對法醫(yī)學中活體損傷鑒定涉及相關問題的探討

摘 要 我國法制化建設日益完善，司法實踐中對法醫(yī)活體損傷鑒定提出了越來越高的要求。我們既要依照法定程序和規(guī)范，秉承客觀、公正、科學的理念，熟練掌握檢驗鑒定的方法技能，又要有刻苦專研、認真負責的態(tài)度，在新形勢下探索檢驗鑒定的新方法和技能，進而深入研判活體損傷鑒定相關問題。此文對法醫(yī)學中活體損傷鑒定涉及相關問題進行探討。

關鍵詞 活體損傷 法醫(yī)學 檢驗鑒定

作者簡介：穆達文，天津迪安司法鑒定中心主檢法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理。

中圖分類號：D918.9 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.11.239

司法鑒定實踐中，活體損傷鑒定是最主要的工作之一，其涉及廣，跨越科目多，需要法醫(yī)鑒定人不斷學習和探索，本文作者在多年實踐工作基礎上，對法醫(yī)學中活體損傷鑒定涉及的五大類問題進行了粗淺的討論，在此與各位同仁探討。

一、確認有無損傷

一般損傷的發(fā)生都會受到物理性或化學性物質的作用。如頭部受到棍棒打擊岀現(xiàn)頭皮血腫或頭皮挫裂創(chuàng)；眼眶部被拳擊后出現(xiàn)眼瞼皮下出血；面部黑褐色流柱狀燒傷等。鑒定即根據(jù)這些損傷所見認定機體的頭部、眼部和面部受到損傷。

對于局部損傷不明顯或無傷痕的情況，鑒定有無損傷有一定難度。如某甲申訴腹部被某乙用拳擊傷。傷后腹痛和鏡下血尿，醫(yī)生診斷為腎挫傷。檢查時腹部皮膚無傷痕，是否存在腎挫傷就有兩種可能：一種是確有腎挫傷，因為腹部皮膚、腹肌有彈性，使得皮膚的損傷不明顯，傷后多次尿化驗均為血尿，2周后尿化驗正常，腎B超檢查腎體積增大，回聲不均勻，2周后復查均恢復正常。這種有相關的陽性體征和檢查結果符合腎挫傷的診斷。因此，本例雖然體表局部的損傷不明顯，腎挫傷的診斷成立；反之，體表無傷痕，第2次尿化驗正常，腎B超檢查及復查均無異常。此時，腎挫傷及腹部損傷的診斷均難成立。在遇到上述情況時一定要進行復查，通過動態(tài)觀察幫助分析判定。

二、損傷類型的判斷

通常判定損傷類型是以損傷的形態(tài)特征為依據(jù)。首先要區(qū)別是生物性、化學性損傷，還是物理性損傷。一般在活體檢查中，較為多見的仍是物理性損傷，且又以機械性損傷最常見。從理論上講，不同的致傷物作用于人體造成損傷的形態(tài)是不同的，如挫傷、挫裂創(chuàng)、切創(chuàng)、砍創(chuàng)、刺創(chuàng)、槍彈創(chuàng)以及電流傷和化學燒傷等。法醫(yī)鑒定人對以上損傷經過檢驗做出認定并不困難。但是在實際工作中，法醫(yī)經常見到的是瘢痕，而非原始損傷。原始損傷往往是通過病歷的記載來分析，由于臨床醫(yī)生重點在治療，對損傷的記載往往不夠詳細或欠準確，如將挫裂創(chuàng)診斷為砍創(chuàng)，并進行清創(chuàng)縫合。因此，在鑒定時根據(jù)瘢痕的形態(tài)難以確切判定原始損傷。但對推定損傷的類型，如鈍器傷還是銳器傷是能夠做到的。若能采取到創(chuàng)（傷）周或創(chuàng)內異物，并進行檢驗，對判定損傷類型有很大的幫助。

三、推定致傷物

推定致傷物在鑒定工作中時常會遇到。在多數(shù)案件中致傷物是清楚的，但是有不少案例，如兩人斗毆各執(zhí)一詞又無旁證；或雙方均有多人參加斗毆，對打斗過程敘述不一，證人證詞又互相矛盾的案件并不少見。因此，致傷物的推定主要是根據(jù)損傷的形態(tài)特征來分析。主要根據(jù)傷或創(chuàng)的形狀、表皮是否剝脫、創(chuàng)緣是否整齊、創(chuàng)口的長度與創(chuàng)腔深度的關系、是否存在組織間橋、創(chuàng)腔內有無異物等來區(qū)別是鈍器、銳器或火器損傷。至于有的案例要求判定此損傷是否由此兇器所致，往往是困難的，只有在致傷物本身具有個別特征，并在損傷部位遺留特殊的造形，可和可疑的兇器比對，有時可以認定。

在推定致傷物時，應注意以下問題。

1.同一致傷物因打擊面的不同，可形成不同形狀的損傷。如棍棒類物體打擊頭部可形成長橢圓形頭皮血腫或條狀頭皮挫裂創(chuàng)；如棍棒末端打擊頭部，可形成弧形頭皮挫裂創(chuàng)；若打擊背腰部、大腿處，則形成條狀皮下出血。又如以磚的平面打擊頭部，可形成星芒狀頭皮挫裂創(chuàng)；如以邊角打擊，則可形成成角的挫裂創(chuàng)。

2.不同的致傷物有時可形成相似的損傷。如磚頭、斧背、錘底面打擊均可形成具有成角的挫裂創(chuàng)，此時只能反映出致傷物具有邊角和面的特點。

3.小的銳器可形成大的創(chuàng)，大的銳器也可形成小的創(chuàng)。通常小的銳器，如水果刀形成較小的切割創(chuàng)或刺切創(chuàng)，但是在斗毆時由于體位的移動，水果刀可形成長而深的切創(chuàng)或刺切創(chuàng)。以致誤認為是較大的刀（如菜刀）和匕首所致；同樣，較大的刀具在砍時因體位移動，而形成小的切創(chuàng)。因此，不能單純以創(chuàng)的長度和大小來判定致傷物的大小。

4.以瘢痕形狀推定致傷物時存在其局限性。在鑒定工作中，辦案人常常要求通過鑒定被害人身上的傷痕推定致傷物。不同致傷物通常形成不同形態(tài)的損傷，傷愈后遺留不同形狀的瘢痕，這樣有助于推定致傷物，但是在實踐中常常會遇到困難。如頭皮有一長6cm、寬0.3cm條狀瘢痕，瘢痕兩側緣較平整，兩端均較銳利，此瘢痕是銳器所致的切創(chuàng)還是鈍器所致的頭皮挫裂創(chuàng)，不易區(qū)分。進一步肉眼和放大鏡觀察瘢痕內殘留頭發(fā)生長分布的情況，發(fā)現(xiàn)有不同的表現(xiàn)：一種是瘢痕內頭發(fā)的分布是彌散無序的；另一種頭發(fā)在瘢痕中線的兩側生長，而中線處無頭發(fā)。因此，前者符合頭皮挫裂創(chuàng)為鈍器所致，后者符合銳器所致的切創(chuàng)。

由于損傷在形成瘢痕過程中受多種因素的影響，如組織缺損的程度、感染，尤其是醫(yī)療措施等改變其瘢痕的形狀。如頭部挫裂創(chuàng)，創(chuàng)緣不整，組織挫滅嚴重，醫(yī)生在清創(chuàng)縫合時將挫滅壞死的組織切除后縫合，愈合形成了線狀瘢痕；或銳器所致的切、砍創(chuàng)因感染而形成不規(guī)整瘢痕，以致瘢痕不能反映出原有損傷的特點，而失去推定致傷物的條件。

5.必要時，可根據(jù)可疑致傷物上黏附的血跡、毛發(fā)、指紋等其他物證檢驗加以鑒定。

四、推定損傷時間

活體損傷因受致傷因素、損傷部位、損傷程度、個體素質和有無并發(fā)癥等因素的影響，對損傷時間一般很難做出準確的判斷，但是根據(jù)臨床醫(yī)學的理論和經驗還是可以進行推測的。筆者僅對如下三種損傷時間推定的方法進行列舉。endprint

1.皮膚擦傷損傷時間的推定。新鮮的皮膚擦傷，擦傷表面低于周圍皮膚且較濕潤，一般未超過2h。如傷面已干燥結痂，在傷后3-6h；如傷面已與周圍皮膚一樣高，在12-26h；如癡皮周邊開始翹起，在傷后3-6d；結痂完全脫落，在傷后7-12d。

2.皮內及皮下出血時間的推定。由于出血處血紅蛋白分解而發(fā)生顏色的改變。通常在傷后1-3d出血灶內的氧合血紅蛋白逐漸變?yōu)檫€原血紅蛋白、正鐵血紅素而呈紅色至紫紅色；3-7d轉變?yōu)楹F血黃素及膽紅素，而呈青、綠色；1周以后膽紅素被氧化為膽綠素呈綠色；14d左右呈黃色，后逐漸消退，恢復到正常。

3.骨折時間的推定。在傷害案件中骨折很常見，通過一般物理檢查結合X射線拍片，除顱骨線狀骨折和肋軟骨骨折以外，骨折的診斷并不困難，但是要推定骨折形成的時間是較為困難的。在鑒定實踐中一般根據(jù)骨折愈合過程推定是新鮮骨折，還是陳舊骨折。

新鮮骨折時，局部組織腫脹明顯、疼痛劇烈，檢查見局部畸形和骨擦感；X射線照片見骨折線清晰、骨折端銳利。若X射線照片見骨折線不清晰、骨折處已有密度較淡的纖維性骨痂影像時，骨折的發(fā)生大多在2周以上；當骨折處已形成骨性骨痂的影像時，骨折的發(fā)生已在3個月左右，以上兩類為非新鮮骨折。若X射線照片顯示骨折處已骨痂愈合并重新塑型者，骨折的發(fā)生一般在半年左右，此類已屬陳舊性骨折。

新鮮骨折、非新鮮骨折和陳舊性骨折的劃分是為了推定骨折形成時間的參考，如某人被打傷后診斷肋骨骨折，根據(jù)傷后數(shù)小時照片見肋骨骨折線及斷端影像清晰，可以認定是此次外傷所致；若在傷后數(shù)小時照片見骨折線已模糊和有纖維性骨痂形成的影像，即不能認定為本次外傷所致。法醫(yī)鑒定時經常遇到傷后半年以上的案例，若要判定骨折發(fā)生的時間，則要依據(jù)原始的X射線照片，并和鑒定時照片影像進行對比。

五、分析損傷與疾病的關系

外傷可以直接或間接的影響到疾病的發(fā)生和已有疾病的發(fā)展，再加上受害者心理因素的干預使臨床表現(xiàn)頗為復雜。在活體損傷鑒定中，損傷與疾病的關系常常困擾著我們，由于鑒定結論直接關系到相關行為人的法律責任的判定和經濟賠償問題。凡是涉及損傷與疾病關系的鑒定結論，常常會引起一方甚至雙方的不滿，增加了復核鑒定和再鑒定，因此我們檢驗鑒定要慎之又慎。在鑒定中損傷與疾病的因果關系可以歸納為以下四種情況。

1.損傷與疾病無因果關系。例如當受害人受到鈍器或銳器打擊造成頭皮損傷，傷后一小時住院，住院時檢查除頭皮損傷外，發(fā)現(xiàn)肝腫大，肝區(qū)壓痛，血化驗結果肝功能異常。診斷為頭部頭皮損傷、乙型肝炎。由于乙型肝炎是由乙型肝炎病毒感染所致，從檢查的時間上看在頭部受打擊時受害人已患乙型肝炎，說明頭部損傷與肝炎之間并無因果關系，僅僅是偶合，加害人只應承擔頭部損傷的責任。

2.損傷加重了疾病的發(fā)展。如某人的背部及四肢被人用棍棒打傷，傷后第三天自覺心悸，呼吸困難，咳嗽，咳痰帶血。檢查背部四肢軟組織挫傷，未發(fā)現(xiàn)血胸或血氣胸，心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音，肺內散在小水泡音；心電圖示尖瓣型P波，QPS波軸右偏和心室肥厚征。通過以上檢查說明此人背部和四肢軟組織挫傷和患風濕性心臟病二尖瓣狹窄。傷者被打前患有心瓣膜病，被打后心負擔加重導致心功能不全，表明外傷使原有心瓣膜病的病情加重，因此加害人應承擔加重部分的責任。

3.損傷對疾病的發(fā)生起誘因作用。如被害人在廝打時舉止正常，相互廝打后即產生抽搐，臨床診斷為癲癇癥。就廝打形成的損傷來說并不是癲癇癥發(fā)病的原因，但對癲癇癥的發(fā)病起到誘發(fā)的作用。又如高度近視的患者，眼部被拳擊后造成視網(wǎng)膜脫離致盲，由于患有高度近視的病人存在視網(wǎng)膜脫離的傾向，有的人因打噴嚏、劇烈的咳嗽或運動時即可發(fā)生。因此對高度近視患者發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，加害人施暴起誘發(fā)的作用。

4.與損傷有關的并發(fā)癥和后遺癥。即是與損傷有直接的因果關系。并發(fā)癥如開放性骨折合并骨髓炎；股骨干骨折并發(fā)脂肪栓塞；血管離斷發(fā)生失血性休克等。后遺癥如腦挫裂傷經治療后遺留偏癱或失語；橈神經損傷致垂腕等。

法醫(yī)損傷鑒定工作中經常會遇到諸多困難與挑戰(zhàn)，作為一名法醫(yī)工作者，必須認真對待每個案例，為使鑒定結論更加科學準確，需要我們不斷提高業(yè)務素質和水平，遵守職業(yè)道德，抵制各種誘惑，以維護司法的嚴肅性和公正性。

參考文獻：

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[2]凌莊、茆小弟.試論法醫(yī)臨床鑒定中存在的問題.黑龍江科技信息.2014（35）.endprint