對4例下肢長骨骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征患者進行早期診治的效果分析

屠春暉，郭 斌，劉建磊，陳 師

（寧?？h第一醫(yī)院骨科，浙江 寧海 315600）

對4例下肢長骨骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征患者進行早期診治的效果分析

屠春暉，郭 斌，劉建磊，陳 師?

（寧?？h第一醫(yī)院骨科，浙江 寧海 315600）

目的：探討對4例下肢長骨骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征（FES）患者進行早期診斷和治療的方法及效果。方法：對2011年8月至2014年1月期間在浙江省寧海縣第一醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的4例下肢長骨骨折并發(fā)FES患者的臨床資料進行回顧性分析。其中，有2例患者在術(shù)前并發(fā)FES，有2例患者在接受有限切開亞洲型股骨順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)FES。對這4例患者均采用以呼吸支持為主的綜合療法進行治療。對在術(shù)前并發(fā)FES的2例患者，在其FES的表現(xiàn)消失、肺部影像明顯好轉(zhuǎn)后，采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對其進行治療。結(jié)果：這4例患者均取得良好的療效，其FES均未復(fù)發(fā)。對這4例患者進行5～12個月隨訪的結(jié)果顯示，其骨折部位均獲得臨床愈合，其下肢功能恢復(fù)良好。結(jié)論：對下肢長骨骨折并發(fā)FES患者進行積極有效的早期診斷和治療可顯著改善其預(yù)后，促進其下肢功能的恢復(fù)。

下肢長骨骨折；脂肪栓塞綜合征；早期診斷

脂肪栓塞綜合征（Fat Embolism Syndromce，F(xiàn)ES）是指發(fā)生在骨盆或長骨骨折后24～48 h之內(nèi)的以呼吸困難及意識障礙等為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。該病是下肢長骨骨折患者最嚴重的并發(fā)癥。對下肢長骨骨折并發(fā)FES患者進行早期診斷和積極有效的治療對于改善其預(yù)后、促進其下肢功能的恢復(fù)具有重要的意義。在本次研究中，筆者通過對2011年8月至2014年1月期間在寧?？h第一醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的4例下肢長骨骨折并發(fā)FES的患者的臨床資料進行回顧性分析，探討對該病患者進行早期診斷和治療的方法及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2011年8月至2014年1月期間在寧海縣第一醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的4例下肢長骨骨折并發(fā)FES患者。其中，有男性2例、女性2例；其年齡在16～77歲之間，平均年齡為39歲；其致傷原因包括：有1例因從高處墜落而致傷，有3例因車禍而致傷；其骨折部位包括：有1例為左側(cè)股骨骨折合并雙側(cè)橈骨遠端骨折、尺骨莖突骨折、左側(cè)第5掌骨骨折，有1例為右側(cè)股骨中段粉碎性骨折，有1例為左側(cè)脛骨中段粉碎性骨折，有1例為右側(cè)股骨粗隆骨折。這4例患者的骨折均為閉合性骨折。其中，有1例在入院時合并胸部及腦部損傷，有1例在入院時合并腦部損傷。

1.2 方法

1.2.1 診斷情況 在這4例患者中，有2例患者在術(shù)前并發(fā)FES，有2例患者在接受有限切開亞洲型股骨順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)FES。這4例患者均出現(xiàn)PO2下降的情況，其PO2均在48～57 mmHg之間，其SaO2均＜91%。在這4例患者中，有3例患者具有胸悶、氣急及呼吸困難等典型的肺部癥狀，有1例患者咳大量粉紅色泡沫痰。在這3例具有典型肺部癥狀的患者中，有1例患者先出現(xiàn)頭痛的癥狀，隨后出現(xiàn)胸悶、氣急及呼吸困難等典型肺部癥狀，有2例患者的頸部、胸部及腋下存在出血點（見圖1）。對這4例患者進行胸部X線檢查的結(jié)果顯示，有3例患者的肺部出現(xiàn)彌漫性水腫，有1例患者的雙肺呈“暴風(fēng)雪”樣改變（見圖2）。對這3例肺部出現(xiàn)彌漫性水腫患者進行CT檢查的結(jié)果顯示，有1例患者發(fā)生肺水腫。

圖1 頸部及胸部有皮下出血點

圖2 雙肺有“暴風(fēng)雪”樣改變

1.3 治療方法

在這4例患者并發(fā)FES后，均采用以呼吸支持為主的綜合療法對其進行治療。具體的治療方法為：1）確保患者呼吸道的通暢。為患者進行鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以糾正其低氧血癥。必要時為患者進行氣管插管或氣管切開。對患者進行血氧濃度、二氧化碳濃度、血氧飽和度的監(jiān)測及心電圖監(jiān)護，并保持其機體內(nèi)水電解質(zhì)及酸堿的平衡。2）使用冰袋對患者的頭頸部進行冷敷，以促進其局部血管收縮，減輕其腦水腫的癥狀。3）使用甲強龍對患者進行靜脈滴注，以改善其肺部及腦部水腫的癥狀。甲強龍的用法為：將80 mg的甲強龍加入到250 ml濃度為10%的氯化鈉溶液中，用該藥液進行靜脈滴注，每天用藥1次。4）使用低分子右旋糖酐氨基酸注射液對患者進行靜脈滴注，以改善其微循環(huán)、預(yù)防其發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。每次靜脈滴注500 ml的低分子右旋糖酐氨基酸注射液，每天用藥1次。5）使用低分子肝素對患者進行抗凝治療。低分子肝素的用法為：皮下注射，每次注射6000 U，每12 h用藥1次。同時使用抗生素對患者進行抗感染治療。6）對條件允許的患者使用高壓氧進行治療，以提高其血氧分壓[1]。對2例在術(shù)前并發(fā)FES的患者在進行上述的治療后，待其FES的表現(xiàn)消失、肺部影像得到明顯好轉(zhuǎn)，采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對其進行治療。另外，在進行手術(shù)治療前，對4例患者的患肢均進行了早期制動處理。其中，對3例患者的患肢進行石膏固定，對1例患者的患肢進行皮牽引制動。

2 結(jié)果

這4例患者均取得良好的療效，其FES均未復(fù)發(fā)。對這4例患者進行5～12個月隨訪的結(jié)果顯示，其骨折部位均獲得臨床愈合（見圖4），平均的愈合時間為8～18周，其下肢功能恢復(fù)良好。這4例患者均未出現(xiàn)髓內(nèi)釘或鋼板松動、斷裂的現(xiàn)象，也未出現(xiàn)FES后遺癥。

3 討論

3.1 對FES發(fā)病情況的分析

FES是創(chuàng)傷骨科患者常見的并發(fā)癥。臨床上根據(jù)該病患者的臨床表現(xiàn)將該病分為暴發(fā)型、典型型及亞臨床型[2]。股骨骨折及脛骨骨折等長骨骨折患者是該病的高發(fā)人群。在發(fā)生長骨骨折的患者中，約有0.5%～11%的患者可并發(fā)FES。在發(fā)生雙側(cè)股骨骨折的患者中，F(xiàn)ES的發(fā)病率高達30%[3]。據(jù)調(diào)查資料顯示，F(xiàn)ES的致死率約為5～15%[4]。早期FES患者多無典型的臨床表現(xiàn)（如呼吸困難及皮下出現(xiàn)出血點）和體征。約有14%的FES患者可出現(xiàn)特異性的皮疹（好發(fā)部位為頭部、胸部、頸部及腋下，為自限性皮疹，多在發(fā)病后的1周內(nèi)消失）[5-6]。發(fā)生下肢長骨骨折的患者可因脂肪顆粒阻塞血管腔而發(fā)生FES[7]。對下肢長骨骨折患者的病情進行細致的觀察對于早期發(fā)現(xiàn)FES十分重要。需要注意的是，下肢長骨骨折患者多合并肺部挫傷，應(yīng)注意將由肺部挫傷所致的胸悶與由FES所致的胸悶相區(qū)別，以免漏診及誤診的發(fā)生，使患者錯過最佳的治療時機。

3.2 對下肢長骨骨折患者進行術(shù)前處理對預(yù)防FES的意義

有研究結(jié)果證實，對下肢長骨骨折患者進行積極有效的術(shù)前制動可避免其發(fā)生FES。參與本次研究的4例患者均在“損傷控制骨科”（DCO）[8]理論的指導(dǎo)下進行了術(shù)前早期制動處理。其中，對3例患者的患肢進行石膏固定，對1例患者的患肢進行皮牽引制動。實踐證明，早期對下肢長骨骨折患者的患肢進行石膏固定或皮牽引制動具有操作方便、穩(wěn)定性好、可減輕其疼痛、防止其因骨折斷端微動而發(fā)生髓腔內(nèi)游離脂滴擴散入血等優(yōu)點，從而有效避免FES的發(fā)生。在為下肢長骨骨折患者進行手術(shù)前，應(yīng)密切觀察其生命體征?；颊呷舫霈F(xiàn)意識改變、胸悶、呼吸困難、頭痛及心跳加快等癥狀，應(yīng)高度懷疑其發(fā)生FES，并對其進行胸部X片檢查和血氣指標(biāo)分析，以便對其進行及時有效的治療。在患者的血流動力學(xué)指標(biāo)及生理狀況平穩(wěn)后，再擇期對其進行手術(shù)治療[9]。

3.3 為下肢長骨骨折患者選擇有效內(nèi)固定方式的意義

通過進行本次研究，筆者認為，在下肢長骨骨折患者接受手術(shù)治療前對其進行病情及骨折類型的評估，從而為其選擇最佳的內(nèi)固定方式，可有效預(yù)防其發(fā)生FES。在參與本次研究的4例患者中，有2例患者在術(shù)前被診斷患有FES。這2例患者均具備使用髓內(nèi)釘?shù)慕^對適應(yīng)證（見圖3）。不過，筆者認為，結(jié)合這2例患者的具體病情，應(yīng)采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)（見圖4）對其進行治療，以免對其髓腔造成二次破壞，并防止其在術(shù)后發(fā)生FES。有2例患者在接受髓內(nèi)釘術(shù)后早期發(fā)生FES。筆者認為，這2例患者發(fā)生FES的原因與術(shù)中對其進行擴髓，使游離脂肪滴大量釋放、被吸收，并進入其血管有關(guān)。

圖3 術(shù)前左股骨橫斷骨折

圖4 術(shù)后4個月復(fù)位情況

[1]王泰增,呂剛. 高壓氧治療脂肪栓塞綜合征的實驗研究[J].中華骨科雜志,1996(8):508-509.

[2]董恩霞,張健, 吳起寧,等.18例骨折后脂肪栓塞綜合征的診治[J].中國骨傷,2003,16(6):363-364.

[3]Srikant h K P,Sundararajan S R, Rajasekaran S. Late recovery in cerebral fat embolism[J].Indian J Orthop,2014,48(1):100-103.

[4]李仁杰,胡耑, 白祥軍,等.脂肪栓塞綜合征在嚴重創(chuàng)傷患者延遲診斷的臨床分析[J].臨床急診雜志,2014(1):24-26.

[5]Koul P A,Feroze A,Gurcoo S A,et al.Fat embolism syndrome in lo ng bone trauma following vehicular accidents:Experience from a tertiary care hospital in north India[J]. Lung India,2013,30(2):97-102.

[6]Jacob G,Reeba G,Dixit R,et al. Fat embolism syndrome[J]. Lung India Official Organ of Indian Chest Society, 2013,30(1):47-53.

[7]王宏偉,王一兵,鄭智君,等.下肢長骨干骨折合并顱腦損傷并發(fā)腦型脂肪栓塞綜合征三例診治體會[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(6):595-596.

[8]Taeger G,Ruchholtz S,Waydhas C,et al. Damage control orthopedi cs in patients with multiple injuries is effective,time saving,and safe.[J].Journal of Trauma,2005, 59(2):409-416.

[9]Aparicio G, Soler I, López-Durán L. Fat embolism syndrome after nailing an isolated open tibial fracture in a stable pat ient: a case report[J]. BMC Res Notes, 2014, 7(1):1-5.

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2095-7629-（2017）19-0137-02

屠春暉，男，1983年出生，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)外科，郵箱：tuchunhui935@163.com

＊通訊作者：陳師，男，1988年出生，本科學(xué)歷，住院醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科