輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療孤立腎與非孤立腎上尿路結(jié)石對照研究

彭仁德，賀 慶，廖邦華，周 亮，王坤杰，李 虹

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

孤立腎的上尿路結(jié)石是泌尿外科醫(yī)生面臨的一個難題，如果處理不當(dāng)可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者腎功能急劇惡化，威脅患者生命。隨著醫(yī)療器械和技術(shù)的不斷進(jìn)步與革新，孤立腎上尿路結(jié)石的治療手段也更加微創(chuàng)化。輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，應(yīng)用于孤立腎上尿路結(jié)石的治療越來越廣泛。但輸尿管軟鏡治療孤立腎與非孤立腎上尿路結(jié)石的有效性和安全性是否存在差異，相關(guān)對比研究較為少見。據(jù)此，我們回顧收集四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科2012 年 3月至 2017 年 1月采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療孤立腎上尿路結(jié)石和非孤立腎上尿路結(jié)石患者資料，并進(jìn)行配對統(tǒng)計學(xué)分析，現(xiàn)報道如下。

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療孤立腎與非孤立腎上尿路結(jié)石對照研究

彭仁德，賀 慶，廖邦華，周 亮，王坤杰，李 虹

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

目的比較輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療孤立腎與非孤立腎上尿路結(jié)石的安全性和有效性。方法收集四川大學(xué)華西醫(yī)院 2012年3月至 2017年1月采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療孤立腎與非孤立腎結(jié)石患者一期手術(shù)的資料。按孤立腎組與非孤立腎組約1∶2匹配，孤立腎組 77例，非孤立腎單側(cè)上尿路結(jié)石組 149例。比較兩組的手術(shù)時間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥。結(jié)果孤立腎組及非孤立腎組在年齡、性別、體重質(zhì)量指數(shù)、合并癥、手術(shù)史、結(jié)石大小、結(jié)石位置、術(shù)前肌酐水平等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。兩組平均手術(shù)時間、術(shù)后2周、1月、3月的清石率，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論輸尿管軟鏡治療孤立腎結(jié)石與非孤立腎上尿路結(jié)石一期手術(shù)的安全性和有效性相似。

輸尿管軟鏡；孤立腎；上尿路結(jié)石

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集四川大學(xué)華西醫(yī)院 2012 年 3月至 2017 年1月采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療孤立腎上尿路結(jié)石與非孤立腎上尿路結(jié)石患者一期手術(shù)的資料。根據(jù)患者年齡、性別、體重質(zhì)量指數(shù)、合并癥、手術(shù)史、結(jié)石大小、結(jié)石位置、術(shù)前肌酐水平等按孤立腎組與非孤立腎組約1∶2匹配，孤立腎組 77例，非孤立腎腎結(jié)石組149例。記錄患者術(shù)前尿常規(guī)、 中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、 血生化、 血糖、血壓、KUB和腎臟 CT 平掃等結(jié)果。兩組患者在年齡、性別、體重質(zhì)量指數(shù)、合并癥、手術(shù)史、結(jié)石大小、結(jié)石位置、術(shù)前肌酐水平等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

1.2治療方法兩組手術(shù)治療方式相同，術(shù)前無感染患者，預(yù)防性使用抗生素。術(shù)前有尿路感染，使用抗生素治療7天。麻醉方式均為氣管內(nèi)插管全麻。全部患者術(shù)前預(yù)先留置雙 J 管2～3周。手術(shù)過程如下：全麻，截石位，輸尿管硬鏡探查膀胱，取出預(yù)先留置的雙 J 管，放入超滑導(dǎo)絲(BARD)，順超滑導(dǎo)絲放入 cook 輸尿管導(dǎo)引鞘(男 45 cm，F(xiàn)14-F16；女 35 cm，F(xiàn)14～F16)，輸尿管軟鏡纖維鏡或電子鏡(OLYMPUS)緩慢進(jìn)入觀察，人工注生理鹽水控制腎盂壓力，保持視野清晰，尋及結(jié)石，200微米光纖放入軟鏡，柯依人鈥激光，能量 0.5～1.5 J，頻率 20～40 Hz，擊碎結(jié)石，采用套石籃分次取出較大碎石，其余結(jié)石予以粉末化，退鏡，留置F4.7～6.0雙 J 管，術(shù)畢。

表1 兩組患者術(shù)前基本情況比較

1.3結(jié)局指標(biāo)觀察指標(biāo)包括結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率。收集兩組患者的手術(shù)時間、碎石時間 、腹部泌尿系平片復(fù)查結(jié)果。KUB<0.4 cm結(jié)石視為無意義結(jié)石。術(shù)后住院期間并發(fā)癥情況。觀察的并發(fā)癥包括嚴(yán)重血尿、術(shù)后發(fā)熱、尿源性膿毒血癥、感染性休克、輸尿管穿孔，石街形成。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)描述，采用 wilcoxon 秩和檢驗；分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗或者 Fisher’s 確切概率法檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)過程均順利，術(shù)后 2周、1月及3月結(jié)石清除率和置入軟鏡時間、碎石時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，但孤立腎組術(shù)后發(fā)熱率(5/77)略高于非孤立腎組(15/149)。孤立腎組有 3例尿源性膿毒血癥、1例因術(shù)后嚴(yán)重血尿而需輸血治療，而非孤立腎組有2例尿源性膿毒血癥、無嚴(yán)重出血患者。兩組均未出現(xiàn)感染性休克，輸尿管穿孔及石街形成。見表3。術(shù)前肌酐值正常孤立腎組與術(shù)前肌酐異常孤立腎組在手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P> 0.05)，兩組術(shù)后24小時肌酐值均有所下降，術(shù)前肌酐異常孤立腎組下降更為明顯，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。表4。

表2 兩組患者手術(shù)時間及清石率情況比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

輸尿管軟鏡技術(shù)是泌尿外科領(lǐng)域一門新興的微創(chuàng)技術(shù)。自從1964年 Marshall首次采用輸尿管軟鏡檢查輸尿管疾病以來[1]，到目前已有50余年的歷史。近20年來，隨著新型輸尿管軟鏡的不斷開發(fā)及相關(guān)輔助設(shè)備制造技術(shù)的進(jìn)步，在上尿路結(jié)石的診治方面應(yīng)用越來越廣泛。輸尿管軟鏡相對于輸尿管硬鏡操作更靈活，觀察范圍也更廣泛，可重復(fù)性更高。因此越來越多的應(yīng)用于特殊尿路結(jié)石患者，如馬蹄腎、兒童、妊娠期及孤立腎[2]。孤立腎結(jié)石因其極易引起尿路梗阻和感染進(jìn)而導(dǎo)致腎功能不可逆性受損，故需積極治療。ESWL治療孤立腎結(jié)石雖然具有創(chuàng)傷小，費用低等優(yōu)勢，但ESWL要獲得更好的清石率需要較多的治療周期[3]，且易形成石街，還有腎破裂的風(fēng)險。因ESWL較低的一期清石率及較多的并發(fā)癥，而且可能導(dǎo)致患腎遠(yuǎn)期萎縮和影響患者遠(yuǎn)期腎功能[4]，故限制了其在孤立腎結(jié)石患者中的廣泛應(yīng)用。PCNL雖有較高的清石率及較短的手術(shù)時間，但一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如大出血等可能需要切除患腎，嚴(yán)重者危及患者生命。其主要并發(fā)癥包括出血、尿源性膿毒血癥[5]、腎功能惡化。El-Tabey等[6]對200例接受PCNL手術(shù)的孤立腎結(jié)石患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)多次的腎臟穿刺和術(shù)后出血是導(dǎo)致腎功能惡化的獨立危險因素。對孤立腎患者而言嚴(yán)重出血及腎功能惡化將嚴(yán)重威脅患者生命，雖然發(fā)生率較低，但限制了PCNL在孤立腎結(jié)石患者中的使用。輸尿管軟鏡經(jīng)人體自然腔道手術(shù)，能夠避免PCNL穿刺過程中所致的腎實質(zhì)損傷，且能提供清晰的操作視野，有效避免碎石過程中損傷腎集合系統(tǒng)[7]，因其具有創(chuàng)傷小，患者耐受性好，可重復(fù)率高和安全性高等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用于結(jié)石的治療。這些優(yōu)點尤其適合孤立腎結(jié)石患者。

表4 孤立腎患者分組比較

*Cr異常組為肌酐值>140.0 μmol/L

輸尿管軟鏡應(yīng)用于上尿路結(jié)石治療的有效性已得到認(rèn)可，但是對于治療孤立腎上尿路結(jié)石是否與非孤立腎上尿路結(jié)石同樣有效，值得我們探討。通過對比輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療孤立腎與非孤立腎上尿路結(jié)石患者，發(fā)現(xiàn)兩組在清石率和手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者均有較高的清石率。孤立腎上尿路結(jié)石組的2周清石率為63.60%，但術(shù)后1月的清石率為92.20%，3月清石率達(dá)98.70%。Skolarikos等[8]聯(lián)合全球114個醫(yī)療中心對1210例孤立腎結(jié)石患者經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光安全有效碎石進(jìn)行了一年的研究，發(fā)現(xiàn)單期清石率小于1 cm組為90%，1～2 cm組為80%，大于2 cm組為30%。Jones等[9]對116例接受輸尿管鏡碎石術(shù)孤立腎結(jié)石患者研究發(fā)現(xiàn)，平均大小約為16.8 mm(5～60 mm)的結(jié)石經(jīng)1.23個治療周期后，平均清石率達(dá)87%。本研究中孤立腎上尿路結(jié)石組的平均直徑為(1.94±1.2)cm，清石率與上述報道相似。這表明輸尿管軟鏡對于孤立腎結(jié)石患者是一種有效的治療方法。對于術(shù)后殘留結(jié)石，若直徑小于0.4 cm可視為無意義殘留結(jié)石，待其自行排出，若直徑大于0.4 cm可結(jié)合體外沖擊波碎石進(jìn)行治療。

輸尿管軟鏡治療孤立腎上尿路結(jié)石是否與治療非孤立腎上尿路結(jié)石是否同樣安全？本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在發(fā)熱率上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，77例孤立腎上尿路結(jié)石患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱5例(6.49%)，尿源性膿毒血癥3例(3.89%)，嚴(yán)重出血1例(1.29%)。無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。5例發(fā)熱患者經(jīng)對癥降溫治療好轉(zhuǎn)后出院，3例尿源性膿毒血癥經(jīng)加強抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院，1例嚴(yán)重出血患者經(jīng)輸血治療后順利出院。Skolarikos等[8]多中心研究發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡治療501例孤立腎1.0～2.0 cm結(jié)石患者中，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱3.6%，出血1%，敗血癥1.2%，其他并發(fā)癥2%。Jones等[9]對116名接受輸尿管鏡碎石術(shù)孤立腎結(jié)石患者研究發(fā)現(xiàn)，有10例(8.6%)患者有一過性血清肌酐升高，但沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能改變，也無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。這些研究均表明，對于孤立腎結(jié)石患者輸尿管軟鏡是一種安全可行的治療方式。少數(shù)發(fā)熱或者心率快，有感染性休克前驅(qū)癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快可及時給予強效抗生素如亞胺培南西司他丁等治療可以好轉(zhuǎn)。胡嘉盛等[10]對34例孤立腎結(jié)石患者進(jìn)行輸尿管軟鏡手術(shù)，術(shù)后發(fā)熱5例，積極抗感染后體溫下降，1例術(shù)后即刻出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，心率加快，予亞胺培南西司他丁、激素及補液等對癥處理后好轉(zhuǎn)。

通過對比輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療孤立腎與非孤立腎上尿路結(jié)石患者，研究發(fā)現(xiàn)對于孤立腎上尿路結(jié)石患者使用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療是同樣安全有效的。而對于腎功能已經(jīng)受損的孤立腎患者的治療是否有效安全？考慮到手術(shù)的安全性，選取肌酐異常組患者為肌酐輕度升高者，通過對孤立腎上尿路結(jié)石患者肌酐值正常組與異常組的治療術(shù)后指標(biāo)統(tǒng)計得出以下結(jié)論：①兩組在手術(shù)時間，碎石時間，并發(fā)癥方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異；②清石率方面肌酐異常組略高于正常組患者，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義；③肌酐異常組患者經(jīng)解除梗阻后肌酐下降明顯高于肌酐正常組患者但無統(tǒng)計學(xué)差異。因此輸尿管軟鏡對于肌酐輕度異常孤立腎上尿路結(jié)石患者同樣安全有效。

綜上，輸尿管軟鏡碎石術(shù)比ESWL單一療法更為有效，清石率更高；比PCNL術(shù)損傷更小，并發(fā)癥更少，住院時間更短。對于腎功能已輕度受損的孤立腎上尿路結(jié)石患者，輸尿管軟鏡碎石同樣安全有效，盡管受上尿路結(jié)石大小、部位等因素的影響，但是只要操作者技術(shù)熟練，操作規(guī)范，能夠做到揚長避短，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可以作為孤立腎上尿路結(jié)石的較好選擇。

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Acomparativestudyofupperurinarytractcalculiwithandwithoutsolitarykidneytreatedwithureteroscopyandlaserlithotripsy

PENGRen-de，HEQing，LIAOBang-hua，ZHOULiang，LIHong，WANGKun-jie

(DepartmentofUrology，ResearchInstituteofUrology，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China)

LIHong，WANGKun-jie

ObjectiveTo compare the effectiveness and safety of ureteroscopy and laser lithotripsy (URSL) between patients with conventional urolithiasis and patients with stones in a solitary kidney.MethodsWe retrospectively reviewed the clinical data of patients with conventional urolithiasis and patients with stones in a solitary kidney from March 2012 to January 2017 in our hospital.There were 77 patients with solitary kidney and 149 patients with conventional urolithiasis involved in the study when the types of patients were matched at about 1∶2.All the patients were treated with URSL.The operation time，stone-free rate and complication were compared between the two groups.ResultsThe preoperative situations including age，gender，BMI，comorbidities，operation history，stone size，stone location and cretonne levels were not significantly different between the two groups (P> 0.05).The mean operation time，stone-free rates after 2 weeks，1 month and 3 months of operation and postoperative complication rates were also not statistically different between the two groups (P> 0.05).ConclusionURSL in the treatment of upper urinary tract calculi in patients with solitary kidney has similar effectiveness and safety to patients with conventional urolithiasis.

Ureteroscopy；Solitary kidney；Upper urinary tract calculi

李虹，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科分會副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會結(jié)石學(xué)組副組長、中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會西南泌尿系結(jié)石病防治中心主任，中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會西南泌尿外科微創(chuàng)培訓(xùn)中主任，四川省醫(yī)學(xué)會泌尿外科專委會主任委員、成都市醫(yī)學(xué)會泌尿外科專委會主任委員、四川省醫(yī)學(xué)會副會長、成都市醫(yī)學(xué)會會長、四川省委省政府決策咨詢委員會人口醫(yī)衛(wèi)組組長。

共同通訊作者簡介王坤杰，教授，博士生導(dǎo)師。任CUA全國青年委員會秘書長、中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科專業(yè)委員會全國青年委員會副主任委員、CUA尿控學(xué)組委員，CUA國際交流委員會委員、國際腔道泌尿外科協(xié)會委員、中華醫(yī)學(xué)會西南泌尿系結(jié)石防治中心副主任、四川省泌尿外科專業(yè)委員會副主任委員。國際泌尿系結(jié)石診治咨詢委員會(ICUD-stone disease)成員。研究方向：泌尿系結(jié)石與泌尿系修復(fù)重建。

R693+.4

A

1672-6170(2017)06-0009-04

2017-09-10；

2017-10-08)