家庭醫(yī)生責任制管理的實施對社區(qū)高血壓患者的影響

周蓉+魏黎+胡俊峰+張文婷

摘 要 目的：探討家庭醫(yī)生責任制管理的實施對社區(qū)高血壓患者的影響。方法：將400例高血壓患者分為干預組（200例）和對照組（200例），對照組采用傳統(tǒng)的高血壓患者管理方案，干預組實施家庭醫(yī)生責任制管理，分別觀察干預前后的診室血壓、清晨血壓、總膽固醇、（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高血壓疾病相關知識知曉率以及治療依從性的變化。結果：經(jīng)過1年的干預，兩組患者的血壓、血脂方面均較干預前明顯降低（P<0.05），但干預組的診室血壓、清晨血壓、TC、TG、LDL-C均明顯低于對照組（P<0.05）；。兩組患者的高血壓相關知識知曉率和治療依從性好的比例均較干預前明顯提高（P<0.05），但干預組高血壓相關知識知曉率和治療依從性好的比例明顯高于對照組（P<0.05）。結論：家庭醫(yī)生責任制管理社區(qū)高血壓患者能夠更好的控制患者血壓血脂水平，提高患者疾病知識知曉率和服藥依從性，值得推廣。

關鍵詞 高血壓；管理；家庭醫(yī)生責任制；效果

中圖分類號：R544.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）22-0035-04

The impact of the implementation of family doctor responsibility system on the community hypertension patients

ZHOU Rong1， WEI Li2， HU Junfeng2， ZHANG Wenting2（1.Geriatric Nursing Hospital of Huangpu District， Shanghai 200010， China； 2.Yuyuan Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200010， China）

ABSTRACT Objective： To study the impact of the implementation of family doctor responsibility system on the community hypertension patients. Methods： Four hundred patients with hypertension were divided into an intervention group with 200 cases and a control group with 200 cases， the control group was treated with traditional hypertension management plan， and the intervention group was managed with family doctor responsibility system. The blood pressures in the clinic， morning blood pressures， total cholesterol （TC）， triacylglycerol （TG）， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， awareness of hypertension related knowledge and changes of treatment compliance were observed， respectively. Results： After 1 year intervention， the blood pressure and blood lipid of the two groups were significantly lower than those before intervention（P<0.05）， but the blood pressures in the clinic， morning blood pressures， TC， TG and LDL-C in the intervention group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The awareness of hypertension related knowledge and good treatment compliance rate of the two groups were significantly higher than those before intervention （P<0.05）， but the proportion of awareness of hypertension related knowledge and treatment compliance in the intervention group was significantly higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Family doctor responsibility system management of the community hypertension patients can better control the blood pressure and blood lipid levels， and improve the patients disease knowledge and compliance rate， which is worthy of promotion.

KEY WORDS hypertension； management； family doctor responsibility system； effectendprint

高血壓是最為常見的慢性疾病之一，是導致心腦血管疾病的主要危險因素[1]。高血壓患病率逐年增長，但其知曉率、治療率和控制率仍較低。究其原因主要是患者對疾病的認識欠佳，長期規(guī)范治療的依從性不足導致[2-3]。上海于2011年全面實施家庭醫(yī)生責任制管理慢病患者，其主要是以全科醫(yī)生為核心，聯(lián)合社區(qū)護士，預防保健人員對患者進行全方位管理和教育的制度。近年來隨著家庭醫(yī)生責任制的建立與開展，對社區(qū)慢性病管理方面起到了一定的作用，但仍然有待完善[4-6]。本研究旨在探索開展家庭醫(yī)生責任制對高血壓患者的影響，為今后可持續(xù)發(fā)展提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月至2014年12月期間在我院治療的高血壓患者400例，采用便利抽樣方法分為干預組（200例）和對照組（200例），納入標準：所有入選患者均符合《中國高血壓防治指南》[1]中關于原發(fā)性高血壓的診斷標準，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg；高血壓病程均2年以上；干預組患者均簽約家庭醫(yī)生責任制管理。排除標準：其他原因所致的繼發(fā)性高血壓；精神或語言障礙；伴有心、肝、腎功能嚴重不全者或伴有嚴重軀體功能損害等。兩組患者的年齡、性別、文化程度、病程、體重指數(shù)（BMI）、和高血壓分級[1]等情況差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

對照組根據(jù)高血壓常規(guī)的診療措施對患者進行降壓治療。干預組在對照組的基礎上，采用家庭醫(yī)生責任制對患者進行管理和健康教育。具體方法為：（1）規(guī)范化治療：以簽約高血壓家庭醫(yī)生為責任主體對社區(qū)高血壓患者進行分片管理，為患者建立健康檔案，提供個性化、連續(xù)、有效的個體化綜合治理方案，并對患者進行跟蹤服務；（2）健康宣教：定期發(fā)放宣教資料，以及開展高血壓健康教育講座，對個體進行針對性的健康指導，促進患者對于高血壓的相關知識的掌握；（3）咨詢服務：隨時對于患者及其家屬提出的問題做出回答，并進行上門服務。

1.3 觀察指標

1.3.1 血壓和血脂水平變化

分別觀察兩組患者干預前和干預1年后的血壓水平，診室血壓和清晨血壓、總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）等指標的情況。

清晨血壓測量方式[7]是通過家庭自測血壓方式（HBMP）進行測量。所有入選患者經(jīng)過專門指導小組指導使用電子血壓計，所有血壓計均經(jīng)診室水銀血壓計校正后方可使用。測量方式：患者在起床1 h內，在服藥前、早飯前、排空膀胱后，取坐位，安靜休息后在家中測量的血壓，測量3次，取平均值。診室血壓（OBMP）測量方式：由醫(yī)護人員在診室中測量的血壓，測量3次，取平均值。

1.3.2 高血壓防治知識知曉情況

干預前后分別向兩組患者發(fā)放自行設計的高血壓相關知識測評問卷，內容包括高血壓定義、高血壓危害性、危險因素、治療方法、治療知識、預防知識。答項為知曉與不知曉。

1.3.3 治療依從性

嚴格按照醫(yī)囑服藥天數(shù)大于總天數(shù)的80%為依從性好，小于80%為依從性不佳[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后血壓和血脂比較

干預前，兩組患者的診室血壓、清晨血壓、TC、TG、LDL-C水平均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。1年的干預后，干預組和對照組的診室血壓、清晨血壓、TC、TG、LDL-C水平均較干預前明顯降低（P均<0.05），且干預組的診室血壓、清晨血壓、TC、TG、LDL-C水平均明顯低于對照組（P均<0.05），見表2。

2.2 兩組患者干預前后對高血壓相關知識知曉的比較

干預前兩組患者之間高血壓危害性、高危因素、診斷標準、治療知識、預防知識的相關知曉率差異均無統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。1年的干預后，所有上述高血壓相關知識的知曉率均較干預前明顯提高（P均<0.05），且干預組均明顯高于對照組（P均<0.05），見表3。

2.3 兩組患者干預前后藥物治療依從性的比較

干預前，干預組和對照組治療依從性好的患者分別為101例（50.5%）和98例（49.0%），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，干預組和對照組治療依從性好的患者分別為186例（93.0%）和134例（67.0%），均比干預前有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=75.22，P<0.05和χ2=6.51，P<0.05），而且干預組治療依從好的比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=27.42，P<0.05）。

3 討論

家庭醫(yī)生責任制管理在英國、美國被廣泛實施，認為是社區(qū)醫(yī)療服務中不可缺失的一個重要環(huán)節(jié)[9]。上海自2011年在社區(qū)衛(wèi)生服務中心開始實施家庭醫(yī)生責任制管理，取得了一定的成效[10]。家庭醫(yī)生責任制管理服務模式中，社區(qū)全科醫(yī)生從傳統(tǒng)的坐診逐步發(fā)展為上門深入家庭為患者服務，通過對高血壓患者實施個性化的治療方案，能夠有效識別患者的不良生活習慣，并進行有效指導，充分利用家庭的資源達到解決患者健康問題[11]。

由于高血壓需長期服藥維持治療，且患者多為老年患者，文化水平普遍不高。高血壓相關知識的缺乏以及缺少有效的監(jiān)督，往往出現(xiàn)血壓控制不理想等病情加重的現(xiàn)象。如何改善這一局面顯得至關重要，家庭醫(yī)生責任制，作為一種全新的醫(yī)療模式，有效的彌補了患者缺少的監(jiān)督性，對高血壓患者的治療有一定的影響和作用[12]。盧君英[13]發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生責任制管理能夠提高社區(qū)高血壓病人治療率、服藥依從性、控制率。本研究結果顯示，干預后干預組患者的血壓和血脂均有明顯改善，而高血壓危害性、診斷標準、高危因素、治療和預防知識的知曉率均有明顯提高，提示家庭醫(yī)生責任制有效的提高了患者的高血壓相關知識，進一步促進高血壓患者的血壓和血脂水平的改善。endprint

研究結果還顯示兩組患者經(jīng)過1年的干預，服藥依從性佳的患者人數(shù)均增加，但干預組的效果優(yōu)于對照組，說明常規(guī)的健康宣教能夠提高患者服藥依從性，而實施家庭醫(yī)生責任制管理后，服藥依從性仍能得到進一步提高。研究顯示[14]患者服藥的依從性問題是高血壓能否有效的控制關鍵，能夠有效降低血壓。尤其是門診隨訪患者經(jīng)常出現(xiàn)擅自停藥減量的依從性差等問題，從而導致血壓控制不理想。

從本次調查結果可以看出，開展家庭醫(yī)生責任制，把社區(qū)高血壓患者的管理責任落實到具體的全科醫(yī)生團隊，通過定期的健康教育以及個性化的治療方案等綜合措施，提高患者對高血壓疾病的認識，使患者正確的認識自己的病情，讓患者對依從性的概念及其意義有深刻了解，提高服藥依從性；另外通過定期家庭、門診或電話隨訪，了解患者遵醫(yī)囑的情況，從而達到提高社區(qū)高血壓管理水平的目的。

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