試析醫(yī)療保險資金管理對策

張 玲/淮南市東方醫(yī)院集團(tuán)袁莊醫(yī)院

試析醫(yī)療保險資金管理對策

張 玲/淮南市東方醫(yī)院集團(tuán)袁莊醫(yī)院

隨著我國現(xiàn)代醫(yī)療保險制度全面推行以來，人民群眾的醫(yī)療需求也基本得到了滿足。但對醫(yī)療費用支出逐年膨脹問題以及醫(yī)療資金的管理問題還未得到根本解決。如何提高醫(yī)療保險基金的使用效率，已成為我國現(xiàn)代醫(yī)療保險制度發(fā)展過程中的重要課題。

醫(yī)療保險；資金管理；對策

一、加快醫(yī)療保險立法，出臺可操作性強(qiáng)的配套政策

醫(yī)療保險基金管理是一項長期與艱巨的工作，不僅需要醫(yī)、患、保三方共同努力，同時需要我們不斷完善醫(yī)療保險的各項政策，形成醫(yī)療費用自我制約的機(jī)制。我國醫(yī)療保險應(yīng)出臺對具體處理問題的可操作性強(qiáng)的配套政策法規(guī)。最大限度地提高醫(yī)療保險基金的運(yùn)營效率。明確醫(yī)療保險管理部門、單位、個人在醫(yī)療保險體系中的權(quán)利、義務(wù)，明確醫(yī)療保險的原則、覆蓋范圍、待遇項目和享受條件。規(guī)范醫(yī)療保險立體參保和管理行為，以及同步實施醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制三大改革，從而使醫(yī)療保險改革有一個良好的外部環(huán)境，醫(yī)療保險資金的合理管理體制需要一系列嚴(yán)格的管理辦法來引導(dǎo)，同時需要可操作性強(qiáng)的政策法規(guī)來指導(dǎo)其實際的管理醫(yī)療保險合理檢查、合理用藥、合理收費。

二、整合社會醫(yī)保資源，合理的使用醫(yī)療保險基金

醫(yī)療保險基金運(yùn)作受大數(shù)定律支配，即保險基金規(guī)模越大，基金運(yùn)作越穩(wěn)健。因此，整合社會各類醫(yī)療保險資源，成立統(tǒng)一的全民醫(yī)保基金是我國建立全民醫(yī)保體系的必由之路。建議在有條件的省份進(jìn)行試點，將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金，商業(yè)醫(yī)療保險以及農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一的全民醫(yī)?；穑龃筢t(yī)?；鹨?guī)模。我們要合理使用整合的醫(yī)?；穑梢詮膬煞矫孢M(jìn)行調(diào)查，一方面是在醫(yī)保資金結(jié)算的時間進(jìn)行調(diào)查，以往的醫(yī)保結(jié)算時間不合理。另一方面就是從醫(yī)院管理方面入手，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保資金使用的管理，以控制醫(yī)療保險基金不合理的支出。最后可以在醫(yī)保資金的支付方式上進(jìn)行調(diào)整。

三、加強(qiáng)對醫(yī)院和參保人員的管理，合理控制醫(yī)療保險費用增長

1.嚴(yán)格定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入，加強(qiáng)對定點醫(yī)院的醫(yī)療費用監(jiān)管。

嚴(yán)格定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入是把好醫(yī)療保險基金使用第一關(guān)，醫(yī)療保險部門依據(jù)國務(wù)院相關(guān)的文件精神，根據(jù)各地情況制定實施細(xì)則，本著方便參保人員就醫(yī)原則，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，兼顧大、中、小及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，確定醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同時，明確雙方職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，并不定期的加強(qiáng)對定點醫(yī)院的醫(yī)療費用監(jiān)督，統(tǒng)一醫(yī)保診療項目收費的電腦化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的收費，建立長效監(jiān)控機(jī)制。對乙類藥品、大型醫(yī)療設(shè)備檢查與治療應(yīng)設(shè)定一定的自付比例，然后才能進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍，以適應(yīng)不同層次參保病人的需求，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)病人的就醫(yī)形式。住院統(tǒng)籌支付的起付標(biāo)準(zhǔn)要隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，全省平均工資水平的提高而適當(dāng)提高，以杜絕部分達(dá)不到住院條件的病人被收入院。

2.加大醫(yī)學(xué)知識宣傳，引導(dǎo)參?；颊呃硇韵M。

大力普及醫(yī)學(xué)知識，合理引導(dǎo)就醫(yī)行為，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用。通過各種方式宣傳醫(yī)保政策，加深參保人員對醫(yī)療保障制度的認(rèn)識和理解，使參保人員明白基本醫(yī)療保險是指“基本醫(yī)療”，而不是特需醫(yī)療。樹立因病施治，合理醫(yī)療的保障意識，增強(qiáng)費用意識。聯(lián)合利用多種手段，加大違規(guī)就醫(yī)行為的處理。通過建立數(shù)據(jù)挖掘等智能工具，按照客戶特征來識別持卡用卡異?，F(xiàn)象，對重點對象實行追蹤調(diào)查，凡屬惡意騙取醫(yī)保基金的違規(guī)行為，除追回違規(guī)支付的醫(yī)保基金外，視情節(jié)輕重，給予處罰，重者暫停醫(yī)療保險待遇。還可通過匿名信件、網(wǎng)上舉報、電話舉報等渠道建立威懾，警示參保人員規(guī)范就醫(yī)。大力加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識宣傳，引導(dǎo)參?；颊呃硇韵M，同時定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險組織要定期公開醫(yī)療信息，如公布各類檢查、治療項目收費標(biāo)準(zhǔn)，各種藥品價格以及各種疾病治療過程、常識等，引導(dǎo)參?；颊呃硇韵M。

3.建立醫(yī)患雙方的自我約束機(jī)制，控制醫(yī)療費用的不合理增長。

醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用的增加是直接導(dǎo)致醫(yī)療保險資金支出增加的直接因素，所以為了保證醫(yī)療保險基金的安全穩(wěn)健的運(yùn)行，重點是控制醫(yī)療費用的不合理增長，而控制醫(yī)療費用增加的關(guān)鍵措施是建立醫(yī)患雙方的自我約束機(jī)制。基本醫(yī)療保險提供的是基本醫(yī)療服務(wù)，?；緩V覆蓋，體現(xiàn)公平性和可及性，對患者超越基本醫(yī)療服務(wù)的需求，可通過商業(yè)醫(yī)療保險途徑解決。而如何有效的利用醫(yī)保資金需要醫(yī)方和患方根據(jù)病情實際情況去運(yùn)用，至于那些違反醫(yī)保資金使用規(guī)定的相關(guān)醫(yī)院和患者應(yīng)該視情節(jié)給予不同的處理。從而保證醫(yī)保工作的順利開展。

4.配備高素質(zhì)的醫(yī)療保險經(jīng)辦隊伍。

醫(yī)療保險資金的使用需要一批人員去管理，每個醫(yī)保管理人員都是醫(yī)?；鸬男l(wèi)士。除了保證醫(yī)保管理經(jīng)辦人員要有高度的事業(yè)心和責(zé)任感外，還要培養(yǎng)復(fù)合型的醫(yī)療保險管理人才，按照醫(yī)療專業(yè)人才、醫(yī)保管理人才、計算機(jī)應(yīng)用人才等醫(yī)保工作的需求，按一定的比例標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)配備一支高素質(zhì)的醫(yī)療保險經(jīng)辦隊伍，可有計劃地輪流培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)保管理隊伍建設(shè)，這樣才能在醫(yī)療保險資金的管理方面由被動管理轉(zhuǎn)為主動管理，方能遏制住醫(yī)?；鹆魇ПＷC了各項醫(yī)療保險工作有序高效的開展。

5.加強(qiáng)醫(yī)療保險資金使用的監(jiān)督，引入對醫(yī)療保險基金支出監(jiān)督的市場機(jī)制。

我國由醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)、財政部門、審計部門和社會輿論對醫(yī)保基金支付進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督。然而，由于政府難以掌握醫(yī)方與患方醫(yī)療關(guān)系的完全信息，再加上政府行為的種種“軟約束”弊端，我國醫(yī)?；鹆魇栴}比較嚴(yán)重。針對這一問題，新醫(yī)改方案提出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費，按病種付費，總額預(yù)付等”，并實行“醫(yī)藥收支分開管理”和“國家定點生產(chǎn)，集中采購和統(tǒng)一配送基本藥物”的應(yīng)對方案。然而，這些改革舉措的貫徹實施還需要有效的制度保障。為此，建議政府在向全體公民收取強(qiáng)制性全民基本醫(yī)療保險費的同時，退出對醫(yī)保基金的直接管理，而采取競標(biāo)方式，通過商業(yè)保險公司為全體公民提供無差異醫(yī)保服務(wù)。在這一機(jī)制下，商業(yè)保險公司為了能從運(yùn)營醫(yī)?；饦I(yè)務(wù)中盈利，必然加強(qiáng)對醫(yī)患關(guān)系的專業(yè)化監(jiān)督（或借助醫(yī)保第三方支付中介機(jī)構(gòu)的力量），這樣就能很好地克服政府監(jiān)管的種種低效和“軟約束”弊端。有利于最大限度地杜絕醫(yī)?；鹆魇?。

對醫(yī)療保險資金管理需要建立健全醫(yī)療保險監(jiān)督體系，運(yùn)用有效的監(jiān)督手段，盡量減少各種違規(guī)行為，確保醫(yī)療保險的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。由于醫(yī)療保險基金的安全屢遭質(zhì)疑，所以，健全管理制度，進(jìn)行有效監(jiān)督，削弱管理人員的自由裁量權(quán)，真正做到收支兩條線，基金獨立建賬，并軌運(yùn)行，定期審計，保證醫(yī)療保險基金的安全、正常運(yùn)行。對參保人員結(jié)構(gòu)動態(tài)變化的監(jiān)督，對醫(yī)療保險基金的收支結(jié)余情況的監(jiān)督，費用支出項目的監(jiān)督，對醫(yī)療保險相關(guān)政策的貫徹落實情況的監(jiān)督，對基本醫(yī)療保障程度的監(jiān)督，對疾病發(fā)生及相關(guān)費用情況的監(jiān)督，對藥品價格的監(jiān)督，對各種違規(guī)行為的監(jiān)督，對無照行醫(yī)的監(jiān)察等，醫(yī)療保險的監(jiān)督體系有待加強(qiáng)。