對1例膽管十二指腸吻合術(shù)后反復(fù)發(fā)生膽道感染患者進(jìn)行診治的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

張 齊，李哲浩，李 浩

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科，吉林 延吉 133000）

·病例報告·

對1例膽管十二指腸吻合術(shù)后反復(fù)發(fā)生膽道感染患者進(jìn)行診治的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

張 齊，李哲浩，李 浩?

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科，吉林 延吉 133000）

目的：近年來，膽管十二指腸吻合術(shù)后反復(fù)發(fā)生膽道感染的幾率逐漸升高。本文對延邊大學(xué)附屬醫(yī)院接診的1例膽管十二指腸吻合術(shù)后反復(fù)發(fā)生膽道感染患者的臨床表現(xiàn)和診治經(jīng)過進(jìn)行分析和總結(jié)，旨在為臨床醫(yī)生診治膽管十二指腸吻合術(shù)后反復(fù)發(fā)生膽道感染提供參考依據(jù)。

膽總管十二指腸吻合術(shù)；膽道感染；膽總管結(jié)石

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，好發(fā)生于膽總管的下端。根據(jù)致病原因的不同可將其分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。此病是肝膽胰外科常見的一種膽道系統(tǒng)疾病。

對于合并有炎性膽管狹窄的膽總管結(jié)石患者，臨床上常采用膽管十二指腸吻合術(shù)對其進(jìn)行治療。但有研究發(fā)現(xiàn)，接受膽管十二指腸吻合術(shù)的炎性膽管狹窄合并膽總管結(jié)石患者在術(shù)后常會發(fā)生膽道感染。在本次研究中，筆者對延邊大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科接診的1例膽管十二指腸吻合術(shù)后反復(fù)發(fā)生膽道感染患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 病例資料

患者荊某某，女，72歲，以“膽總管術(shù)后間斷性上腹部疼痛伴發(fā)熱3個月”為主訴于2016年10月14日入院?；颊哂?個月前因膽總管結(jié)石合并膽管狹窄在長春某醫(yī)院進(jìn)行膽道鏡取石及膽總管十二指腸吻合術(shù)。術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)出院，但出院后出現(xiàn)間斷性上腹部疼痛，痛感向腰背部放射，伴有腹脹，但無惡心嘔吐的癥狀?；颊咴谖以洪T診接受對癥治療后，其臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)。但治療后其病情仍反復(fù)發(fā)作?；颊咦孕锌诜幬铮ň唧w藥物不詳）后病情未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診。經(jīng)檢查后，我院門診將該患者的病情初步診斷為“膽總管十二指腸吻合術(shù)后膽道感染”，將其收入我科?；颊咦园l(fā)病以來精神狀態(tài)尚可，存在間斷性發(fā)熱的癥狀（最高體溫達(dá)40℃），食欲差，睡眠尚可，二便正常，體重?zé)o明顯增減?；颊叩募韧∈罚河醒甸g盤突出癥病史26年、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史11年、高血壓及糖尿病病史10年?；颊叩氖中g(shù)史：有子宮肌瘤切除史30年、冠狀動脈搭橋史11年、腰椎間盤突出癥手術(shù)史10年、白內(nèi)障手術(shù)史1年、膽囊切除及膽總管十二指腸吻合術(shù)史3個月?；颊邿o家族遺傳病史，無傳染病史，無外傷及過敏史。對患者進(jìn)行入院查體的結(jié)果為，體溫：38.6℃，脈搏：78次/min，呼吸頻率：18次/min，血壓：168/100mmHg，全身皮膚黏膜及鞏膜未見黃染，腹平坦，可見1個長約8.0 cm和6個長約1.5 cm的陳舊性手術(shù)瘢痕，未見胃腸型及蠕動波，上腹部可觸及壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。對患者進(jìn)行輔助檢查的結(jié)果為，經(jīng)肝膽胰脾彩超檢查顯示：膽囊窩積液，膽總管內(nèi)強(qiáng)回聲（結(jié)石待查），胰管擴(kuò)張，胰周低回聲（淋巴結(jié)偏大待查）。經(jīng)上消化道鋇透檢查顯示（詳見圖一）：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管與十二指腸球部相通。經(jīng)上腹部強(qiáng)化CT檢查顯示（詳見圖二）：膽囊缺如，膽囊窩區(qū)脂肪密度不均勻增高，可見條索影，肝左外葉可見類圓形異常強(qiáng)化灶（直徑約2.2 cm）、動脈期邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化、門脈及延遲期強(qiáng)化范圍逐漸向內(nèi)填充。

2 診斷和治療

根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，將其病情擬診為膽總管十二指腸吻合術(shù)后膽道反復(fù)感染。在患者入院后對其進(jìn)行抗感染、保肝、抑酸及營養(yǎng)支持等對癥處理，同時對其進(jìn)行相關(guān)檢查，并請相關(guān)科室對其進(jìn)行會診。對患者的病情進(jìn)行補(bǔ)充診斷的結(jié)果為：其患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛、高血壓三級。對此疑難病例進(jìn)行討論的結(jié)果為：患者術(shù)后出現(xiàn)間斷性上腹部疼痛及發(fā)熱，考慮為腸液反流入膽總管并引起膽道感染所致，故應(yīng)對其進(jìn)行腸道改道術(shù)。但由于患者接受過膽總管十二指腸吻合術(shù)，其腸管吻合口處有瘢痕組織形成及腸管粘連，不適合進(jìn)行膽總管空腸吻合術(shù)，故擬行胃空腸吻合術(shù)。確認(rèn)患者無進(jìn)行胃空腸吻合術(shù)的禁忌證后，于2016年10月20日對其進(jìn)行胃空腸吻合術(shù)。在術(shù)中對患者的腹腔進(jìn)行探查后發(fā)現(xiàn)，其膽囊床、肝臟面、大網(wǎng)膜及腸管吻合口處緊密粘連，腹腔內(nèi)無結(jié)節(jié)及轉(zhuǎn)移癌病灶。進(jìn)行胃空腸吻合術(shù)的方法是：1）用電刀游離術(shù)區(qū)粘連，于胃幽門部用切割器橫斷胃，距屈氏韌帶15 cm處將空腸提起，經(jīng)結(jié)腸后方將其引至胃近端處。2）在胃后壁行胃空腸側(cè)端吻合（吻合口直徑約為5 cm），留置腹腔引流管，逐層關(guān)腹。術(shù)程順利，在術(shù)后對患者進(jìn)行抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療。在患者恢復(fù)排氣、排便后，指導(dǎo)其進(jìn)流食?；颊哌M(jìn)食后偶有惡心及嘔吐，無發(fā)熱，進(jìn)行相關(guān)檢查的結(jié)果顯示其患有慢性胃炎，使用促胃動力藥對其進(jìn)行治療后，其臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無其他明顯的不適癥狀，于2016年11月10日治愈出院。

3 討論

對于合并有良性肝外膽管狹窄的膽總管結(jié)石患者，臨床上常采用膽腸吻合術(shù)對其進(jìn)行治療。

膽管十二指腸吻合術(shù)、膽管空腸吻合術(shù)均為臨床上常用的膽腸吻合術(shù)。膽管十二指腸吻合術(shù)由Riede[1]于上世紀(jì)90年代首次提出。此術(shù)式具有創(chuàng)傷小、耗時短等特點(diǎn)。但相關(guān)的臨床實(shí)踐證實(shí)，使用膽管十二指腸吻合術(shù)治療良性肝外膽管狹窄合并膽總管結(jié)石可導(dǎo)致患者發(fā)生漏斗綜合征。據(jù)統(tǒng)計，接受膽管十二指腸吻合術(shù)的良性肝外膽管狹窄合并膽總管結(jié)石患者其術(shù)后漏斗綜合癥的發(fā)生率為0.14%～3.30%[2]。有學(xué)者指出，使用膽管十二指腸吻合術(shù)對良性肝外膽管狹窄合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療會提高其反流性膽管炎和膽管惡變的發(fā)生率。膽管空腸吻合術(shù)主要包括膽管空腸Roux-en-Y式吻合術(shù)、膽管空腸袢式吻合術(shù)及間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù)。其中膽管空腸Rouxen-Y式吻合術(shù)在臨床上最為常用。相關(guān)的臨床研究證實(shí)，使用膽管空腸Roux-en-Y式吻合術(shù)治療良性肝外膽管狹窄合并膽總管結(jié)石能夠降低患者術(shù)后膽道狹窄、反流性膽管炎的發(fā)生率。Tocchi等[3]對1000余例接受膽腸吻合術(shù)的良性膽道病患者進(jìn)行為期10年的隨訪發(fā)現(xiàn)，接受膽管十二指腸吻合術(shù)的患者其術(shù)后反流性膽管炎和膽管癌的發(fā)生率分別為10.9%、7.6%，接受膽管空腸吻合術(shù)的患者其術(shù)后反流性膽管炎和膽管癌的發(fā)生率分別為6.4%、1.9%。

綜上所述，對良性肝外膽管狹窄合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行膽管空腸吻合術(shù)的臨床效果較好。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況為其選擇最佳的治療方案。

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R575

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2095-7629-（2017）19-0215-02

張齊，男，27歲，漢族，在讀研究生

＊通訊作者：李浩，延邊大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)楦闻K腫瘤的外科治療，E-mail:Lih@ybu.edu.cn