繆刺法結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肢體痙攣的臨床療效

張 劍，李 怡，王雪梅，李雨峰，彭 博，李 琴

(1.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610072)

繆刺法結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肢體痙攣的臨床療效

張 劍1，李 怡2，王雪梅2，李雨峰2，彭 博2，李 琴1

(1.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610072)

目的觀察繆刺法結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中肢體痙攣的療效。方法將60例腦卒中肢體痙攣患者采用隨機數(shù)字法分為對照組、治療組各30例。兩組均給予常規(guī)康復(fù)治療，每日一次，每次30 min，治療3個療程；治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用繆刺法治療，每日一次，每次15 min，治療3個療程。兩組治療前后，采用改良Ashworth量表(MAS)評分評價肢體痙攣程度、改良Barthel指數(shù)評分評價日常生活能力。結(jié)果治療后兩組患者痙攣程度和日常生活活動能力均較治療前有所改善，且治療組更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。治療過程中兩組患者均未見明顯不良反應(yīng)。結(jié)論繆刺法結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能緩解腦卒中肢體痙攣程度，改善患者日常生活能力，且相對安全。

腦卒中；康復(fù)訓(xùn)練；繆刺；偏癱；痙攣

腦卒中是由于腦血管破裂或阻塞導(dǎo)致局部組織損傷而引發(fā)神經(jīng)功能障礙的一類疾病，是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致人類殘疾和死亡的原因之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點[1]；痙攣是腦卒中常見并發(fā)癥之一，腦卒中后痙攣不僅加重神經(jīng)功能損害，延緩其功能恢復(fù)，而且增加病死率，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，給患者個人、家庭及社會帶來沉重經(jīng)濟負擔(dān)[2]。因此，尋找有效的抗痙攣療法，提高患者生活質(zhì)量，成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重大課題。本課題采用繆刺法結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與單純康復(fù)訓(xùn)練進行對比，并對其機制進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年7月至2016年6月四川省人民醫(yī)院川港康復(fù)中心住院患者60例。納入標準：①符合西醫(yī)診斷：參照全國第六次腦血管學(xué)術(shù)會議制定的診斷標準[3]；②中醫(yī)診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病科研協(xié)作組起草制定的《中風(fēng)病診斷療效評定標準》；③發(fā)病14～180天，經(jīng)臨床及頭顱CT/MRI證實為腦卒中患者；④年齡20～80歲；⑤第一次發(fā)病或既往有卒中病史但無后遺癥者；⑥腦卒中肢體痙攣癥診斷標準：參照《最新國內(nèi)外疾病診療標準》確診為腦卒中患者；偏側(cè)肢體癱瘓；偏側(cè)肢體肌張力亢進，腱反射亢進，引出或者引不出病理反射，屬于BrunnstromⅡ～Ⅳ階段；⑦患者或家屬知情同意接受本臨床試驗者。排除標準：①不符合以上診斷標準及納入標準者；②既往有引起肌張力障礙的其它原因及既往有運動功能障礙的患者；③合并嚴重的高血壓、冠心病、重癥糖尿病、腎功能障礙及精神病史者；④近兩周使用過抗痙攣藥物或者進行過手術(shù)治療者；⑤既往有暈針史者；⑥不能按時治療、按時隨診者；⑦資料不全者；⑧治療過程中發(fā)生意外事件而不能堅持治療者。將符合標準的60例腦卒中肢體痙攣患者采用隨機數(shù)字法分為對照組、治療組各30例。兩組患者一般資料、性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較。

1.2治療方法對照組：主要以神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法(Brunnstrom)為主的康復(fù)訓(xùn)練方法：①患側(cè)的良姿位擺放；②關(guān)節(jié)肌被動牽張訓(xùn)練：長時間被動緩慢的牽拉痙攣的肌群；③被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：患側(cè)肢體全范圍的被動關(guān)節(jié)活動；④促進手和肢體的功能訓(xùn)練，減少聯(lián)合反應(yīng)；⑤手法按摩及氣壓治療：手法由遠端向近端按摩癱瘓肢體或用空氣壓力機治療；⑥站立訓(xùn)練：可在電動起立床、站立架或平衡杠內(nèi)進行站立訓(xùn)練；⑦減重支持步行訓(xùn)練等。以上功能訓(xùn)練每日一次，每次30 min，每周連續(xù)訓(xùn)練5日后休息2日，4周為一個療程，連續(xù)治療3個療程。治療組：在對照組的基礎(chǔ)上，加用電針繆刺治療：方法：針刺取穴均為健側(cè)：上肢取肩颙、手五里、曲池、手三里、外關(guān)、合谷；下肢取血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里、豐隆、三陰交、太沖；其中，肩颙、曲池、合谷、外關(guān)、血海、足三里、陽陵泉為主穴。具體操作：①患者取仰臥位，用北京楊馳醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的一次性使用復(fù)合碘醫(yī)用消毒棉簽對腧穴皮膚常規(guī)消毒；②操作者持毫針對上述穴位直刺進針，進針深度20～50 mm，行針至得氣；③在主穴針柄連接汕頭醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的達佳牌電針儀，電針儀型號為6805-D，取連續(xù)波輸出檔，頻率為50 Hz，電流大小以患者能耐受為最大強度，留針15 min；④出針，常規(guī)壓迫針孔，以防出血。以上操作每日一次，每次治療15 min，每周連續(xù)5日后休息兩日，四周為一個療程，共治療3個療程。

1.3療效評定標準分別于治療前、治療3個療程后由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師進行療效評定。痙攣程度的評定采用改良Ashworth量表(MAS)評分評定標準，日常生活活動能力采用改良Barthel指數(shù)評分。

1.4不良反應(yīng)評價詳細觀察不良事件的發(fā)生時間、癥狀(局部不良反應(yīng)如紅腫、瘙癢、疼痛、感染、暈針等)、持續(xù)時間、嚴重程度、處理措施及消失時間，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)時，臨床醫(yī)師依據(jù)病情判斷是否中止試驗，嚴重者24小時內(nèi)報牽頭單位和省中醫(yī)藥管理局。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，治療前后組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組痙攣程度評分比較治療后，兩組Ashworth評分均較治療前明顯減少，且治療組較對照組評分減少更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組MAS評分比較 (分)

*與治療前比較，P< 0.05；#與對照組比較，P< 0.05

2.2兩組日常生活活動能力比較治療后，兩組患者Barthel指數(shù)評分均較治療前升高，且對照組Barthel指數(shù)升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患者改良Barthel指數(shù)評分比較 (分)

*與治療前比較，P< 0.05；#與對照組比較，P< 0.05

2.3不良反應(yīng)本組試驗中接受治療的60例患者在我院治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說明改組治療相對安全。

3 討論

痙攣一般表現(xiàn)為肌張力障礙，主要是指肌肉或肌群不隨意的持續(xù)或斷續(xù)收縮引起肌張力升高[4]。腦卒中后痙攣是高級中樞喪失對其隨意運動的控制能力，中樞性運動系統(tǒng)失調(diào)，使α、γ運動神經(jīng)元相互制約、相互協(xié)調(diào)作用失衡，導(dǎo)致以興奮性為主的γ運動神經(jīng)元占優(yōu)勢、下運動神經(jīng)元功能亢進，出現(xiàn)肌肉持續(xù)收縮引起肌肉痙攣，且往往合并拮抗肌的肌張力降低，導(dǎo)致肌肉活動失衡[2]。腦卒中后偏癱的恢復(fù)過程經(jīng)歷了肌張力低下，反射減弱到張力增高，以及痙攣反射亢進的過程，經(jīng)歷了低級運動中樞控制的聯(lián)合反應(yīng)，共同運動的釋放到半分離、分離運動的出現(xiàn)，以至于協(xié)調(diào)運動的出現(xiàn)，Brunnstrom分期將偏癱的恢復(fù)分為6個階段[5]；尤此可見腦卒中早期肌張力的增高是有意義的，而到痙攣期后，肌張力的進一步增高則限制了病情的恢復(fù)。

國內(nèi)外康復(fù)實踐已經(jīng)證實，康復(fù)治療可加速腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，影響神經(jīng)細胞的再生，促進病灶周圍組織或健側(cè)大腦神經(jīng)元的代償，促進腦功能的恢復(fù)[6]。康復(fù)訓(xùn)練也可通過損傷區(qū)域的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的重塑和神經(jīng)元功能的重建，其中包括運動功能重建與代償、新的神經(jīng)元環(huán)路的重建以及損傷后神經(jīng)遞質(zhì)活性的恢復(fù)和正常皮質(zhì)代謝減退功能的恢復(fù)[7]，從而促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性、抑制性神經(jīng)功能的協(xié)調(diào)，使α、γ運動神經(jīng)元功能重新達到平衡，降低肌張力，促進偏側(cè)肢體痙攣的恢復(fù)[8，9]。

針刺可使興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少、抑制性遞質(zhì)升高，從而降低肌張力，針刺健側(cè)穴位產(chǎn)生的信息能抑制對側(cè)拮抗肌群的興奮性，產(chǎn)生的信息最終都將作用于脊髓、大腦皮層等中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并起到調(diào)控中樞神經(jīng)活動的作用；針刺能使脊髓對骨骼肌的下行性促通作用減弱，從而降低肌張力的緊張度[10]?？姶谭ㄗ钤缫娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，在《靈樞》中首先被提及，是一種左病取右，右病取左、左右交叉取穴疏通經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)認為：人體兩側(cè)的經(jīng)絡(luò)從生理功能上是相互調(diào)節(jié)、相互為用的，在病理上也是相互影響的，經(jīng)絡(luò)本身“上下相連，左右貫通”，諸經(jīng)脈與頭部廣泛聯(lián)系[11]。這為繆刺法治療卒中后肢體痙攣奠定了理論基礎(chǔ)。腦卒中后患側(cè)肢體經(jīng)絡(luò)處于氣滯血瘀狀態(tài)，其生理功能減弱，而健側(cè)生理功能旺盛，針刺健側(cè)腧穴能溝通左右，從陽引陰、陽中求陰，可較為迅速的促進氣血流通，改善患肢功能，緩解痙攣狀態(tài)[12]。腦卒中后患側(cè)肢體的經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通，組織器官功能已損傷，單純治療患側(cè)只能起到一定的恢復(fù)作用，但卻治標不治本。針刺健側(cè)相應(yīng)穴位調(diào)動其經(jīng)脈之氣以驅(qū)同經(jīng)之邪，當(dāng)一側(cè)經(jīng)脈阻塞時，通過調(diào)節(jié)對此同名經(jīng)絡(luò)或相應(yīng)腧穴，起到調(diào)整左右氣血平衡的作用，疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，調(diào)整整體平衡，從根本上給予治療，更有利于提高療效，縮短病程[13]。

本研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練可改善腦卒中后肢體痙攣，提高患者日常生活能力。繆刺法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療患者痙攣程度的改善、日常生活能力的提高均較單純應(yīng)用康復(fù)治療更明顯，取得了良好的康復(fù)效果。本文結(jié)果表明，繆刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可有效的緩解腦卒中后偏癱肢體的痙攣、提高患者日常生活能力，且所有患者在治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說明繆刺是一種安全有效的治療腦卒中后肢體痙攣的方法，值得在臨床上進一步的挖掘利用。但由于本研究樣本例數(shù)偏小，還有待今后更進一步橫向、縱向討論其對痙攣的影響。

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四川省中醫(yī)藥管理局課題(編號：30504010210)

李 怡

R743.3；R493

A

1672-6170(2017)06-0048-03

2017-09-12；

2017-09-14)