早期無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病單側(cè)肺減容術(shù)后的療效評價(jià)

吳婭秋，叢 偉，梁宗安，曾 帆，蘭蘊(yùn)平

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學(xué)科神經(jīng)外科ICU，b.胸外科，c.重癥醫(yī)學(xué)科外科ICU，四川 成都 610072；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重病科，四川 成都 610041)

早期無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病單側(cè)肺減容術(shù)后的療效評價(jià)

吳婭秋1a，2，叢 偉1b，梁宗安2，曾 帆1c，蘭蘊(yùn)平1c

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學(xué)科神經(jīng)外科ICU，b.胸外科，c.重癥醫(yī)學(xué)科外科ICU，四川 成都 610072；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重病科，四川 成都 610041)

目的評價(jià)早期無創(chuàng)機(jī)械通氣(noninvasive ventilation，NIV)治療慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)單側(cè)肺減容術(shù)(lung volumereduction surgery，LVRS)后臨床療效。方法收集125例行單側(cè)LVRS的COPD術(shù)后患者。術(shù)前均采用CT和核素肺通氣灌注掃描確定“靶區(qū)”，經(jīng)小切口或胸腔鏡及胸腔鏡輔助小切口手術(shù)。術(shù)后12小時(shí)內(nèi)拔除氣管插管后，其中60例早期除常規(guī)治療外，同時(shí)給予NIV序貫治療(B組)，65例未行NIV序貫治療組(A組)。比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的肺功能、血?dú)夥治黾盎顒幽芰Φ戎笜?biāo)的變化。結(jié)果與A組相比，B組術(shù)后6個(gè)月：一秒鐘用力呼氣容積高、殘氣量低、肺總量更高；動脈血氧分壓更高、動脈血二氧化碳分壓更低，六分鐘步行距離更長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。28天死亡率NIV組為6%，非NIV組為3%。結(jié)論NIV治療COPD單側(cè)LVRS術(shù)后患者，可能改善患者的臨床癥狀，并有助于患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)，降低術(shù)后病死率。

無創(chuàng)機(jī)械通氣；肺切除術(shù)； 慢性阻塞性肺疾??； 呼吸鍛煉

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary Disease，COPD)主要臨床表現(xiàn)是進(jìn)行性呼吸困難及肺功能改變，并影響活動能力及生活質(zhì)量。自九十年代中期廣泛開展肺減容術(shù)(lung volume reduction surgery，LVRS)以來，逐步提高了肺氣腫患者的運(yùn)動能力和生活質(zhì)量，美國肺氣腫治療試驗(yàn)(The National Emphysema Treatment Trial，NETT)研究提示LVRS改善患者術(shù)后5年內(nèi)肺功能及生活質(zhì)量[1]。近年來，隨著重癥醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療的廣泛應(yīng)用，無論對于COPD脫機(jī)困難患者還是COPD行肺減容術(shù)后患者，均受到了越來越多的重視及應(yīng)用[2]。本研究旨在評估早期無創(chuàng)機(jī)械通氣(noninvasive ventilation，NIV)對于單側(cè)LVRS后患者肺功能及活動能力改善，為COPD患者外科內(nèi)科結(jié)合性治療提供新的臨床治療思路。

1 資料與方法

1.1一般資料2011年1月至2016年6月四川省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的COPD行單側(cè)LVRS術(shù)后125例患者的資料。其中男97例，女28例，年齡39～81歲[(65.5±7.2)歲]。肺氣腫診斷根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范(草案)》。主要癥狀為呼吸困難，持續(xù)時(shí)間8.3年(2～21年)，呼吸困難分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Modified Research Councjlof Great Britain氣急分級標(biāo)準(zhǔn)，分為0～Ⅳ級，其中Ⅳ級43例，Ⅲ級79例，Ⅱ級3例。術(shù)前胸部CT呈肺氣腫表現(xiàn)，均為非均質(zhì)改變，病變多集中在上葉，少數(shù)分布于中下葉。肺核素通氣灌注掃描顯示的“靶區(qū)”(低灌注高氣體潴留)與CT檢查結(jié)果基本吻合。125例COPD患者均行單側(cè)LVRS，術(shù)后轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科，分為 65例非NIV(A組)患者，術(shù)后拔除氣管插管后給予常規(guī)藥物治療；60例NIV(B組)患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科12小時(shí)內(nèi)拔除氣管插管后，給予常規(guī)治療同時(shí)給予NIV序貫治療。術(shù)后氣管插管超過24小時(shí)未予以拔管，則排除。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、吸煙史(吸煙時(shí)間超過5年)等基線水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線水平比較

1.2治療方法兩組患者均加強(qiáng)腹式呼吸訓(xùn)練，進(jìn)行氧療；組內(nèi)吸煙患者戒煙1～2周；營養(yǎng)支持；嚴(yán)格控制肺部感染及其他并發(fā)癥，術(shù)前常規(guī)查痰涂片及培養(yǎng)。全組術(shù)前常規(guī)完成心臟彩超、肺功能、血?dú)夥治龅葯z查。兩組均選擇病變較重一側(cè)施行單側(cè)LVRS，全麻，插雙腔氣管插管，單肺通氣，手術(shù)選胸腔鏡或胸部小切口來完成。根據(jù)術(shù)前CT及核素通氣灌注掃描并結(jié)合術(shù)中探查所見確定手術(shù)“靶區(qū)”，行“三明治式”病變切除，使肺切緣成弧形，肺外形與胸壁平行，肺尖部呈倒“U”字形切除，其他部位肺大泡采用局部切除。平均切除術(shù)側(cè)肺容量的20%左右。術(shù)后轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科，給予常規(guī)治療：低流量吸氧，解痙、平喘，預(yù)防性抗感染治療等；NIV組患者術(shù)后12小時(shí)內(nèi)拔除氣管插管，除給予以上常規(guī)治療外，同時(shí)給予NIV(統(tǒng)一為飛利浦V60型號)序貫治療間斷12小時(shí)，模式：S/T，F(xiàn)iO2 35～40%，EPAP 4～6 cmH2O，IPAP 8～10 cmH2O。

1.3觀測指標(biāo)記錄術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月肺功能第1秒用力呼氣容積(FEV1)，殘氣量(RV)、肺總量(TLC)；術(shù)后6個(gè)月血?dú)夥治觯簞用}血氧分壓(PO2)、動脈血二氧化碳分壓(PCO2)；術(shù)后6個(gè)月六分鐘步行距離(6 minute walking distance，6-MWD)、術(shù)后并發(fā)癥及28天病死率等臨床資料。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月肺功能情況單側(cè)LVRS術(shù)可改善COPD患者術(shù)后肺功能。術(shù)后早期拔除氣管插管后給予NIV序貫治療，術(shù)后6個(gè)月肺功能：FEV1、RV、TLC改善均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月肺功能比較

*與術(shù)前比較，P<0.05；▲與A組比較，P< 0.05

2.2兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月血?dú)夥治銮闆r單側(cè)LVRS術(shù)后可提高COPD患者氧分壓并改善二氧化碳潴留。術(shù)后早期拔除氣管插管后給予NIV序貫治療，術(shù)后6個(gè)月血?dú)夥治觯篜CO2、PO2改善均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月血?dú)夥治銮闆r比較

*與術(shù)前比較，P<0.05；▲與A組比較，P< 0.05

2.3兩組患者術(shù)前術(shù)后6個(gè)月6-MWD情況單側(cè)LVRS術(shù)后可提高COPD患者活動能力，6-MWD較術(shù)前有所提高。術(shù)后早期拔除氣管插管后給予NIV序貫治療，術(shù)后6個(gè)月6-MWD改善優(yōu)于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表4。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)局比較納入患者非NIV組28天死亡3例(6%)，NIV組28天死亡1例(3%)，術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后6個(gè)月6-MWD比較

▲與術(shù)前相比，P均<0.05；與*相比，▲P< 0.05

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)局比較 (n)

3 討論

慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫的病理特點(diǎn)是終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端異常持續(xù)擴(kuò)張，伴氣道壁破壞，最終導(dǎo)致肺彈性減退，肺組織過度充氣。世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道，到2030年肺氣腫將成為由吸煙導(dǎo)致的第3大死亡原因。目前肺氣腫治療包括內(nèi)科藥物治療，外科LVRS和支氣管鏡LVRS(BLVR)。

3.1LVRS術(shù)對晚期肺氣腫患者肺功能情況明顯改善大量國內(nèi)、外研究已明確LVRS能改善晚期肺氣腫患者的肺功能、運(yùn)動能力、生活質(zhì)量，并延長生存期[3]。LVRS作用機(jī)制：①通過增加肺組織彈性，增加呼氣的氣流率；②通過減少肺組織過度充氣，改善膈肌和胸廓功能；③通過減少肺非均質(zhì)性和呼吸泵無效作功，改善肺泡氣體交換。NETT的長期隨訪結(jié)果顯示LVRS組和內(nèi)科治療組病死率沒有明顯差異，并提高COPD患者運(yùn)動能力及生活質(zhì)量[4]。但手術(shù)后仍存在術(shù)后并發(fā)癥，再次氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣導(dǎo)致肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加住院時(shí)間及死亡率。

3.2LVRS肺氣腫術(shù)后患者給予無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療對術(shù)后患者減少術(shù)后肺部并發(fā)癥是治療的重要組成部分之一早期呼吸支持治療是對于COPD患者有效治療手段，其目的為改善氣體交換，保證氧輸送，改善缺氧。近年來，大量研究報(bào)道表明，由于無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療推廣，使得COPD呼吸功能衰竭患者大大縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，并降低有創(chuàng)通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，尤其對于有創(chuàng)機(jī)械通氣后難以脫機(jī)拔管患者，但對于晚期肺氣腫術(shù)后患者未予以重視[5～7]。本研究分析顯示單側(cè)LVRS后拔除氣管插管后立即給予無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療患者，術(shù)后6個(gè)月患者肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)較非NIV組明顯改善(P< 0.05)，活動功能也較非序貫組有所提高，死亡率較未給予序貫無創(chuàng)通氣組有所降低。表明不僅單肺LVRS術(shù)術(shù)式可改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)術(shù)后有效早期無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣及肺部并發(fā)癥發(fā)生，從而減少住院時(shí)間，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，并為再次手術(shù)治療留下余地[8]，能夠更好的規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，更容易推廣。

在術(shù)后給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助序貫通氣的同時(shí)，充分腹式呼吸訓(xùn)練，氧療及應(yīng)營養(yǎng)支持，也是促進(jìn)患者術(shù)后肺功能恢復(fù)的重要因素之一[9]。重度肺氣腫患者因?yàn)椴∏橹厍疫w延，反復(fù)住院，生活質(zhì)量差，使他們有通過手術(shù)解除痛苦的迫切愿望，并可能對手術(shù)尤其是短期效果寄予過高的期望；而身體條件差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，又常常使他們對手術(shù)猶豫不決，并對術(shù)后肺功能不全等并發(fā)癥難以接受。所以術(shù)后早期有效的給予無創(chuàng)通氣序貫及肺部物理治療，減少住院時(shí)間，構(gòu)建信任的醫(yī)患關(guān)系，也是治療晚期COPD患者的關(guān)鍵。

但是，重度肺氣腫患者往往在術(shù)前已給予家庭式氧療治療同時(shí)合并心功能不全，術(shù)后無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療可能由于呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合適導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，讓患者無法由此獲益。這需給予臨床醫(yī)師良好培訓(xùn)，并對于不同患者給予相應(yīng)的合理參數(shù)設(shè)置[10～12]。

綜上所述，NIV序貫治療COPD單側(cè)LVRS術(shù)后患者，可以改善患者的臨床癥狀，有助于患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)，并改善患者的呼吸功能，同時(shí)徹底改變患者的生活質(zhì)量，降低術(shù)后病死率。但由于為小樣本回顧性分析，仍需進(jìn)一步開展高質(zhì)量、多中心、大樣本RCTs來評價(jià)早期無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療對于COPD單側(cè)LVRS患者術(shù)后有效性。

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Evaluationofearlynon-invasivemechanicalventilationintreatmentofchronicobstructivepulmonarydiseaseafterunilaterallungvolumereduction

WUYa-qiu1a，2，CONGWei1b，LIANGZong-an2，ZENGFan1c，LANYun-ping1c

(1a.CriticalCareMedicineDepartmentandDepartmentofNeurosurgeryICU，1b.DepartmentofThoracicSurgery，1c.DepartmentofSurgeryICU，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China；2.DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China)

LIANGZong-an

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of early non-invasive ventilation (NIV) during postoperative period in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) after unilateral lung volume reduction surgery (LVRS).Methods125 COPD patients with unilateral LVRS，CT and radionuclide lung perfusion scan were performed before surgery，and the target area was determined by small incision or thoracoscopy and video-assisted thoracoscopic small incision surgery.In 12 hours after extubation，60 cases were treated with NIV sequential therapy (group B).Another 65 patients without NIV sequential therapy group were taken as group A.The lung function，blood gas analysis and activity index were compared before and 6 months after operation between the two groups.ResultsCompared with the group A，the patients in the group B showed a higher one-second-forced expiratory volume，lower residual volume，higher total lung volume，higher PaO2 and lower PaCO2，longer six-minutes-walking distance after 6 months of the operation (P<0.05).The 28-day mortality rate was 6% in the group A and 3% in the group B.ConclusionEarly non-invasive mechanical ventilation for COPD patients with unilateral LVRS may improve the clinical symptoms，and help the recovery of postoperative respiratory function and reduce the postoperative mortality.

Non-invasive mechanical ventilation； Pneumonectomy； Chronic obstructive pulmonary disease； Breathing exercises

四川省衛(wèi)生計(jì)生委科研基金資助項(xiàng)目(編號：川干研2015-204)

梁宗安

R563.3

A

1672-6170(2017)06-0185-04

2017-02-21；

2017-08-19)