潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)卡氏肺孢子菌肺炎1例報(bào)道

韓慧僑， 李 驥， 王利婷， 陳進(jìn)一， 董旭旸， 李 玥， 朱麗明， 吳 斌， 錢家鳴

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)，北京 100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科；3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科；4.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科

個(gè)案報(bào)道

潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)卡氏肺孢子菌肺炎1例報(bào)道

韓慧僑1， 李 驥2， 王利婷3， 陳進(jìn)一1， 董旭旸2， 李 玥2， 朱麗明2， 吳 斌4， 錢家鳴2

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)，北京 100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科；3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科；4.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種主要累及結(jié)直腸的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，接受糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的治療有助于避免手術(shù)，但罹患機(jī)會性感染的風(fēng)險(xiǎn)會相應(yīng)增加。本文報(bào)道了1例糖皮質(zhì)激素抵抗的重度UC患者行結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis jirovecii pneumonia, PJP)的危重病例，供臨床醫(yī)師參考。

潰瘍性結(jié)腸炎；卡氏肺孢子菌肺炎

病例患者，男，59歲，因“間斷膿血便20余年，加重1個(gè)月”入院?；颊?992年無誘因排膿血便，5次/d，伴里急后重。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查結(jié)腸鏡診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)”，予地塞米松灌腸、口服柳氮磺吡啶后完全緩解，每3～5年發(fā)作1次。2016年6月無誘因再次排膿血便，7～8次/d，體溫37.5 ℃。予地塞米松灌腸、依替米星抗感染治療無效。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.77×109L-1，中性粒細(xì)胞比例83.7%，血紅蛋白145 g/L，血沉36 mm/第1小時(shí)，超敏C反應(yīng)蛋白166 mg/L。血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素測定陰性。結(jié)腸鏡：回盲瓣、闌尾開口、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸充血水腫，潰瘍形成。直腸黏膜病理示急慢性炎，伴隱窩膿腫。6月17日起予甲基潑尼松龍40 mg，1次/d，治療2周，患者腹瀉增加至每日20～30次，便中帶血，伴高熱，體溫高峰39 ℃，血紅蛋白降至100 g/L，血白蛋白24 g/L。遂就診我院。既往高血壓病史40年，長期飲酒史，有一妹妹患UC。入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹軟，左下腹深壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。入院后查糞便病原學(xué)培養(yǎng)陰性，糞便難辨梭菌毒素A/B陰性，血清巨細(xì)胞病毒DNA、EB病毒DNA均陰性，超敏C反應(yīng)蛋白86.34 mg/L，血沉67 mm/第1小時(shí)，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體P 1∶40。胸腹盆增強(qiáng)CT示全段結(jié)腸走行區(qū)見腸壁彌漫性增厚強(qiáng)化，結(jié)腸袋消失，漿膜面模糊。結(jié)腸鏡(見圖1)示：進(jìn)鏡20 cm至乙狀結(jié)腸，可見多發(fā)縱行深潰瘍及蟲蝕樣潰瘍，底覆白苔，周邊黏膜明顯充血水腫，無自發(fā)性出血?；顧z病理：炎性滲出物、肉芽組織及結(jié)腸黏膜重度急性及慢性炎，隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，可見隱窩炎及隱窩膿腫，可見大細(xì)胞，不除外巨細(xì)胞病毒性腸炎。免疫組化示巨細(xì)胞病毒陰性。7月10日始先后經(jīng)驗(yàn)性予亞胺培南1 g，3次/d，更昔洛韋0.25 g，2次/d，靜脈琥珀酸氫化可的松150 mg，2次/d治療，7 d后評估病情無好轉(zhuǎn)，考慮“糖皮質(zhì)激素抵抗”。鑒于患者重度UC，年齡偏大，可疑巨細(xì)胞病毒感染，且存在糖皮質(zhì)激素抵抗，建議手術(shù)治療?；颊呔芙^手術(shù)，要求藥物轉(zhuǎn)化治療。遂予靜脈環(huán)孢菌素200 mg，1次/d(相當(dāng)于3 mg·kg-1·d-1)1周，后序貫為口服環(huán)孢菌素治療，曾出現(xiàn)一過性血清肌酐升高，調(diào)整環(huán)孢菌素劑量后正常，監(jiān)測血藥谷濃度為110～130 000 ng/L，同時(shí)潑尼松規(guī)律減量至40 mg，1次/d?；颊吒篂a次數(shù)降至6次/d，偶有少量便血，無發(fā)熱。8月24日患者便血次數(shù)增加至8次/d，伴低熱、腹痛，血紅蛋白降至70 g/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.24×109L-1，CD4+T 0.08×109L-1，血清巨細(xì)胞病毒DNA 820 000 copies/L，再次予更昔洛韋抗病毒治療無效，潑尼松減量至20 mg，1次/d，征得患者同意后于9月12日行“腹腔鏡探查，全結(jié)腸切除，回腸造口術(shù)”，手術(shù)過程順利。手術(shù)病理符合UC(見圖2)。術(shù)后第4天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高峰39.2 ℃，伴活動后喘憋、干咳。動脈血?dú)夥治?吸氧2 L/min)：pH 7.531，pCO226.2 mmHg，pO258.4 mmHg，SpO290.0%。心率120次/min，RR 40次/min。胸部CT平掃示“雙肺彌漫性磨玻璃樣影伴實(shí)變”(見圖3A～B)?；颊叽镞M(jìn)行性加重，遂予氣管插管、機(jī)械通氣，床旁支氣管鏡肺泡灌洗液示卡氏肺孢子菌DNA陽性。予甲潑尼龍40 mg，2次/d，復(fù)方磺胺甲噁唑4片，4次/d，治療并逐漸減量，患者機(jī)械通氣條件逐漸下調(diào)。9月28日復(fù)查胸部CT示，兩肺大片狀密度增高影，較前略吸收好轉(zhuǎn)，順利脫機(jī)拔管(見圖3C～D)。2周后患者康復(fù)出院。最終診斷：UC并發(fā)卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis jirovecii pneumonia，PJP)、巨細(xì)胞病毒性腸炎可能性大。

圖1 結(jié)腸鏡檢查；圖2 手術(shù)結(jié)腸標(biāo)本

討論UC是一種主要累及結(jié)直腸的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，與克羅恩病(Crohn’s disease，CD)一起歸類于炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)。UC在我國的發(fā)病率為(1.64～2.05)/10萬[1]，遠(yuǎn)低于國外的發(fā)病率。國外研究資料[2]證實(shí)，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療有助于降低結(jié)直腸切除手術(shù)率，且可以改善患者預(yù)后，但會增加罹患機(jī)會性感染的風(fēng)險(xiǎn)。PJP是一種少見的機(jī)會性感染，多見于免疫功能缺陷患者，譬如獲得性免疫缺陷綜合征、器官移植、應(yīng)用免疫抑制劑或生物制劑患者等。本例為1例糖皮質(zhì)激素抵抗的重度活動的UC患者接受環(huán)孢菌素轉(zhuǎn)化治療無效后行結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)重癥PJP。

圖3 胸部CT平掃 A～B：治療前；C～D：治療后

目前尚缺乏基于人群的IBD并發(fā)PJP的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，僅通過國外的回顧性研究[3]發(fā)現(xiàn)，非IBD患者并發(fā)PJP的發(fā)病率為每年3/10萬，IBD患者并發(fā)PJP的發(fā)病率是非IBD患者的3倍以上，而接受免疫抑制劑治療的IBD患者中并發(fā)PJP的發(fā)病率高出10倍以上，約32/10萬。

PJP的典型臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、咳嗽、無痰或少痰，伴發(fā)熱，重者可出現(xiàn)紫紺。胸部CT表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性、靠近頂端的磨玻璃樣改變，及沿肺門分布的馬賽克征改變[4]。其診斷常通過纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗液及痰液顯微鏡下找到卡氏肺孢子菌包囊而確診，目前認(rèn)為，PCR檢測相對于傳統(tǒng)的痰液病原學(xué)染色檢查有更高的敏感性和特異性[5]。一旦確診或高度懷疑，應(yīng)盡快進(jìn)行針對性治療，首選足量復(fù)方磺胺甲噁唑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，如患者對磺胺過敏，可以行磺胺脫敏實(shí)驗(yàn)，耐受者可給予足量磺胺治療，如不耐受，可考慮加用卡泊芬凈聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。早期診斷并及時(shí)接受針對性治療者預(yù)后較好。本例患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療后轉(zhuǎn)歸均符合PJP。

什么樣的IBD患者罹患PJP風(fēng)險(xiǎn)增加？首先，年齡作為機(jī)會性感染的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增加，感染風(fēng)險(xiǎn)也增加，尤其是年齡>55歲的患者[6]，60歲及以上的IBD患者發(fā)病率為32.8/10萬[3]；其次，接受免疫抑制治療的患者(包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑)發(fā)生PJP的風(fēng)險(xiǎn)增加[7]；再次，研究[8]發(fā)現(xiàn)，IBD并發(fā)PJP患者常同時(shí)合并巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus, CMV)感染，一種解釋是患者機(jī)體免疫抑制后容易并發(fā)CMV感染，另一種解釋是CMV感染可能會進(jìn)一步增加罹患PJP的風(fēng)險(xiǎn)；最后，外周血淋巴細(xì)胞<0.6×109L-1，特別是CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量<0.3×109L-1，是非獲得性免疫缺陷病患者并發(fā)PJP的高危因素[9]。本例IBD患者存在多種罹患PJP的危險(xiǎn)因素：年齡>55歲，同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，伴發(fā)CMV活動感染，CD4+T細(xì)胞顯著下降。

具有多個(gè)罹患PJP的高危因素的IBD患者應(yīng)如何有效預(yù)防？首先，臨床實(shí)踐中，要避免糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用，避免不必要的免疫抑制劑暴露，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。該患者診治過程中，臨床醫(yī)師曾多次向患者交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及獲益，但由于患者病初堅(jiān)決拒絕手術(shù)，選擇了糖皮質(zhì)激素及環(huán)孢菌素的治療。其次，對于使用大劑量類固醇激素，或使用類固醇激素、抗代謝藥物、生物制劑或鈣調(diào)磷酸抑制劑的三種免疫抑制劑的，或出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少，或白細(xì)胞減少，存在多種合并癥，年齡>55歲的患者均可以考慮給予磺胺預(yù)防治療[6]。當(dāng)前國內(nèi)外尚未對于什么時(shí)機(jī)給予磺胺預(yù)防PJP達(dá)成共識意見。

越來越多的UC患者接受免疫抑制治療，機(jī)會性感染風(fēng)險(xiǎn)必然相應(yīng)增加。認(rèn)清罹患PJP的高危因素，臨床實(shí)踐中盡量避免糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用，避免不必要的免疫抑制劑暴露，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及適時(shí)的磺胺預(yù)防治療，是切實(shí)可行的避免PJP發(fā)生及改善患者預(yù)后的手段。

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(責(zé)任編輯：馬 軍)

Ulcerativecolitisassociatedwithpneumocystisjiroveciipneumonia:onecasereport

HAN Huiqiao1, LI Ji2, WANG Liting3, CHEN Jinyi1, DONG Xuyang2, LI Yue2, ZHU Liming2, WU Bin4, QIAN Jiaming2

1.Clinical Medicine, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing 100730; 2.Department of Gastroenterology; 3.Department of Internal Medicine; 4.Department of General Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, China

Ulcerative colitis (UC) is a kind of chronic non-specific inflammatory disease with major colorectal involvment corticosteroid and immunosuppressants help to avoid colectomy, while increasing the risk of the opportunistic infections, icluding pneumocystis jirovecii pneumonia (PJP). This case was one corticosteroid-refractory UC patient who suffered from severe PJP following colectomy.

Ulcerative colitis; Pneumocystis jirovecii pneumonia

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.11.031

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2017年教學(xué)質(zhì)量工程項(xiàng)目(2017zlgc0110)

韓慧僑，博士研究生。E-mail：hanhq2016@126.com

李驥，博士，主治醫(yī)師，研究方向：炎癥性腸病。E-mail：liji0235@pumch.cn

R574

B

1006-5709(2017)11-1319-02

2017-01-09