%，住院報(bào)補(bǔ)提高5%，轉(zhuǎn)診享受一站式服務(wù)，免費(fèi)贈送120元標(biāo)準(zhǔn)的健康體檢，免費(fèi)遠(yuǎn)程門診、健康宣傳等。

“門診統(tǒng)籌費(fèi)用從原來150元提高到300元，因?yàn)楹芏嗦圆≡陂T診看就行了，提高費(fèi)用可以引導(dǎo)病人多看門診、少住院，這樣就節(jié)省了醫(yī)保資金。”曾慶勝分析說，門診報(bào)補(bǔ)和住院報(bào)補(bǔ)比例的提高很重要，對病人來說能省很多錢。

“大病醫(yī)療如果市醫(yī)院解決不了，就在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診。一個腫瘤在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)簽約的大醫(yī)院治療可能只要3萬元，而在其他醫(yī)院可能要多花幾萬元，甚至十幾萬元。這樣就大大節(jié)省了醫(yī)保資金。對于老百姓說，可以享受一站式服務(wù)，自己不用去找專家，而且醫(yī)院免費(fèi)用車接送，他也愿意?！痹鴳c勝說，這些有針對性的政策取得了立竿見影的效果。

2017年8月，界首市人民醫(yī)院醫(yī)共體在孫小集行政村舉行了家庭醫(yī)生現(xiàn)場簽約活動，簽約場面火爆。孫小集有2000多村民，符合慢性病簽約條件的有600多人，當(dāng)天就簽了150多人。

界首醫(yī)防融合模式另一特點(diǎn)，是信息化支撐。界首市人民醫(yī)院醫(yī)共體建立了城鄉(xiāng)一體化的信息化系統(tǒng)，醫(yī)共體內(nèi)病人所有的醫(yī)療信息和健康信息都是互聯(lián)互通的。老百姓在村衛(wèi)生室看病，可以通過遠(yuǎn)程門診直接連到市人民醫(yī)院任何一個診室，醫(yī)生免費(fèi)給病人看病。哪怕醫(yī)生不在診室，也可以通過手機(jī)APP進(jìn)行遠(yuǎn)程門診，從而保證了團(tuán)隊(duì)履約。

在信息化系統(tǒng)建設(shè)中，界首市還在全國率先引入智能穿戴系統(tǒng)，通過面部識別，確保了村民健康體檢和健康檔案的真實(shí)性。

“團(tuán)隊(duì)簽約、團(tuán)隊(duì)履約，同時有信息化支撐，有醫(yī)保政策引導(dǎo)，從而有效破解了家庭醫(yī)生簽約制度落地中的‘痛點(diǎn)?！痹谠鴳c勝看來，“界首模式”是能在廣大農(nóng)村推廣的醫(yī)防融合新模式。

醫(yī)改從“管”到“理”

“很多地方醫(yī)改思路都是‘管，‘界首模式則是從‘管到‘理。只要把事情理順了，不需要去管。”曾慶勝告訴《決策》。

“界首模式”從“管”到“理”轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵，是利益機(jī)制的科學(xué)設(shè)計(jì)，這也是界首醫(yī)改的關(guān)鍵內(nèi)核。在不增加財(cái)政投入的前提下，通過將部分醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保資金前置為疾病預(yù)防經(jīng)費(fèi)，提高各級醫(yī)生防病及履約的積極性，從而提高慢性病管理的達(dá)標(biāo)率，降低慢性病并發(fā)癥的發(fā)病率，實(shí)現(xiàn)防病、治病的深度融合。

界首市在醫(yī)保資金分配上進(jìn)行了重大改革。在家庭醫(yī)生簽約中，根據(jù)簽約包的類別收取居民20—150元的簽約費(fèi)，醫(yī)保資金按1∶2的比例配套作為防病經(jīng)費(fèi)。其中，10%給村醫(yī)，讓他們做簽約服務(wù)和健康宣傳；40%用于老百姓的健康體檢；50%給鄉(xiāng)醫(yī)，如果病人沒有住院，鄉(xiāng)醫(yī)就能按人頭拿到這部分經(jīng)費(fèi)。

“為避免出現(xiàn)鄉(xiāng)醫(yī)因?yàn)橐寐募s經(jīng)費(fèi)而不讓病人住院的道德風(fēng)險(xiǎn)，在信息化系統(tǒng)中設(shè)計(jì)了雙向轉(zhuǎn)診功能，轉(zhuǎn)診之后鄉(xiāng)醫(yī)仍然能得到1/3的防病經(jīng)費(fèi)。”曾慶勝認(rèn)為，這樣鄉(xiāng)醫(yī)就沒有必要拖延病情，而是合理診治。

這樣的利益機(jī)制設(shè)計(jì)，充分調(diào)動了醫(yī)生的積極性，真正實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)生從治病向主動防病轉(zhuǎn)變，主動成為醫(yī)保資金和居民健康的“守門人”。這是界首醫(yī)改的獨(dú)到之處，“如果不解決醫(yī)生的積極性問題，模式再好也執(zhí)行不下去”。endprint

“過去，鄉(xiāng)村醫(yī)生靠賣藥吊水賺錢，看不好的病人轉(zhuǎn)給私人醫(yī)院拿回扣，俗稱‘賣病人。”曾慶勝說，改革后，村醫(yī)專心從事防病工作，但收入?yún)s至少翻了一番。經(jīng)過測算，防病經(jīng)費(fèi)加上公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等，村醫(yī)每月收入至少增加2—3千元，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生每月收入增加4—5千元，極大提高了他們防病的積極性。

拿1塊錢去防病，能節(jié)約7—8元治病費(fèi)用，這是世界性規(guī)律。經(jīng)過測算，界首市人民醫(yī)院醫(yī)共體每年拿出1600萬元去防病，能省下醫(yī)保資金9000萬元左右。

在醫(yī)保按人頭付費(fèi)條件下，籌集的醫(yī)保資金按照85%的比例撥給醫(yī)共體，病人醫(yī)療保險(xiǎn)也全部由醫(yī)共體來支付。為了引導(dǎo)醫(yī)生合理診治，節(jié)省醫(yī)保資金，界首醫(yī)改還設(shè)計(jì)了另一個利益機(jī)制，就是將醫(yī)保結(jié)余資金按3∶4∶3的比例，獎勵給市鄉(xiāng)村三級醫(yī)生。

“過去，市鄉(xiāng)村醫(yī)生都想多看病、多賺錢，只有真正成為醫(yī)共體，在一個鍋里吃飯、一個家庭過日子才會想到省錢，不然誰都想多花錢。花錢雖然有利潤，但也有成本，而省下來的醫(yī)保資金全是利潤?！痹鴳c勝說，這樣有效避免了醫(yī)保資金浪費(fèi)的問題。

“管理重在理，不在管。醫(yī)防融合模式下，大家都自覺去做了，還需要去管嗎？”曾慶勝告訴《決策》。

做大蛋糕、多贏共享

近年來，國家推行分級診療、基層首診制，并且提出90%縣域內(nèi)就診率的目標(biāo)，政策落地的關(guān)鍵在于提高基層的醫(yī)療服務(wù)能力，而這也是界首醫(yī)改最為關(guān)鍵的一環(huán)。

2016年以來，界首市人民醫(yī)院在醫(yī)共體內(nèi)，投資1000多萬元建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。同時，把闌尾、疝氣等手術(shù)盡量下到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去開?！耙?yàn)槭嗅t(yī)院做闌尾手術(shù)要5000元，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只要2000元，為了把這錢省下來，我讓醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)去做，沒有手術(shù)室?guī)退ǎ瑳]有醫(yī)生市醫(yī)院派醫(yī)生。”曾慶勝說，只有基層服務(wù)能力提高了，家庭醫(yī)生、基層首診等國家政策才能真正落地。

但這樣的做法，當(dāng)時很多人都不理解，市醫(yī)院為什么在人財(cái)物方面全力支持村衛(wèi)生室建設(shè)？“這就是理念問題，從市醫(yī)院的角度來說，我們是棄低端、要高端，小病在鄉(xiāng)治，我們要的是大病醫(yī)療。過去大病都是外出就醫(yī)，現(xiàn)在通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，病人不亂跑了，大部分在市級醫(yī)院看，我們做不了的手術(shù)就請大醫(yī)院的專家來做?！痹鴳c勝說。

在曾慶勝的理念中，市級醫(yī)院要致力于開發(fā)高端醫(yī)療市場，因?yàn)楦叨酸t(yī)療市場非常大。從國外來看，美國公立醫(yī)院只占30%，70%是民營，韓國占90%，民營醫(yī)院提供高端服務(wù)，“而現(xiàn)在中國的醫(yī)療高端市場還沒有開發(fā)出來，我們就是要去開發(fā)這塊大蛋糕”。

曾慶勝的想法與界首市整體醫(yī)改思路不謀而合?！案母锞拖裢隗w制機(jī)制上的爛肉，要有尖刀，尖刀只能用來挖爛肉，不能用來砍骨頭。所以，很多工作需要政府來推進(jìn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室怎么建，要有標(biāo)準(zhǔn)，單靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不行，政府要投入?！焙畏觋栒f。

界首市以市委、市政府的名義出臺了深化醫(yī)防融合改革的意見，明確把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)展總體規(guī)劃。界首市還籌建了8000平方米的營養(yǎng)與健康科普館，從源頭抓起防未病。界首市衛(wèi)計(jì)委副主任劉先才說，界首醫(yī)改正在由點(diǎn)到面的規(guī)模推進(jìn)，從落地生根到開花結(jié)果的質(zhì)量推進(jìn)，由單項(xiàng)突破碎片化向三醫(yī)聯(lián)動系統(tǒng)化推進(jìn)。

盡管界首醫(yī)改實(shí)踐只有不到一年時間，但效果已經(jīng)顯現(xiàn)。2017年上半年，孫小集行政村門診人次同比上升6.6%，但門診輸液率卻下降了31%。曾慶勝分析說：“門診人次上升說明老百姓開始相信它了，輸液率下降說明村醫(yī)合理診治，主動去省錢了?！?/p>

從全市來看，2016年縣內(nèi)就診率為83%，今年已經(jīng)接近90%，意味著大量外出就醫(yī)的病人回流了，體現(xiàn)了老百姓對醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意和信任。同時，醫(yī)保資金也明顯節(jié)省下來了。

從基層來看，鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)能力大大提升，基層首診率也不斷提升。而且，基層醫(yī)生待遇提高了，人才愿意到基層去，從根本上解決了基層缺醫(yī)問題。

“在‘健康中國戰(zhàn)略指引下，界首市開展了以打造健康界首為主線，以信息化建設(shè)為支撐，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，以績效分配為導(dǎo)向的醫(yī)防融合新模式，成效初步顯現(xiàn)。醫(yī)改最終要建立完善全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，讓廣大群眾共享醫(yī)改成果，這是我們的最終目標(biāo)?！苯缡资形瘯浶鞎|告訴《決策》。endprint