品管圈活動(dòng)在降低藥物外滲發(fā)生率中的應(yīng)用研究

周 敏，馬青華，曹學(xué)華，蔣文春，敬 潔，廖天芬，溫賢秀

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.神經(jīng)外科ICU，b.外科病區(qū)，c.護(hù)理部，四川 成都 610072)

品管圈活動(dòng)在降低藥物外滲發(fā)生率中的應(yīng)用研究

周 敏a，馬青華b，曹學(xué)華c，蔣文春c，敬 潔c，廖天芬a，溫賢秀c

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.神經(jīng)外科ICU，b.外科病區(qū)，c.護(hù)理部，四川 成都 610072)

目的探討品管圈(QCC) 活動(dòng)在降低藥物外滲發(fā)生率中的應(yīng)用。方法選擇我院護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)中發(fā)生藥物外滲最多的11個(gè)科室，每個(gè)科室選擇1名護(hù)士作為圈員，成立QCC小組，開(kāi)展關(guān)于降低藥物外滲發(fā)生率的QCC活動(dòng)，分析導(dǎo)致藥物外滲發(fā)生的真正原因，有針對(duì)性制定護(hù)理措施，比較實(shí)施QCC活動(dòng)前后藥物外滲的發(fā)生率。結(jié)果開(kāi)展QCC活動(dòng)后，藥物外滲的發(fā)生率明顯降低(2.51%)，目標(biāo)達(dá)成率117.93%，進(jìn)步率74.43%，圈員能力得到提高，工作流程得到規(guī)范，與實(shí)施QCC活動(dòng)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論將QCC活動(dòng)應(yīng)用于藥物使用安全管理的預(yù)防工作中，可減少藥物外滲的發(fā)生率，保障患者安全，減少糾紛。

品管圈活動(dòng)；藥物外滲；護(hù)理安全

藥物外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入周?chē)M織，藥物滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入周?chē)M織[1]，由此可見(jiàn)外滲造成的局部組織損傷嚴(yán)重程度甚于滲出。臨床上由于輸液量大，給藥時(shí)間長(zhǎng)，藥物種類(lèi)復(fù)雜，以及客觀或主觀判斷的失誤，腐蝕性藥液滲漏于皮下導(dǎo)致組織損傷壞死的案例頻繁發(fā)生[2]，給患者造成不必要的額外痛苦，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了額外的醫(yī)療費(fèi)用。因此，亟需找出造成問(wèn)題發(fā)生的根本原因，制定出可行的干預(yù)措施，避免類(lèi)似事件再發(fā)生。本研究應(yīng)用品管圈(quality control circles，QCC)手法，選擇我院藥物外滲發(fā)生率最高的11個(gè)科室(外科ICU、內(nèi)科ICU、神外ICU、草堂病區(qū)ICU、老年ICU、新生兒ICU、器官移植病房、神經(jīng)外科病房、心臟外科病房)，開(kāi)展針對(duì)合理降低藥物外滲發(fā)生率的QCC活動(dòng)，取得了較為滿(mǎn)意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015 年8月至 2016年1月我院藥物外滲發(fā)生率最高的11個(gè)科室，以2006年美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Infusion Nurses Society，INS)的滲出分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為參照，選擇因靜脈輸液導(dǎo)致藥物外滲的患者，年齡和性別不限。結(jié)果共納入藥物外滲的患者1908例，年齡(39.96±11.1)歲。

1.2方法

1.2.1成立QCC小組 選擇我院藥物外滲發(fā)生率最高的11個(gè)科室，每個(gè)科室選擇1名護(hù)士作為圈員，加上2名輔導(dǎo)員，共有13名圈員，平均年齡31.5歲。主任護(hù)師和副主任護(hù)師各1名，主管護(hù)師5名，護(hù)師4名，護(hù)士2名；工作年限>10年3名，5～10年7名，<5年3名；研究生1名，本科10名，專(zhuān)科2名。經(jīng)過(guò)圈員投票，于2016年1月成立避滲圈，設(shè)定圈徽。選出圈長(zhǎng)1名，外科片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部質(zhì)控中心護(hù)士長(zhǎng)共2名任輔導(dǎo)員。

1.2.2QCC活動(dòng)主題選定 全體圈員通過(guò)重要性、迫切性、上級(jí)重視程度、圈能力4個(gè)方面評(píng)價(jià)，最終確定以“合理降低藥物外滲發(fā)生率”作為本次活動(dòng)主題。寓意是避免藥物外滲，保證患者安全。

1.2.3QCC活動(dòng)計(jì)劃擬定 本次QCC活動(dòng)歷時(shí)10個(gè)月。通過(guò)甘特圖擬定計(jì)劃：2016年1月，成立避滲圈，QCC課程培訓(xùn)，選定活動(dòng)主題，擬定活動(dòng)計(jì)劃，把握現(xiàn)狀，設(shè)定改善目標(biāo)值；2～7月解析真因，擬定對(duì)策并實(shí)施；8～10月進(jìn)行效果確認(rèn)、對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化，檢討與改進(jìn)，選定下次活動(dòng)的主題，整理資料。每項(xiàng)活動(dòng)由專(zhuān)項(xiàng)責(zé)任圈員負(fù)責(zé)，全體圈員共同參與。

1.2.4設(shè)定目標(biāo) 針對(duì)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，根據(jù)科室實(shí)際情況，設(shè)定目標(biāo)值[3]，公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)。達(dá)標(biāo)率=改善前-改善后/改善前-目標(biāo)值×100%，進(jìn)步率=改善前-改善后/改善前×100%。

1.2.5制訂對(duì)策及實(shí)施 ①收集11個(gè)科室常用高滲藥物的pH值及滲透壓，制定高滲藥物pH值和滲透壓參照表，形成規(guī)范，組織醫(yī)生和護(hù)士共同學(xué)習(xí)，并作為藥品管理中的重要內(nèi)容，組織開(kāi)展培訓(xùn)；②制作高滲藥物警示標(biāo)識(shí)。針對(duì)危重患者輸注通道多，藥品廣泛，加上臨床一線護(hù)士配備不足的特點(diǎn)，為能及時(shí)觀察輸液情況，將制作的藥物外滲警示標(biāo)識(shí)張貼在輸液器材醒目位置，能提醒護(hù)士及時(shí)觀察。③建立新的高危藥品輸注管理模式，提高防范意識(shí)。有研究證實(shí)，pH<5或pH>9，滲透壓>600 som/L的藥物，可以在24 h內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎，嚴(yán)禁外周輸入[4]，故我們?nèi)Τ蓡T制定了特殊藥物輸注通道及部位的選擇規(guī)范，比如營(yíng)養(yǎng)液、血管活性藥物、高滲透壓藥物等，指導(dǎo)護(hù)士根據(jù)不同藥物性質(zhì)選擇正確的輸液通路。④設(shè)計(jì)預(yù)防藥物外滲巡視項(xiàng)目表。聯(lián)系醫(yī)院信息管理人員，針對(duì)監(jiān)護(hù)室病房應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的情況，將該表添加到該系統(tǒng)中，每小時(shí)自動(dòng)彈出，作為提醒，避免因其他因素干擾或遺忘進(jìn)行輸液評(píng)估，發(fā)生藥物外滲。⑤建立醫(yī)護(hù)一體的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理模式。將危重?zé)┰昊颊叩逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理形成規(guī)范，護(hù)士不用常規(guī)的再追問(wèn)醫(yī)生，即可進(jìn)行評(píng)估后用藥，可以防止意外拔管，減少藥物外滲。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SSPS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(QL，QU)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)(率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1現(xiàn)狀分析護(hù)理部2015年8月至2016年1月連續(xù)半年的護(hù)理不良事件上報(bào)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，11個(gè)入組科室住院患者輸注高滲藥物共23798人次，發(fā)生藥物外滲1908人，藥物外滲的發(fā)生比率占8.02%，其中以留置針發(fā)生藥物外滲所占比例最高，見(jiàn)表1。針對(duì)上述不良事件的結(jié)果顯示，分析導(dǎo)致藥物外滲的主要原因見(jiàn)表2。根據(jù)柏拉圖80：20法則，得出導(dǎo)致藥物外滲的主要原因是護(hù)士巡視不及時(shí)、反復(fù)穿刺2個(gè)方面。期望通過(guò)QCC活動(dòng)將藥物外滲發(fā)生率目標(biāo)值達(dá)到=8.02%-(8.02%×79.4%×75%)=3.24%。

表1 各輸注工具導(dǎo)致藥物外滲的發(fā)生比例 [n(%)]

表2 導(dǎo)致藥物外滲發(fā)生的主要原因 [n(%)]

2.2要因分析運(yùn)用特性要因圖法(魚(yú)骨圖)對(duì)導(dǎo)致藥物外滲的要因進(jìn)行分析、圈選；再根據(jù)所圈選的要因，利用“三現(xiàn)”原則，收集實(shí)際數(shù)據(jù)，進(jìn)行要因驗(yàn)證，得出真因。結(jié)果顯示，導(dǎo)致護(hù)士巡視不到位的真因?yàn)榛颊咻斪⑺幬镙^多，護(hù)士輸液工具選擇錯(cuò)誤，巡視不到位，及臨床缺少藥物pH值和滲透壓介紹。導(dǎo)致護(hù)士反復(fù)穿刺的真因?yàn)榛颊呶从行ф?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，護(hù)士評(píng)估不當(dāng)，穿刺技術(shù)差，輸液工具選擇錯(cuò)誤及穿刺針固定不牢固。

2.3效果確認(rèn)

2.3.1有形成果 2015 年8月至 2015年10月我院藥物外滲發(fā)生率最高的11個(gè)科室靜脈輸液患者共5532例，發(fā)生藥物外滲的患者共513例(對(duì)照組)。2016年8月至2016年10月我院以上科室實(shí)施QCC活動(dòng)后的靜脈輸液患者5547例，發(fā)生藥物外滲的患者共139例(研究組)。兩組藥物外滲發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施QCC活動(dòng)前后藥物外滲發(fā)生率比較

2.3.2無(wú)形成果 采取優(yōu)(5分)、一般(3分)、差(1分)的自打分形式，在QCC 活動(dòng)前后對(duì)每一名圈員就團(tuán)隊(duì)精神 、QCC手法應(yīng)用 、個(gè)人能力、責(zé)任感 、文獻(xiàn)查閱能力、問(wèn)題解決能力、科研能力、自信心共8項(xiàng)進(jìn)行逐一評(píng)價(jià)。實(shí)施QCC活動(dòng)后，團(tuán)隊(duì)精神、QC手法應(yīng)用、個(gè)人能力、文獻(xiàn)查閱能力與活動(dòng)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，其余幾項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表4。

表4 無(wú)形成果比較 (分)

M(QL，QU)文獻(xiàn)查閱能力問(wèn)題解決能力科研能力自信心QCC活動(dòng)前300(100，300)300(100，300)300(10，300)100(100，300)QCC活動(dòng)后300(300，500)300(300，500)300(300，300)300(300，500)Z-226-097-194-117P0024033300530244

M(QL，QU)團(tuán)隊(duì)精神QC手法應(yīng)用個(gè)人能力責(zé)任感文獻(xiàn)查閱能力問(wèn)題解決能力科研能力自信心QCC活動(dòng)前300(100，300)300(100，500)100(100，300)300(100，300)300(100，300)300(100，300)300(10，300)100(100，300)QCC活動(dòng)后300(300，300)500(300，500)300(300，500)300(300，500)300(300，500)300(300，500)300(300，300)300(300，500)Z-268-211-230-089-226-097-194-117P00070035002203720024033300530244

2.4標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)已實(shí)施的5項(xiàng)對(duì)策進(jìn)行確認(rèn)后均為有效對(duì)策，納入標(biāo)準(zhǔn)化靜脈輸液流程中，以防藥物外滲再次發(fā)生。標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(standard operation procedure，SOP)流程圖，即在前期靜脈輸液流程的基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容：(用物準(zhǔn)備：增加高滲藥物的pH值和滲透壓參照表及高滲藥物警示標(biāo)識(shí)。(輸液過(guò)程如果輸注藥物屬于高滲藥物，應(yīng)張貼警示標(biāo)識(shí)。(評(píng)估：輸注前增加對(duì)藥物性質(zhì)的評(píng)估，判斷是否屬于高滲藥物。輸注后定時(shí)評(píng)估記錄患者是否發(fā)生了藥物外滲。

3 討論

3.1開(kāi)展QCC活動(dòng)降低了藥物外滲發(fā)生率近年來(lái)，由于藥物外滲引發(fā)的不良事件日益增多。靜脈輸液作為臨床治療的主要手段之一，藥物外滲是藥物輸注過(guò)程中滲漏到皮下組織，是最常見(jiàn)的安全問(wèn)題之一，比如化療藥物已被列入專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域患者十大安全質(zhì)量目標(biāo)[5]。而且新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，定為四級(jí)醫(yī)療事故[6]。因此，如何加強(qiáng)靜脈藥物的風(fēng)險(xiǎn)管理，預(yù)防輸液風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生已成為護(hù)理管理者日益關(guān)注的重點(diǎn)[7，8]。盡管目前國(guó)內(nèi)有關(guān)預(yù)防藥物外滲的相關(guān)措施報(bào)道較多，但能從根本上找出導(dǎo)致藥物外滲的原因，并有針對(duì)性開(kāi)展預(yù)防措施的研究較少。

QCC活動(dòng)作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的一種管理方法，目前在臨床各領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，QCC小組成員利用頭腦風(fēng)暴法，應(yīng)用品質(zhì)管理工具，查閱大量文獻(xiàn)后，進(jìn)行根因分析，真因驗(yàn)證，找出了導(dǎo)致藥物外滲發(fā)生的根本原因，并據(jù)此制定了護(hù)理措施，將藥物外滲的發(fā)生率由開(kāi)展QCC活動(dòng)前的8.02%，降低至開(kāi)展QCC活動(dòng)后的2.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，說(shuō)明開(kāi)展QCC活動(dòng)能夠降低藥物外滲發(fā)生率，減少住院費(fèi)用，保障患者安全[9]。

3.2開(kāi)展QCC活動(dòng)能夠規(guī)范護(hù)理工作流程，提升護(hù)士解決臨床問(wèn)題的能力本次品管圈活動(dòng)選擇的11個(gè)調(diào)查科室，共11名圈員，2名輔導(dǎo)員參與指導(dǎo)與協(xié)調(diào)，在護(hù)理部質(zhì)控中心的大力支持下，經(jīng)過(guò)多次的圈會(huì)討論，嚴(yán)格按照QCC活動(dòng)的步驟積極查找文獻(xiàn)，分析總結(jié)，臨床效果驗(yàn)證，最終制定出了一系列臨床可行性護(hù)理措施，完善了現(xiàn)有靜脈輸液流程，并在全院護(hù)理科室匯報(bào)，成果分享，豐富了臨床護(hù)士預(yù)防藥物外滲的相關(guān)理論與技能，增強(qiáng)了患者對(duì)輸液外滲預(yù)防的自我保護(hù)意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)了患者的能動(dòng)性。另外，活動(dòng)中圈員將最新的藥物外滲預(yù)防的相關(guān)知識(shí)帶回自己科室，開(kāi)展臨床指導(dǎo)工作，調(diào)動(dòng)了護(hù)士在科室安全管理中的積極作用，及主動(dòng)參與科室管理的意識(shí)，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[10]，故借助團(tuán)隊(duì)的力量，有助于持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，促進(jìn)醫(yī)院管理效益的提升[11]。

[1] 詹琳清.新鮮馬鈴薯外敷治療藥物滲出性組織損傷的研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2015，21(10)：4-5.

[2] 毛惠娜.輸液外滲致組織損傷壞死的綜合護(hù)理干預(yù)及效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(10)：5-9.

[3] 張幸國(guó).醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)戰(zhàn)與技巧[M].杭州： 浙江大學(xué)出版社，2010：1-5.

[4] 毛惠娜，根本原因分析應(yīng)用于減少藥物外滲的研究[D].南方醫(yī)科大學(xué)，2011.

[5] 黃敏，魏燕，萍唐瑤，等.提升化療藥物外滲安全管理質(zhì)量的實(shí)踐與效果[J].中華護(hù)理雜志，2012，47(5)：428-429.

[6] 徐娟，王煒，劉雅楠.基于德?tīng)柗品?gòu)建化療藥物外滲危險(xiǎn)因素評(píng)估表[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2016，32(21)：1609-1613.

[7] 郭瓊莉.靜脈輸液護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的方法與效果[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29(增刊1)：213.

[8] 田暉.風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)防護(hù)理對(duì)輸液患者護(hù)理安全和滿(mǎn)意度的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2014，33(6)：1497-1499.

[9] 尹國(guó)華，趙艷晶，劉卓.品管圈在急診科護(hù)理質(zhì)量管理中的效果評(píng)價(jià).現(xiàn)代醫(yī)院管理，2016，14(1)：72-74.

[10]楊喜，平舒萍.靜療小組品管圈活動(dòng)對(duì)藥物外滲滲出率的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13(16)：128-130.

[11]蔣文春，李蓉.運(yùn)用 FOCUS—PDCA 程序降低婦科腫瘤化療住院患者跌倒發(fā)生率的效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(2)：95.

Applicationofqualitycontrolcircleactivitiestoreducedrugextravasation

ZHOUMina，MAQing-huab，CAOXue-huac，JIANGWen-chunc，JINGJiec，LIAOTian-fena，WENXian-xiuc

(a.DepartmentofNeurosurgeryICU，b.SurgicalAreas，c.DepartmentofNursing，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

WENXian-xiu

ObjectiveThe study was designed to investigate the influence of a quality control circle (QCC) program to reduce the incidence of drug extravasation.MethodsFrom the nursing adverse event reporting system，there were 11 nursing departments had the most incidence of drug extravasation.Each department selected a nurse to set up QCC group，analyze the real reasons，started to develop nursing measures，and compared the difference between before and after the implementation of QCC activity.ResultsAfter carrying out the QCC program，the incidence of drug extravasation was significantly reduced to 2.51%.The target yield rate was 117.93%.The rate of progress was 74.43%.The circle member’s ability was improved.The work process was specified.ConclusionThe QCC program applied to drug safety management work can significantly reduce the incidence of drug extravasation，ensure the safety of patients and reduce the disputants.

Quality control circle；Drug extravasation；Nursing safety

溫賢秀

R473

A

1672-6170(2017)06-0210-04

2016-12-02；

2017-02-22)