肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡特征與肝靜脈壓力梯度相關性研究

陳 俊，劉江濤，孟 科，郭亮亮，齊詩蕊，欒 哲，孫 剛

1.解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100853； 2.解放軍總醫(yī)院海南分院消化科

肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡特征與肝靜脈壓力梯度相關性研究

陳 俊1，劉江濤2，孟 科2，郭亮亮2，齊詩蕊1，欒 哲1，孫 剛2

1.解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100853； 2.解放軍總醫(yī)院海南分院消化科

目的探討肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡特征和分型與肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)的相關性。方法45例肝硬化食管胃靜脈曲張患者，通過頸靜脈或股靜脈途徑插管球囊測壓法進行HVPG測定。分別采用LDRf分型、McCormick分度、豐永分型評估內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張嚴重程度。同時收集患者人口學資料、臨床表現(xiàn)、肝功能分級等。應用單因素和多因素統(tǒng)計方法分析臨床和內(nèi)鏡特征與HVPG的相關性。結果單因素分析顯示,食管胃靜脈曲張的直徑、危險度分級、豐永分型、Child-Pugh評分和分級與HVPG呈正相關(P<0.05)。多因素回歸分析顯示,僅有豐永分型(β=0.537)和LDRf分型中的危險度分級(Rf，β=0.368)是HVPG的獨立預測因素(P<0.05)，其預測模型為HVPG=豐永分型(Grade1，2，3)×3.97+Rf(0，1，2)×4.51+4.19。結論內(nèi)鏡下門脈高壓性胃病嚴重程度和食管胃靜脈曲張破裂出血危險度能較好地預測肝硬化門脈高壓嚴重程度。

肝硬化；肝靜脈壓力梯度；內(nèi)鏡；食管胃靜脈曲張；門脈高壓性胃病

門脈高壓癥是由于門靜脈血流阻力增大，血液淤滯或血流量增加，導致門靜脈壓力升高。門脈高壓多由肝硬化導致，進而引起門靜脈與體循環(huán)側支循環(huán)建立與開放[1]。食管胃靜脈曲張因胃內(nèi)酸性反流物侵蝕和粗硬食物等因素與曲張靜脈反復摩擦而易發(fā)生破裂出血，是肝硬化門脈高壓癥患者最常見的并發(fā)癥，病死率高，具有重要的臨床意義[2]。門脈壓力可通過直接肝臟門靜脈穿刺測定或肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)測定獲得，HVPG被認為是目前評價門脈高壓的金標準[3]，多個指南[4-6]把HVPG作為指導肝硬化門脈高壓癥食管胃靜脈曲張治療策略的選擇依據(jù)。但HVPG的測定是有創(chuàng)操作，通過靜脈穿刺途徑進行肝靜脈楔壓(WHVP)和肝靜脈游離壓(FHVP)測定，二者差值即為HVPG，臨床應用尚不普及。無創(chuàng)門靜脈壓力測定多基于影像學手段包括超聲、彈性超聲、核磁共振等進行門脈寬度、流速、肝臟實質(zhì)彈性等估算，標準尚不統(tǒng)一。能否通過內(nèi)鏡下觀察食管胃靜脈曲張?zhí)卣鲗﹂T靜脈壓力或HVPG進行實時預測進而指導門脈高壓的治療策略，理論上具有較高的臨床價值，但國內(nèi)外較少報道。

我們采用介入球囊測壓法對45例肝硬化門脈高壓引起的食管胃靜脈曲張患者進行HVPG測定，評估其與患者內(nèi)鏡下靜脈曲張的特點及臨床指標的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析解放軍總醫(yī)院海南分院消化科2016年6月至2017年4月45例住院患者，臨床診斷為明確的肝硬化合并食管胃靜脈曲張。男34例，女11例；年齡(51.4±11.0)歲(28～74歲)；海南省內(nèi)患者27例，省外18例。肝硬化病因中，乙肝肝硬化29例(64.4%)、酒精性肝硬化9例(20.0%)、丙肝肝硬化3例(6.7%)、原發(fā)性膽汁性肝硬化2例(4.4%)，不明原因肝硬化2例(4.4%)。

1.2方法

1.2.1 HVPG測定:經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈途徑，將球囊測壓導管經(jīng)腔靜脈送至肝靜脈內(nèi)距下腔靜脈開口3～4 cm處，向球囊注水擴張阻塞肝靜脈回流以測得WHVP，然后排空球囊恢復肝靜脈回流，測得肝靜脈游離壓(FHVP)，HVPG=WHVP-FHVP。重復測量3次，取平均值。

1.2.2 內(nèi)鏡評估：所有患者均由10年以上內(nèi)鏡經(jīng)驗醫(yī)師進行胃鏡檢查，食管胃靜脈曲張采用LDRf分型記錄靜脈曲張位置(L)、直徑(D)、危險度(Rf)[7]，門脈高壓性胃病分別采用McCormick分度法和豐永分型法記錄。

1.2.3 臨床資料：收集患者臨床及生化結果，如肝性腦病、腹水、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間延長等，進行肝功能Child-Pugh評分和分級[8]。

2 結果

2.1內(nèi)鏡下表現(xiàn)45例肝硬化患者中，HVPG值為(15.4±5.1)mmHg(2.5～30 mmHg)。LDRf分級：食管上段(s)靜脈曲張者22例、中段(m)11例、下段(i)10例、單純胃靜脈曲張者(g)2例，其中合并賁門胃底靜脈曲張(g)40例；食管胃靜脈曲張直徑(1.29±0.59)cm(0.5～4 cm)；Rf分級：0級2例、1級37例、2級6例。內(nèi)鏡下單純食管靜脈曲張16例,食管合并胃靜脈曲張27例，其中GOV1型19例，GOV2型8例;單純胃靜脈曲張2例，為IGV1型。門脈高壓性胃病McCormick輕度者32例，重度者13例(見圖1)。門脈高壓性胃病永豐分型：Grade 1級24例、Grade 2級16例、Grade 3級5例(見圖2)。Child-Pugh評分值為(7.02±1.48)分(5～11分)，其中Child-Pugh A級19例、B級23例、C級3例。

2.2單因素分析結果單因素分析顯示，食管胃靜脈曲張直徑(D)、危險度(Rf)、豐永分型、Child-Pugh評分和分級與HVPG呈正相關(P<0.05)(見表1)。而年齡、性別、地域、McCormick分度、 LDRF分型中位置(L)與HVPG無相關性(P>0.05)。

2.3多因素分析結果將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的6項指標納入多因素逐步回歸模型顯示，僅豐永分型和LDRf分型中的Rf是HVPG的獨立預測因素(P<0.05)。門脈高壓性胃病豐永分型標準化系數(shù)(β=0.537)高于Rf值(β=0.368)。其預測模型為：HVPG=豐永分型(Grade1，2，3)×3.97+Rf(0，1，2)×4.51+4.19(見表2)。

圖1 內(nèi)鏡下門脈高壓性胃病McCormick分度 A：輕度；B：重度Fig 1 Endoscopic portal hypertensive gastropathy grading (McCormick) A: mild; B: severe

圖2 內(nèi)鏡下門脈高壓性胃病豐永分型 A：Grade 1級；B：Grade 2級；C：Grade 3級 Fig 2 Endoscopic portal hypertensive gastropathy grading (Toyonaga) A: Grade1; B: Grade2; C: Grade3

因素P值食管胃靜脈曲張的直徑(D)0.0161*危險度(Rf)0.0022#McCormick分度0.0780#豐永分型<0.0001#Child-Pugh評分0.0099*Child-Pugh分級0.0043#

注：*，Spearmen相關分析；#，方差分析。

表2 多因素分析結果Tab 2 Multivariate analysis results

3 討論

本研究顯示，內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張?zhí)卣餍员憩F(xiàn)從一定程度上可以用來實時、動態(tài)地預測HVPG，從而對指導進一步治療有臨床意義。HVPG是評估門脈壓力和預測肝硬化代償性和失代償性兩種階段結局的有效預測因素[9]。HVPG>5 mmHg即診斷為門靜脈高壓癥，HVPG>12 mmHg是肝硬化患者出現(xiàn)食管胃靜脈曲張的最強預測因子，HVPG>20 mmHg是食管胃靜脈曲張破裂出血預后不良的有效預測因子[4]。HVPG在預測靜脈曲張出血中有重要意義，對指導臨床醫(yī)師治療方案選擇和及時有效地應對提供了直觀、準確的依據(jù)[5]。然而，其局限性也很明顯，HVPG 測量屬于有創(chuàng)檢查，對術者和被檢查者要求均較高，且需要消化內(nèi)科醫(yī)師與介入醫(yī)師聯(lián)合開展，以上所有的限制因素存在，使得HVPG的測量不能得到普及。

門靜脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)是指門靜脈高壓患者發(fā)生的胃黏膜的特殊病變，表現(xiàn)為胃黏膜無明顯炎癥，而黏膜下血管扭曲和擴張。日本學者豐永高史1998年提出針對PHG進行內(nèi)鏡下分級的豐永分型[10]。食管靜脈曲張LDRf分型是以曲張靜脈位置(L)、直徑(D)、Rf來描述曲張靜脈，特別是Rf值的引入，使在治療時機選擇方面較以往分級方法更有指導性意義[4]。通過對本研究中兩個獨立預測因素即豐永分型和Rf分級與HVPG值進行關聯(lián)顯示，Rf0和Rf1級時，豐永分型上升趨勢與HVPG梯度值基本保持一致，二者在預測HVPG方面具有一致性，都能起到較好的預測作用。然而當Rf值達到最高等級時，豐永分型的預測價值得到更好體現(xiàn)，特別是豐永分型級別較低時，其所對應的HPVG值也相對較低，此時如果單純依靠危險度分級來判斷，可能造成一定偏差。這在后期的統(tǒng)計分析中也得到了驗證，即PHG豐永分型相比于Rf值，在預測HPVG值方面更具有優(yōu)勢。豐永分型2、3級往往預示需要進一步治療，以降低出血復發(fā)率。

另外，Rf1診斷標準中本身就包括HVPG>12 mmHg的一種情況，由于HVPG不可直接測定，該標準還不能用以直接判斷Rf值，然而Rf=1時，所有患者HVPG值均在12 mmHg以上，提示對于Rf=1的患者，即便沒有嚴重紅色癥等，也提示HVPG較大，有必要近期進行治療；對于Rf和豐永分型等級均較高患者，提示存在HVPG>20 mmHg情況，需后續(xù)進一步治療，如藥物治療、局部脾栓、TIPS等，才能達到長期緩解的情況；對于HVPG比較高，但是又不愿意接受治療的患者，后續(xù)隨訪和復查時間則應相應縮短，具體時間點有待進一步研究確定。

然而，回顧性研究有一定局限性，因其病歷資料較少，還需要大規(guī)模臨床隨機對照試驗進一步驗證。初步顯示，內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)可以較準確地反映HVPG，為患者個體化治療提供有效的決策依據(jù)，深入意義需要大規(guī)模研究進一步證實。

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(責任編輯：馬 軍)

Relationshipbetweenendoscopicfeaturesofcirrhosiswithgastroesophagealvaricesandhepaticvenouspressuregradient

CHEN Jun1, LIU Jiangtao2, MENG Ke2, GUO Liangliang2, QI Shirui1, LUAN Zhe1, SUN Gang2

1.Department of Gastroenterology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853; 2.Department of Gastroenterology, Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital, China

ObjectiveTo investigate the correlation between endoscopic characteristics, classification of cirrhosis with gastroesophageal varices (GOV) and hepatic venous pressure gradient (HVPG).MethodsForty-five cirrhosis patients with GOV underwent HVPG measurements, catheterized through the right internal jugular vein or femoral vein. The severity of GOV and portal hypertensive gastropathy (PHG) were assessed according to LDRf classification, McCormick grading system and Toyonaga classification. Demographic data, clinical features and Child-Pugh scores were recorded. The relationship between HVPG and the clinical， endoscopic features of GOV was investigated by univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis.ResultsThe diameter and risk factor of GOV, Child-Pugh criteria, Toyonaga classification of PHG, were correlated with HVPG positively in univariate analysis. While the multivariate regression analysis showed that only the risk grade of LDRf classification and Toyonaga classification of PHG were independent predictors of HVPG (P<0.05). Prediction model was HVPG=Toyonaga (Grade1,2,3)×3.97+Rf (0,1,2)×4.51+4.19.ConclusionThe severity of PHG and risk grade of GOV evaluated by endoscopy can predict the severity of portal hypertension precisely.

Cirrhosis; Hepatic venous pressure gradient; Endoscopy; Gastroesophageal varices; Portal hypertensive gastropathy

海南省重點研發(fā)計劃(ZDYF2017105；ZDYF2017094);軍隊轉(zhuǎn)化醫(yī)學課題(2016TM-035)

陳俊，碩士研究生，研究方向：腸道微生態(tài)。E-mail:930305@qq.com

孫剛，主任醫(yī)師,博士，碩士生導師，研究方向：消化疾病診治和腸道微生態(tài)。E-mail:sunok301@126.com。

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.11.014

R575.2

A

1006-5709(2017)11-1252-03

2017-06-25